Prevence stresové močové inkontinence – je v těhotenství možná ?

Prezentace na téma: "Prevence stresové močové inkontinence – je v těhotenství možná ?"— Transkript prezentace:

1 Prevence stresové močové inkontinence – je v těhotenství možná ?
1ère JMG Juin 2010 Prevence stresové močové inkontinence – je v těhotenství možná ?

2 Stresová inkontinence moči je v peripartálním období velmi běžná
Před Během Bezprostředně měsíce Po 5 letech těhotenstvím těhotenství po porodu po porodu Podle ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) a WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

3 Patofyziologické mechanismy
1) Protažení struktur fixace hrdla měchýře a uretry (parauretrální vazy) PESCHERS, Obstet Gynecol 1996 Dědičný faktor (rigidní parauretrální junkce) FALCONER, Acta Obstet Gynecol Scand 1998  hypermobilita uretry a hrdla měchýře 2) Elongace svalů (m. levator ani) DIMPFL, NeuroUrol Urodyn 1995 3) Neuropatie způsobená protažením (pudendální nerv) ANDERSON, Br J Obstet Gynecol 1984

4 Jak diagnostikovat stresovou močovou inkontinenci v těhotenství?
Především dotazováním, je třeba na ni myslet … a opakovaně se ptát v průběhu těhotenství ... Klinické vyšetření : Testování při kašli během těhotenského vyšetření pokud pochybnosti s leukorrheou, nebo vznik trhlinek v membránách Vyhledávat cerviko-uretrální hypermobilitu při zatlačení Testování levátorů Urodynamické vyšetření výsledky nekorelují s rizikem stresové močové inkontinence není indikace v těhotenství

5 Dá se ještě před porodem předpovědět riziko stresové močové inkontinence post-partum?
ANO Pokud je inkontinence v anamnéze před těhotenstvím nebo v předchozím těhotenství HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002 Pokud existuje cerviko-uretrální hypermobilita  klinická diagnóza,pokud je patrná  Význam perineální sonografie DEMIRCI, Int UroGynecol J 2001 Pokud existuje perineální hypotonie (testování levátorů / perineometrie) REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

6 Rizikové faktory pro vznik stresové močové inkontinence v těhotenství
Vyšší věk matky Multipara V anamnéze dětská enuréza NS Váha v těhotenství + Zvracení v těhotenství NS Makrosomie plodu NS Anamnéza stresové inkontinence před těhotenstvím ++ Anamnéza stres. inkont. v předchozím těhotenství +++ HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002

7 Informace o perineu během těhotenství (1)
- 225 pacientek poučených o cvičení pánevního dna > 30 tt - 156 skutečně cvičilo doma (54%) a z toho 76 pacientek ≥ 1x denně (26%) - Není korelace mezi počtem výskytů stresové inkontinence a domácím cvičením 90 by si přálo získat ucelenější informace (31%) Závěr: je třeba lépe informovat pacientky WHITFORD HM, Midwifery 2006

8 Informace o perineu během těhotenství (2)
- 467 těhotných žen dotazovaných ve tt - Míra odpovědí 84% - Míra výskytu stresové inkontinence 24% Počet žen provádějících doma cviky pánevního dna ≥ 1x týdně Před těhotenstvím 7% 1. trimestr 13% 2. trimestr 18% 3. trimestr 17% - Závěr: cviky pánevního dna nejsou prováděny dostatečně BO K, Int Urogynecol J 2006

9 Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (1)
Norská studie - 12 návštěv mezi 20 a 36 tt + domácí cvičení Míra výskytu inkontinence 20 tt tt měsíce 145 pac. prenatální rehabilitace 30% % 20% vs 144 kontrolní skupina 31% % 31% p<0,05 - Rehabilitace nemá porodnické následky (snížení epiziotomií) MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003 MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004

10 Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (2)
Anglická studie Pacientky s nadměrnou cerviko-uretrální hypermobilitou (riziková skupina) 1 návštěva měsíčně > 20 tt (5 až 6 návštěv) + domácí cvičení Výskyt inkontinence po 3 měsících 120 pac. prenatální rehabilitace ,2% vs 110 případů pouhé poučení ,7% p<0,05  Riziko vzniku stresové močové inkontinence nižší o 40% (OR = 0,59 (0,37-0,92)) REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

11 Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (3)
Poučení + perineální rehabilitace vs kontrolní skupina n = 450 (primipary bez stresové inkontinence před těhotenstvím) Rehabilitace : 8 návštěv 14 a 36 tt + každodenní cvičení doma Rehabilitace Kontr.skupina p n = 218 n = 220 Konec těhotenství inkontinence (6,9) 31 (14,1) 0,02 Perineometrie > (79,8) 57 (25,9) <0,001 ink. 9 týdnů PP (20,2) 88 (40) <0,001 spont. porod (72,9) 130 (61,4) 0,01 císařský řez (27,2) 90 (37,6) 0,01 epiziotomie 44/155 (28,4) 84/130 (64,8) <0,001 natržení 8/155 (5,2) /130 (29,2) <0,001 délka vypuzovací fáze (min) ± ±17 <0,001 n (%) LEANZA V, IUGA 2008

12 Výsledky prenatální perineální rehabilitace Prospektivní randomizované studie (4)
Holandská studie 264 pacientek se stresovou močovou inkontinencí v těhotenství 3 návštěvy tt + 1 návštěva post-partum + písemné info (n = 112) Vs 152 kontrolní skupina  Po jednom roce žádný přínos rehabilitace WOLDRINGH C, Int Urogynecol J 2006

13 Prenatální rehabilitace: Diskuze
Těhotenství (první) je vhodným okamžikem k upozornění pacientek na perineální potíže Pozice rehabilitačního pracovníka (porodní asistentka/terapeut) je v tuto chvíli pro předávání informací o perineu pacientce nejvhodnější Krátkodobý přínos prenatální rehabilitace Neprokázaný dlouhodobý přínos z hlediska veřejného zdraví

14 Prenatální perineální rehabilitace Aktuální indikace
v anamnéze stresová močová inkontinence před těhotenstvím v anamnéze stresová močová inkontinence v předchozím těhotenství stresová močová inkontinence během těhotenství

15 Rizikové faktory stresové močové inkontinence post-partum při porodu
Předčasný termín + Konec pánevní, vícečetný porod + Délka druhé aktivní fáze + Délka tlačení Tlak na břicho Forceps Vakuumextrakce NS Epiziotomie NS Porodní váha > 4000 gr + VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

16 Stresová inkontinence moči a 2. doba porodní (1)
n = 128 prvorodiček v termínu Srovnání 2. fáze aktivní (n = 67) 2. fáze pasivní (n = 61) Urodynamická bilance 3 měsíce po porodu: - Míra výskytu inkontinence: 16% vs 12% NS - Míra výskytu hyperaktivního měchýře: 8% vs 16% NS - První potřeba: vs 202 mL p = 0,02 SCHAFFER JI, Am J Obstet Gynecol 2005

17 Stresová inkontinence moči a 2. doba porodní (2)
- n = 360 prvorodiček v termínu (jednočetné těhotenství, poloha hlavičkou) - 184 odpovědí (míra odpovědí: 51%) - Porovnání 2. fáze krátká (< 30 min, n = 96) 2. fáze dlouhá (> 90 min, n = 88) - Stresová inkontinence močí 15 měsíců po porodu: 41,7% vs 28,4% NS PIERREL L, Mémoire ESF Nîmes 2006

18 Riziko stresové močové inkontinence a forceps / vakuumextrakce
Míra výskytu stresové inkontinence 6 měsíců po porodu vagin. vak. forceps neplánovaná sekce plánovaná sekce OR ,75 1, , ,38 HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2001 Míra přetrvávající stresové inkontinence 1 rok po porodu vagin vakuumextr Forceps 15.den ,2% % 15,3% 1 rok ,9% ,8% % ARYA, Am J Obstet Gynecol 2001

19 Rizikové faktory vzniku stresové močové inkontinence 5 let po porodu
Historie inkontinence  Riziko inkontinence po 5 letech - Žádná inkontinence před, po ani po 3 měsících 19 % - Inkontinence v těhotenství nebo ihned po porodu s vymizením po 3 měsících % a přetrvání po 3 měsících % VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

20 Močová inkontinence 10 let po prvním porodu
Prospektivní kohortová studie 304 prvorodiček dotazovaných po vaginálním porodu Dlouhodobé sledování po dobu 10 let (81% opakovaně příchozích) - Prevalence stresové inkontinence mírná-vážná: 5/304 2% post-partum 27/ % 10 let p<0,001 - Prevalence urgentní inkontinence: 0/304 0% post-partum 31/ % 10 let p<0,001 → RR inkontinence po 10 letech: 5,8 (IC 95%: 1,2-33,7) → Rizikové faktory stresové inkontinence po 10 letech: inkont. po 9 měsících (RR 13) a 5 letech (RR 14) → Počet porodů a další porodnické proměnné nemají vliv ALTMAN D, Obstet Gynecol 2006

21 Chrání císařský řez před rizikem stresové inkontinence moči (1) ?
Prospektivní srovnávací studie (nerandomizovaná) stresová inkontinence po 3 měsících 37 plánovaných císařských řezů 16 % vs 49 vaginálních porodů 31 %  Ochranná role císařského řezu, nicméně míra výskytu inkontinence po sekci není zanedbatelná ... HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2000

22 Chrání císařský řez před rizikem stresové inkontinence moči (2) ?
Epidemiologické šetření: 3000 dotazníků Nulipary Cís. řez Spont. vag .porod Forceps RR inkont , , ,3 (NS) (p < 0,05)  Snížení rizika inkontinence po císařském řezu nesignifikantní Mac LENNAN, Br J Obstet Gynecol 2000

23 Chrání císařský řez před rizikem stresové inkontinence moči (3) ?
Systematicky prováděná sekce vs vaginální porod 3 studie (n=2396) Po 3 měsících Méně případů inkontinence po sekci RR 0.62 [95% CI ] Po 2 letech Inkontinence moči RR 8.82 [95% CI ] NS Cochrane Database Meta-analýza ohledně porodů KP Hofmeyr and Hannah, 2003 A deux ans on peut s’appuyer sur la méta-analyse qui concerne les modes d’accouchement des sièges. Même si ce n’était pas son objectif n°1, cette étude a bien montré que si la césarienne semblait diminuer l’incidence de l’IUE à court terme, à 2 ans cette différence semble disparaître.

24 Existuje “těhotenský efekt” (1) ?
WILSON, Br J Obstet Gynecol 1996

25 Existuje “těhotenský efekt” (2) ?
Riziko stresové močové inkontinence 4 roky po prvním porodu nezávisle na typu porodu (vaginální, tlak, forceps…) Ale 9,5 % císařských řezů (n = 29 / 277 vaginálních porodů…) FRITEL, Congrès de la SIFUD 2001 Jediný prostředek jak toto dokázat by bylo provést randomizovanou zkoušku “vaginální porod versus císařský řez” !

26 Liberální provádění epiziotomií nesnižuje riziko stresové (Grade A) nebo urgentní (Grade B) inkontinence moči 3 měsíce po porodu RPC CNGOF 2005 V širším smyslu není epiziotomie u pacientky s inkontinencí moči v těhotenství ani indikována ani kontraindikována

27 Poporodní klinické vyhodnocení
- 6 týdnů po porodu - Přizpůsobit předpis a stanovit cíle - Dotazy: stresová inkontinence moči, urgentní, AI, sexuální potíže perineální, pánevní, páteřní nebo břišní bolesti funkční dopady v každodenním životě (škála) - Klinické vyšetření: vyloučit vezikovaginální píštěl test m. levator ani → pomoc s výběrem rehabilitační techniky → stanovení kontrol neurologické vyšetření → kontraindikace elektrostimulace (zpoždění nervové regenerace) bolesti jizvy po epiziotomii špatné postavení pánve a páteře hypotonie břišního svalstva

28 Doplňující vyšetření Většinou jsou zbytečná před postpartální rehabilitací - Urodynamická bilance > 3 měsíce po porodu pokud není rehabilitace úspěšná

29 Postpartální rehabilitace
- K postpartální rehabilitaci je třeba přistupovat celkově : rehabilitace perinea, pánve, páteře a břicha - Příslušné indikace je nutno přizpůsobit symptomům jednotlivých pacientek Cílem je navrátit pacientkám nebolestivé perineum a svalový tonus umožňující zamezit únikům moči při námaze - Prvním krokem je zlepšit znalosti pacientky ohledně anatomie a fyziologie pánevního dna ANAES. Rééducation dans le cadre du post-partum. Décembre 2002

30 Indikace postpartální rehabilitace při stresové močové inkontinenci
Terapeutické indikace - Stresová inkontinence v těhotenství a po porodu - Ochabnutí svalů pánevního dna (testing ≤ 3) - Inverze ovládání perinea Preventivní indikace - Vícečetné těhotenství - Porod kleštěmi - Porod dítěte s váhou více než 4000 gr Pro pacientku, která nevykazuje žádnou pánevně perineální symptomatologii a s normálním klinickým nálezem, nebude mít systematická rehabilitace žádný přínos

31 Důležitost „intenzivní“ rehabilitace?
n = 747 pacientek se stresovou močovou inkontinencí tři měsíce po porodu Randomizace „Intenzivní“ rehabilitace (5., 7., a 9. měsíc) Standardní rehabilitace Sledování po 1 roce a 6 letech (n = 516, 69%) Efektivita po 1 roce 69% vs % p<0,05 Efektivita po 6 letech 79% vs % NS GLAZENER CM, BMJ 2005

32 Závěry

33 ve snížení počtu případů postpartální stresové močové inkontinence
Zdá se, že prenatální perineální rehabilitace je účinná (v krátkém časovém horizontu ) ve snížení počtu případů postpartální stresové močové inkontinence (snížení asi o 40%) Je indikována u rizikových pacientek: V anamnéze stresová inkontinence před těhotenstvím Stresová inkontinence v těhotenství

34 Vše hovoří proti používání kleští,
které by měly být alespoň kontraindikovány u rizikových pacientek ... naopak Perineální ochrana císařským řezem není nijak významná a nejlépe funguje jen pro první 2 těhotenství ...

35 inkontinence přetrvávající i po 5 letech
Výskyt stresové močové inkontinence 3 měsíce po porodu představuje 90 % riziko inkontinence přetrvávající i po 5 letech Indikace specializované péče (Urodynamický test, poporodní rehabilitace +/- chirurgie)

36 Otázky ? ~ Odpovědi !