Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru

Prezentace na téma: "Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru"— Transkript prezentace:

1 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru
Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

2 (anesthesia or anaesthesia) and (randomized or randomised or controlled trial or metaanalysis)
↓ „hitů“ 2013: „hitů“ ?

3 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru
změna k lepšímu změna k horšímu

4 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru
změna k lepšímu „fyziologická anestezie“ ventilace v průběhu operace definice hypotenze změna k horšímu beta-blokátory koloidy

5 „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma
„Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:

6 „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma
„Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363: Celková anestezie je iatrogenní intoxikace.

7 Celková anestezie je intoxikace.
„Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363: Celková anestezie je intoxikace. „Celková anestezie je poranění mozku.“

8

9 Protektivní ventilace
ARDS: standardní režim: nízký Vt + Peep + nízká FiO2 anestezie: ? 20-30 % pac. střední až vysoké riziko plicních kompl. Futier E et al. for IMPROVE Study Group: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med Aug 1;369(5):428-37 8 studií, 1669 pacientů, protektivní x konvenční režim protektivní ventilace chrání před ALI, PI i atelektázami Hemmes S et al.: Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol Apr;26(2):126-33 protektivně ventilováno < 20 % pacientů! Futier E et al.: N Engl J Med Aug 1;369(5):428-37

10 Studie IMPROVE Intraoperative Protective Ventilation
400 pac, operace břicha ≥ 2 hod výsledný parametr: celkový výskyt komplikací ≤ 7 dnů Protektivní Vt 6-8 ml/kg PBW, PEEP 6-8, plateau < 30 cm H2O, recruit. komplikace: 10,5 % relativní riziko 0,40, 95% interval spolehlivosti 0,24 – 0,68, P = 0,001 akutní dechové selhání: 5 % kratší doba hospitalice o 2,45 dne Závěr: protektivní ventilací plic nelze nic zkazit! Futier et al. N Engl J Med Aug 1;369(5):428-37 Severgnini P, Futier E, Pelosi P et al.: Anesthesiology Jun;118(6): Hemmes S et al: PROVHILO trial. Trials May 6;12:111 Konvenční Vt ml/kg, bez PEEP a recruitmentu komplikace 27,5 % akutní dechové selhání: 17 %

11 Peroperační hypotenze
140 definic v 130 studiích ne-kch pacientů Cleveland Clinic ≥ 1 noc kromě eGFR < 1 ml/s a urol. elektronický záznam invazivní TK 44,5 % případů neinvazivní po 2-5 min spojení trvání MAP < 75 mm Hg s AKI a MI AKI: kreat > 1,5x vstupní h., nebo o > 24 μmol/l MI: troponin T > 0,04 μg/l, a CK-MB > 8,8 ng/ml

12 Peroperační hypotenze
AKI 7,4 % MI 2,3 % Závěr: I krátká trvání hypotenze < 55 mm Hg spojena s AKI a MI.

13 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru
změna k lepšímu „fyziologická anestezie“ ventilace v průběhu operace definice hypotenze změna k horšímu beta-blokátory koloidy

14 Účinek perioperační blokády na pooperační mortalitu u nekardiochirurgických výkonů
Mangano DT et al.: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. New Engl J Med 1996;335(23): Poldermans D et al.: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. New Engl J Med 1999;341(24):

15 Jsou důkazy a/nebo obecná shoda
Circulation 2002;105; Rozporné důkazy a/nebo rozdíly názorů, ale váha ve prospěch užitečnosti, účinnosti

16 Pozdější studie negativní
MAVS 2004 Metoprolol After Vascular Surgery DIPOM 2005 DIabetic POstoperative Mortality and Morbidity Trial POBBLE 2005 Perioperative Beta-Blockade Metaanalýzy Lindenauer 2005 Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Devereaux 2005 How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

17 Studie POISE 2008 8351 pacientů s rizikem, nebo s ateroskl nemocnic, 23 zemí, před ne-kch oper. metoprolol ER 100 mg 2-4 h před op. X placebo po 30 dnů ukazatel: smrt z KCH příčin + IM + ZO po KPR 5,8 % x 6,9 % (HR 0,84, 95% CI 0,70-0,99, P=0,04) IM 4,2% x 5,7 %, ale smrt 3,1 % x 2,3 %!, iktus 1,0 % x 0,5 %! Závěr: pac. asi nepřijmou riziko s metoprololem ER Devereaux PJ et al.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet May 31;371(9627):

18 Současná doporučení ESC/ESA 2010
ICHS nebo ischemie operace s vysokým rizikem již užívají

19

20 2011 http://cardiobrief.org
to fire = ostře kritizovat, vyhodit, vyrazit

21 Perioperační medicína
EJA 2010;27(2):92-137 Perioperační medicína 21 21

22 Fictitious! Falsified! Studie DECREASE I - VI
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Fictitious! Falsified! bisoprolol bisoprolol bisoprolol Bouri S et al.: Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart Jul 31. doi: /heartjnl [Epub ahead of print]

23 Metaanalýza 2013 zahájení BB před ne-kch oper.
výsledek: 30denní mortalita 9 studií, pacientů 30denní mortalita vyšší o 27 %! (RR 1,27, 95% CI 1,10-1,60, p=0,04) iktus vyšší (RR 1,73) nefatální IM nižší (RR 0,73) hypotenze častější (RR 1,51) Závěr: Bezodkladně stáhnout doporučení podložená nepravdivými údaji! Heart Jul 31. doi: /heartjnl [Epub ahead of print]

24 „Upuštění od Doporučení ESC (European Society of Cardiology) by mohlo každoročně zabránit až iatrogenních úmrtí v UK.“ Dr. Sonia Bouri and coauthors at the National Heart and Lung Institute, Imperial College London.

25 metaanalýza RCT přidání beta-bloku v perioper. obd.
Závěr: Přidání BB snížilo riziko smrti v 1 roce (NNT 28), zřejmě více než zvýšilo riziko iktu (NNH 177)

26 Srovnání obou metaanalýz
Bouri, Heart 2013 Guay, JCTVA 2013

27 Další problém Koloidy, resp. HES

28 Další problém Hydroxyetylškroby - nejpoužívanější koloidní roztoky na světě k léčbě a prevenci náhle vzniklé hypovolemie Finfer S et al.: Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 2010;14(5):R185.

29

30 Dva důvody studie VISEP, CHEST, 6S
2008: studie VISEP (HES 200/0,5 x RL): ↑ RRT (Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) 2012: studie CHEST (HES 130/0,4 vs. FR): ↑ RRT (Crystalloid vs. HydroxyEthylStarch Trial) studie 6S: ↑ mortalita 90 dnů, ↑ RRT u sepse (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) Boldtova aféra

31 Omezení studií VISEP, CHEST, 6S
VISEP (537 pacientů se sepsí na JIP) HES 200/0,5, po HD stabilizaci, vysoké dávky, dlouho CHEST (7000 pacientů na JIP, HES 130/0,4 vs. FR) 6S (798 pac. s sepsí/šokem, HES 130/0,42 vs. RA) hemodynamická stabilizace dříve a na delší dobu po dokončení počáteční resuscitace, chybí protokol hemodynamické léčby pozdní léčba u sepse může být škodlivá (Bihari S et al.: Post resusicitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (PRICE study). Shock 2013 Jul;40(1):28-34 prof. S: Kozek-Langenecker: Critical appraisal of new colloid studies in different patient groups. Kongres ČSARIM,

32 Boldtova aféra prof. Joachim Boldt – 102 studií 18.12.2009
Boldt J et al.: Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy [retracted]. Anesth Analg 2009;109: čtenář: „The results are all very consistent, all very much statistically significant with very small standard deviation.“ vyšetřování: albumin nebyl používán na sále ani dodáván lékárnou, chyběly etické souhlasy aj. stažení 89 článků Tramer MR: The Boldt debacle. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:393-5

33 Podvodný výzkum v AIM …a dalších oborech, např. prof. Don Poldermans
prof. Joachim Boldt prof. Yoshitaka Fujii Hiroaki Matsubara aj… viz Retraction Watch betablokátory HES, 89 studií antiemetika, 172 studii Kyoto Heart S., Jikei Heart Study - valsartan …a dalších oborech, např.

34 Závěr Čtěte pozorně!

35 Závěr Čtěte pozorně! „Hlavně aby se nevytratila radost!“
prof. Karel Cvachovec, prezident ČSARIM