TOKOLÝZA a předčasný porod

Prezentace na téma: "TOKOLÝZA a předčasný porod"— Transkript prezentace:

1 TOKOLÝZA a předčasný porod
Gynekologicko – porodnická klinika MU a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc. TOKOLÝZA a předčasný porod Hruban L., Janků P. Praha,

2 Problematika předčasného porodu
neúspěšná snaha o snižování incidence (stále cca 7%) předčasný porod jako výsledný děj (řada vyvolávajících faktorů, jejich kombinace) obtížná diagnostika hrozícího předčasného porodu (> 50% falešně pozitivní) úloha zánětlivé reakce (genetická predispozice ke zvýšené imunitní reaktivitě) nejasná prevence a léčba předčasného porodu (cerclage, antibiotika, 17-alfa hydroxyprogesteron, efektivní tokolýza) - KDY, KOMU, JAK DLOUHO ? aplikace kortikosteroidů - KDY, JAKÉ, KOLIKRÁT ?

3 TOKOLÝZA a předčasný porod
Nepoužívat tokolytika tam, kde není zcela zřejmé, že přinesou pozitivní výsledek. Použít tokolytika tam, kde oddálení porodu o několik dní přinese efekt. - dokončení indukce plicní zralosti plodu - transport in utero Dlouhodobou tokolýzu nelze pro běžnou praxi doporučit.

4 Clinical guidelines – Di Renzo
Primárním úkolem tokolýzy je umožnit dokončení přípravy plodu glukokortikoidy a zajistit dostatek času pro transport těhotné do centra. Sekundárním cílem tokolýzy je oddálení porodu s cílem redukovat perinatální mortalitu a morbiditu v souvislosti se závažnou prematuritou.

5 Použití tokolýzy Indikace Kontraindikace (absolutní)
týden těhotenství: – 32+6 objektivně prokázané kontrakce - trvající déle jak 30 s, alespoň 4x/20min prokazatelné změny děložního čípku - funkční délka <25 mm - dilatace, konzistence, tvorba nálevky Kontraindikace (absolutní) veškeré stavy vyžadující neprodlené ukončení gravidity intrauterinní infekce ! letální malformace plodu fulminantní těžká preeklampsie (Di Renzo et al.: J Perinat Med, 2006)

6 Tokolytika – současné možnosti
Betamimetika Fenoterol, Ritodrin, Hexoprenalin, Terbutalin Antagonisté oxytocinových receptorů Atosiban Blokátory kalciového kanálu Nifedipin, Nicardipin Inhibitory syntézy prostaglandinů Indomethacin, Ketorolac, Sulindac Nitráty Glyceryl trinitrát, Isosorbid trinitrát MgSO4

7 (Hyagriv et al.: Prevention of preterm delivery, N Engl J Med, 2007)

8 Je tokolytická léčba účinná?
17 studií, 2284 těhotných – tokolýza vs. placebo nebo žádná léčba: Betamimetika, Indometacin, Atosiban – snížení výskytu předčasných porodů do 24h, 48h, 7 dnů MgSO4 – neúčinný nedošlo k poklesu předčasných porodů do 30., 32., ani 37. týdne těhotenství (Gyetvai K., et al.: Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999;94:869–77) …. omezený účinek, tokolýza zpravidla nepostihne základní příčinu předčasné aktivace myometria !

9 Výběr tokolytika Ritodrin (betamimetikum) již není tokolytikem první volby. Atosiban a nifedipin mají méně vedlejších negativních efektů při srovnatelném účinku. Nifedipin není registrován k tokolýze v GB.

10 Negativní vedlejší účinky betamimetik
+ plicní edém (1:425), ischemie myokardu, diabetogenní efekt (Gyetvai K., et al.: Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999;94:869–77)

11 Negativní vedlejší účinky atosibanu
(Romero R, et al.: Am J Obstet Gynecol 2000;182:1173–83.)

12 Výběr tokolytika MgSO4 (i.v.)
r pokles děložní kontraktility in vitro, in vivo (Kumar D et al.: Am J Obstet Gynecol, 1963) intracelulární koncentrace kalcia, hyperpolarizace plazmatické membrány, kompetice s intracelulárním kalciem X meta-analýza 23 studií (více jak 2000 žen), MgSO4 versus placebo nebo jiné tokolytikum neprokázáno signifikantní snížení počtu porodů do 48 hod. nedošlo ke snížení rizika předčasného porodu (<37.t.g., <34.t.g.) v 7 zahrnutých studiích vzestup rizika úmrtí novorozence ve skupině s MgSO4 !! (Crowther CA et al.: Cochrane Database Syst Rev, 2002)

13 Obrázek – MgSO4: time to suit
Volume 108(4) October 2006 Obrázek – MgSO4: time to suit …MgSO4 je jako tokolytikum neefektivní, potenciálně škodlivé pro plod a nepříjemné pro pacientky…

14 American College of Obstetricians and Gynecologists:
„ I přes sporný tokolytický efekt, zůstává MgSO4 jedním z nejužívanějších tokolytik v Severní Americe. “ American College of Obstetricians and Gynecologists: … použití tokolytik má dle dostupných údajů pouze omezený význam a žádné z tokolytik nelze označit jako tokolytikum první volby … ! ! ! vzestup rizika úmrtí plodu, neonatální a pozdní neonatální mortality (Mittendorf R et al.: Lancet, 1997) (Cox SM et al.: Am J Obstet Gynecol, 1990) statisticky signifikantní vzestup rizika při kumulativní dávce MgSO4 > 48g (obvykle 4-6g bolus, následně 2-4g/hod.) (Scudiero R et al.: Obstet Gynecol, 2000)

15 neuroprotektivní účinek MgSO4 podaného před předčasným
porodem - výsledky dosud nejednoznačné závislost na dávce MgSO4 (6g bolus, následně 2g/hod, 12hod) závislost na gest.stáří a příčině předčasného porodu zatím nelze pro běžnou praxi doporučit !

16 Výběr tokolytika Nifedipin (per os)
hypotenze u matky distress plodu NE kombinace s MgSO4 ! (hypokalcemie, neuromuskulární blokáda, kardiotoxicita) …. dosud žádná placebem kontrolovaná studie ověřující účinnost a bezpečnost …. nelze doporučit pro běžnou praxi Meta-analýza 12 studií, 1029 žen, nifedipin X jiné tokolytikum: pokles počtu porodů do 7 dnů a před 34. týdnem gravidity pozitivní vliv na novorozeneckou morbiditu (King JF et al.: Cochrane Database Syst Rev, 2003) možné skreslení výsledků meta-analýzy největší zahrnutou studií !!

17 Výběr tokolytika Indometacin (per os, rektálně)
nespecifický inhibitor cyklooxygenázy možné nežádoucí účinky u plodu: po 32. týdnu těhotenství – uzávěr ductus arteriosus alterace renálních funkcí (oligohydramnion) intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterokolitída …. při vysokých dávkách a dlouhodobé aplikaci (> 200mg/den) Meta-analýza 6 studií, indometacin X placebo nebo jiné tokol.: snížení počtu porodů před 37. týdnem grav. a vzestup porodní hmotnosti (King J et al.: Cochrane Database Systs Rev, 2005) Nimesulid specifický inhibitor COX-2, zatím nedostatečná data

18 Výběr tokolytika Nitráty isosorbid trinitrát, glyceryl trinitrát
transdermální aplikace (náplasti 10mg) výrazný vazodilatační účinek hypotenze a bolesti hlavy ! glyceryl trinitrát X ritodrin, randomizovaná studie, 245 žen: oddálení porodu o 48 hod. srovnatelný účinek ! (Lees CC et al.: Obstet Gynecol, 1999)

19 Výběr tokolytika Hexoprenalin (betamimetika) i.v., per os
K.I.: - srdeční arytmie matky - špatně kompenzovaná thyreopatie - špatně kompenzovaný diabetes mellitus časté nežádoucí účinky u matky možné nežádoucí účinky u plodu (tachykardie, hyperinsulinemie, hyperglykemie, ischemie myokardu, ileus) vícečetné těhotenství = RELATIVNÍ K.I. !! - podpora hyperaldosteronismu plicní edém Meta-analýza 11 studií (1320 žen), betamimetika X placebo pokles předčasných porodů do 48 hod. bez efektu na snížení perinat.mortality a morbidity (Anotayanonth S et al.: Cochrane Database Syst Rev, 2004)

20 monitorace příjmu/výdeje tekutin denně
Doporučení pro monitorování během i.v. aplikace betamimetik TK, P á 15 min. poslech plic á 4 hod. monitorace příjmu/výdeje tekutin denně urea, elektrolyty, hematokryt denně glykemie á 4 hod. RCOG: Clinical Green Top Guidelines. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labor (1B)-Oct 2002. krátkodobá aplikace odteklá PV transport in utero

21 Výběr tokolytika Atosiban (i.v.)
žádné závažné nežádoucí účinky na matku a plod (přechodná nauzea během úvodní dávky) pouze i.v. forma, celková léčebná dávka během 48 hod. tokolýza 1. volby ? cena !! dlouhodobá tokolýza (extrémní prematurita) Meta-analýza 6 studií, 1695 žen, atosiban X placebo: neprokázáno snížení počtu předčasných porodů ani neonatální morbidity (Papatsonis D et al.: Cochrane Database Systs Rev, 2005) Atosiban X ostatní tokolytika, randomizovaná studie, 585 žen: signifikantní snížení počtu porodů do 48 hod. signifikantní snížení počtu nežádoucích účinků pro matku a plod (Husslein P et al.: J Perinat Med, 2007)

22 Chyby při tokolytické terapii
zahájení tokolýzy před 24. týdnem prodloužení neperspektivní gravidity pokračování v tokolýze po 33. týdnu nedochází ke zlepšení perinatálních výsledků zvyšování rizika infekce u plodu nerespektování indikačních omezení neúčelně prodlužovaná tokolýza

23 Budoucnost tokolytické terapie
důraz na bezpečnost a účinnost tokolytika - Atosiban ? (úhrada pojišťovnou!!) racionální používání tokolýzy = jasná identifikace cílové skupiny pacientek profitujících z oddálení předčasného porodu - vazba na aplikaci glukokortikoidů ... možný negativní vliv na vývoj kognitivních funkcí a vývoj CNS plodu (Sloboda et al.: Curr Pharm Des.11,2005; ) selektivní antagonisté oxytocinových receptorů - Barusiban kombinace tokolytikum + ??? (17-alfa hydroxyprogesteron) - potenciace účinku, snížení dávky

24 Možnosti screeningu a diagnostiky PPI
kontrakční aktivita - nízká senzitivita ( do 28%) a PPH (do 23%) (Hueston: BJ Obstet Gynecol, 1998;92:38) (Iams et al.: NEJM, 2002;346:250) palpační vyšetření čípku děložního - bezcenné pokud dilatace čípku < 2cm nebo zkrácení čípku < 80% (Iams et al.: Obstet Gynekol, 1994;84:40) UZ cervikometrie - délka čípku ve 24.t.g. > 15mm riziko porodu do 32.t.g. = 4% (Heath et al.: Ultrasound Obstet Gynecol, 1998) Fetální Fibronectin - při dilataci hrdla < 3cm a zkrácení < 80% senzitivita 90%, NPH během dnů % (24.– 28.t.g.), PPH % (Iams et al.: AJOG, 1995;173:141)

25 a deciduou = „tkáňové lepidlo“ při mechanickém narušení nebo zánětu
Jasná identifikace správné cílové skupiny pacientek profitujících z léčby předčasného porodu UZ cervikometrie Fetální Fibronektin kohezivní extracelulární protein mezi choriem a deciduou = „tkáňové lepidlo“ při mechanickém narušení nebo zánětu uvolnění do cervikovaginálního sekretu pozitivní test > 50ng/ml (ELISA) mezi 22. – 35.týdnem grav.

26 KONTRAKCE + PROGRESE NÁLEZU NA DĚLOŽNÍM HRDLE
UZ cervikometrie < 25 mm pozitivní Fetální Fibronectin KONTRAKCE + PROGRESE NÁLEZU NA DĚLOŽNÍM HRDLE ANO NE 4 hod. aplikace glukokortikoidů tokolýza transfer do PC dokončení standardních vyšetření (vyloučení odtoku PV, kultivace, intraamniální infekce, stav plodu, krvácení…) - při negativitě PROPUŠTĚNÍ Hobel J.: World Congress of Perinatal medicine, Firenze, Sept.2007

27 Děkuji za pozornost děkuji