CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS) - ZVLÁŠTNÍ NEMOC

Prezentace na téma: "CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS) - ZVLÁŠTNÍ NEMOC"— Transkript prezentace:

1 CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS) - ZVLÁŠTNÍ NEMOC
P. FRIČ Interní klinika 1.LFUK a ÚVN, Praha

2 CS - HISTORIE (1) Areteus Kapadocký (2.stol.př.Kr.)
„chronické průjmové onemocnění s chátráním organizmu“ první popis CS? - spíše popis MAS

3 CS-HISTORIE (2) S. Gee (1888): děti - průjmy, porucha výživy a růstu
Thaysen (1932): onemocnění u dospělých Dicke (1950): lepek (glutén) vyvolává exacerbaci CS

4 CS-HISTORIE (3) Paulley (1957): histologické změny v resekátech tenkého střeva při CS Shinerová, Crosby (1957): identické změny v perorálních biopsiích sliznice TS u dětí i dospělých s CS novinky : molekulární genetika, imunologie a biochemie

5 CS - ZVLÁŠTNÍ NEMOC umíme diagnostikovat, ale většina nemocných zůstává nediagnostikována modelová autoimunitní choroba složení lepku a charakter AI-reakce systémový charakter choroby

6 CS - ZVLÁŠTNÍ NEMOC asociace s jinými AI-chorobami
závažnost komplikací dieta je kauzální terapií jediná choroba v ČR bez úhrady kauzální terapie zdravotními pojišťovnami

7 CS - DEFINICE hereditární autoimunitní onemocnění dětí i dospělých (celosvětový výskyt) vyvolané nesnášenlivostí lepku (gluténu) lepek bílkovinný komplex povrchní části obilných zrn

8 CS - DEFINICE štěpné produkty lepku (gliadiny)
geneticky vnímaví jedinci nepřiměřená reakce buněk imunitního systému (T-lymfocyty) trvalá tvorba protilátek ke gliadinům i bílkovinám vlastního organizmu (autoprotilátky)

9 CS - VÝVOJ CHOROBY trvalé přetížení imunitního systému
další autoprotilátky a autoimunitní choroby (endokrinní, jaterní, ledvinové) destrukce imunitního systému systémová onemocnění a komplikace vč. zvýšeného výskytu zhoubných nádorů

10 CS - VÝVOJ CHOROBY zánět sliznice tenkého střeva
porucha všech střevních funkcí komplexní porucha výživy (malnutrice) následné postižení funkce i složení orgánů (kůže, sliznice, žlázy s vnitřní sekrecí, systém kostní a nervový)

11

12 PŘÍZNAKY CS - DĚTI obraz mnohem typičtější než v dospělosti
začátek - po zavedení obilných výrobků do dětské výživy průjmy, křečovité bolesti břicha, někdy zvracení, dítě neprospívá, apatické, podrážděné, chabé svalstvo

13 PŘÍZNAKY CS - DĚTI již v dětství: střevní příznaky nenápadné
porucha růstu a psychického vývoje chudokrevnost a poruchy výživy v pubertě často spontánní zlepšení

14 PŘÍZNAKY CS - DOSPĚLÍ obraz nemoci variabilní
někdy podobný jako v dětství: průjmy, nadýmání, ztráta váhy, únava, ochablost velmi časté mimostřevní projevy anemie, kostní, neuropsychické projevy, infertilita a poruchy reprodukce

15 CS - HISTORICKÝ VÝVOJ pěstování obilovin v biolog dějinách člověka nedávná událost (400 generací) CS - mladší než jiné potravinové intolerance

16 CS - HISTORICKÝ VÝVOJ první generace geneticky disponovaných jedinců - konzumace obilovin CS - rozšířená a těžká, letální faktor před dosažením reprodukčního věku linie dominantní 0, zůstává jen recesivní

17 CS - HISTORICKÝ VÝVOJ menší penetrace genetického faktoru u heterozygotů větší variabilita fenotypu v různých populacích (vznik modifikujících genů) udržování heterozygotního typu nové fenotypy  mimostřevní formy 

18 DIAGNOSTIKA CS zřídka a často pozdě (dospělí i děti)
lékaři na CS málo myslí projevy jsou často málo nápadné a atypické (mimostřevní ) není zájem průmyslu farmaceutického ani zdrav techniky (BLD=kauzální terapie)

19 CS - DIAGNOSTIKA hlavní přínos v posledních letech: nové testy stanovení protilátek v krevním séru

20 CS - SÉROLOGICKÉ TESTY protilátky antigliadinové (AGA)
IgG (citlivost), IgA (specificita) protilátky antiendomysiální (AEA) protilátky k tTG (AtTGA): ELISA m.

21 CS - SÉROLOGICKÉ TESTY nemocní a jejich příbuzní
osoby s podezřelými symptomy nemocní s jinými autoimunitními chorobami

22 CS - SPEKTRUM široké spektrum klin manifestace a histolog změn sliznice tenkého střeva 1 dg pac se střevními příznaky vs nedg pac s mimostřevními příznaky dramatický vzrůst prevalence (>12x) v 12 zemích: 1:70-550, prům. 1:266

23 CS - PREVALENCE V ČR serologické testy
příbuzní sledovaných nemocných, asociované autoimunní choroby, dárci krve kvalifikovaný odhad: 1:200-1:250, tj tisíc nemocných CS v ČR dg a dispenzarizace: 4000 pacientů s CS

24 CS-SOUČASNÝ STAV V ČR chybějící znalosti o atypických formách
pozdní dg klasické (střevní) formy chybějící znalosti o atypických formách žádný screeningový program špatná sociální situace řady nemocných CS pro finanční náročnost BLD

25 CS - SCREENING PROČ? splňuje kriteria SZO?
pozdní diagnostika a terapie, rizika asociov. chorob a komplikací, špatná kvalita života splňuje kriteria SZO? léčitelná, závažné důsledky bez terapie, úvodní metoda jednoduchá

26 CÍLOVÉ SKUPINY SCREENINGU
rizikové skupiny a choroby podezřelé symptomy autoimunitní choroby asociované s CS

27 CS - HLAVNÍ RIZIKOVÉ SKUPINY A CHOROBY
příbuzní 1. a 2. stupně CS-nemocných Duhringova dermatitida metabolická osteopatie nejasná anemie

28 CS - PODEZŘELÉ SYMPTOMY
opožděný růst a nevysvětlený THM nízké sérové železo izolované zvýšení S-AST, S-ALT infertilita a poruchy reprodukce

29 CS - ASOCIOVANÉ AUTOIMUNITNÍ CHOROBY
diabetes mellitus I. typu autoimunitní thyreoiditida autoimunitní hepatitida

30 NÁVRH CÍLENÉHO SCREENINGU METODY
IgA-protilátky k tTG při pozitivitě AtTGA: biopsie střevní sliznice při výrazném podezření biopsie vždy a to nezávisle na výsledku serologie

31 CÍLENÝ SCREENING CS - POSTUP
odesílání k screeningovému vyšetření děti - hlavně PL pro děti a dorost dospělí - PL a podle symptomatologie lékaři dalších odbornosti th a dispenzarizace prokázané CS GE-pracoviště (pediatrické, pro dospělé)

32 CÍLENÝ SCREENING CS - VÝSTUPY
časná dg, terapie a dispenzarizace odhalení atypických forem skutečná prevalence CS v ČR prevence komplikací

33 CÍLENÝ SCREENING CS - VÝSTUPY
omezení výskytu a lepší kontrola přidružených autoimunitních chorob zlepšení kvality života nemocných CS nižší čerpání prostředků zdravotního a sociálního pojištění

34 CS - CÍLENÝ SCREENING V ČR
2-etapový program připraven jako metodický pokyn MZ Komisí pro CS (před jejím zrušením ) podporován 15 odbornými společnostmi ČLS JEP a schválen připomínkovým řízením MZ

35 LÉČBA CS kauzální terapie: úplná bezlepková dieta (BLD) po celý život
vyloučení surovin a potravin z obilovin (žito, pšenice, ječmen, oves) ČR - norma: 10mg/100 g sušiny není právně závazná metoda testování doporučení EU: 1 mg/100g výrobku

36 PROČ ÚPLNÁ BLD ? tíže CS (zánětu tenkého střeva) úměrná zbytkovému množství lepku v potravě CS-handicapy v remisi při striktní BLD těl výška, BMI, kostní minerály, svalová hmota, tělesný tuk poruchy krevní perfuze mozkem čelní laloky, mozeček - zlepšení při BLD

37 BEZLEPKOVÁ DIETA problémy nemocných CS
suroviny a potraviny BLD 4-10krát dražší jídelníček BLD dražší o Kč/den ZP nepřispívají, nemocní CS pojištění platí nebo jde o pojištěnce ze zákona MPSV pouze dorovnává životní minimum rodin s CS nemocným

38 PROČ ÚPLNÁ BLD ? CS-dvojí neschopnost:
CS: selektivní neschopnost geneticky disponovaných jedinců tolerovat některé gliadinové peptidy (ztráta orální tolerance) CS: GI-prolylendopeptidázy (PEP) neštěpí všechny G-peptidy na neimunogenní složky

39 CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE
toxicita obilovin vysoký obsah glutaminu a prolinu mutace jediného nukleotidu v kodonu prolinunáhrada prolinu glutaminem  zrušení toxicity (stimulace T-Ly)

40 CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE
hlavní zdroj toxicity 33-AK peptid α-gliadinu (56-89) není obsažen v některých geneticky starších obilovinách PEP (mikroby, plísně) jej štěpí na neimunogenní složky

41 CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE
obiloviny pěstování tetraploidních obilovin bez 33- AK peptidu α-gliadinu geneticky modifikované obiloviny (náhrada jedné molekuly prolinu glutaminem)

42 CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE
PEP (mikroby, plísně) substituční terapie (podávání CS-nemocným) příprava bezlepkových výrobků inhibice lidské tkáňové transglutaminázy (iniciální autoantigen) strukturní analoga gliadinových peptidů

43 CS - ZÁVĚR výzva pro odbornou i laickou veřejnost
identifikace velké populace nemocných CS v ČR dosud nediagnostikovaných zahájení jejich léčby bezlepkovou dietou

44 CS - ZÁVĚR organizace celiaků vytvoření koordinačního centra ČR
soustavná medializace zdravotních a sociálních problémů nemocných CS apely na zákonodárné a exekutivní orgány obnovení Expertní komise MZ pro CS

45 ZÁVĚR „ Stojím o konkrétní činy. Jako to řekl ten kočí, když vůz dorazil k dlouhému, namáhavému stoupání: Ti, kteří jedou dál s námi, vystoupit a tlačit. Ti, kteří nejedou, ať nepřekážejí.“ (R. Fulghum, 1988)