Vyšetřovací metody a biologická léčba v psychiatrii (bakalářské a magisterské studium) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Psychiatrické.

Prezentace na téma: "Vyšetřovací metody a biologická léčba v psychiatrii (bakalářské a magisterské studium) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Psychiatrické."— Transkript prezentace:

1 Vyšetřovací metody a biologická léčba v psychiatrii (bakalářské a magisterské studium) Česková E., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Psychiatrické vyšetření Psychologické vyšetření Biologická léčba

2 Psychiatrické vyšetření
diagnostika všech psychických onemocnění se opírá se o psychiatrické vyšetření psychiatrické vyšetření se skládá z psychiatrické anamnézy a vyšetření psychického stavu. důležitou součástí je konfrontace údajů nemocného (subjektivní pohled) s údaji jeho nejbližších ( relativně objektivní pohled), tj. objektivní anamnéza objektivní anamnéza by měla být zaměřena na získání analogických údajů jako u pacienta.

3 Psychiatrické vyšetření
Psychiatrická anamnéza - základ pro stanovení diagnózy: účel - sběr informací, které pomohou stanovit diagnózu, která je vodítkem pro další léčbu. založena na popisu příznaků a průběhu nutno zohlednit specifika nemocného s psychickými potížemi (úzkost, obavy z  vyšetření) zvolit styl komunikace, který by pacientovi umožnil sdělit jeho problém ( nechat ho volně povídat, umožnit mu popsat životní událostí a potíže v pořadí, jaké si zvolí, povzbudit ho ke sdělení jeho myšlenek a pocitů)

4 Psychiatrické vyšetření
Psychiatrická anamnéza by měla obsahovat: identifikační údaje rodinnou anamnézu osobní anamnézu od dětství přes adolescenci do dospělosti, sexuální anamnézu, sociální anamnézu somatickou anamnézu (vždy dotaz na návykové látky !), výskyt somatických chorob i u příbuzných současný problém – nynější onemocnění (začátek, trvání, průběh, příznaky, precipitační faktory) předchozí psychiatrickou anamnézu včetně minulých příznaků , léčby, reakce na léčbu, předchozí hospitalizace (nejlepší predikátor léčby odpověď při minulých potížích!)

5 Psychiatrické vyšetření
Vyšetření psychického stavu - podrobný popis všech oblastí psychiky, který vyplývá z rozhovoru a z pozorování jeho chování , zhodnocení všech psychických funkcí a stanovení přítomných příznaků vzhled a chování ( celkové vzezření, postoj, oblečení, výraz obličeje, oční kontakt, motorickou aktivitu) verbální projev - řeč jednotlivé psychické funkce (vědomí,orientaci, emotivitu a efektivitu, myšlení - formu a obsah, vnímání, intelekt, paměť

6 Psychologické vyšetření
pomocná metoda skládá se z klinických ( pohovor, pozorování) a standardizovaných metod (psychologické testy) jejich výběr , kombinace, způsob použití a výběr norem závisí na psychologovi

7 Pomocné vyšetřovací metody v psychiatrii
Mozek zobrazující metody zobrazující strukturu (komputerová tomografie –CT, magnetická rezonance -MR) zobrazující funkci mozku (funkční magnetická rezonance – fMR, jednofotonová emisní tomografie SPECT, positronová emisní tomografie- PET, magnetická spektroskopie - MRS) Význam zobrazovacích metod teoretický – výzkum praktický: perspektivně pro diagnostiku, léčbu Elektroencefalografe (EEG) Laboratorní vyšetření

8 Biologická léčba v psychiatrii
K biologické léčbě řadíme: psychofarmakoterapii stimulační metody - elektrokonvulzivní léčbu - transkraniální magnetickou stimulaci léčbu světlem spánkovou deprivaci

9 Psychofarmakoterapie – historie
Náhodný objev antipsychoticky a antidepresivně působích látek hodnocen jako revoluce v psychiatrii: změnil (a nadále mění) obraz psychiatrie a postoje k psychiatrii jako oboru stimulus pro výzkum duševních chorob psychofarmakologická éra (počátek 60. léta) nesmírný pokrok v léčbě psychických chorob

10 Psychofarmaka Definice:
Psychofarmaka – léky ovlivňující psychické funkce Dělení psychofarmak (dle řady aspektů): dle chemické struktury mechanismu působení klinických charakteristik ovlivnění jednotlivých psychických funkcí Základních skupiny: anxiolytika

11 Anxiolytika Anxiolytika - látky, které potlačující úzkost:
hlavními zástupci jsou benzodiazepinová anxiolytika (benzodiazepiny, BZ) posilují inhibiční účinek kyseliny gama aminomásledné (GABA), co ž je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku. působí rychle, vysoce účinná anxiolytika, sedativa, mají vyjádřený relaxační a antikonvulzivní účinkek.

12 Anxiolytika Dělení dle délky vylučovacího poločasu
dlouhý (>18 hod): možná kumulace, méně často závislost, abstinenční syndrom mírný diazepam (f.o. Diazepam), klonazepam (f.o.Rivotril) středni (12-18 hod.): oxazepam (f.o. Oxazepam), bromazepam (f.o.Lexaurin), alprazolam (f.o.Neurol) krátký (<12 hod.): triazolam (f.o. Halcion), midazolam (f.o.Dormicum) Dělení dle intenzity hypnosedativního působení: nejnižší oxazepamu nejvyšší u BZ hypnotik, např. nitrazepamu (f.o. Nitrazepam), diazepamu a bromazepamu

13 Anxiolytika Nežádoucí účinky BZ anxiolytik
sedace a ospalost v průběhu dne (postupně se snižuje únava, ataxie, závratě, hypotenze, pády kongenitální malformace rtů a patra plodu (?) abstinenční syndrom Psychické účinky anxiolytik závislost anterográdní amnézie a narušení kognice (časté lehké postižení soustředění a výpadky paměti) paradoxní odtlumení agresivity rozvoj úzkosti a nespavosti po vysazení, často ve vyšší intenzitě než bazálně (rebound fenomén)

14 Anxiolytika Příznaky z odnětí BZ: příznaky běžné u úzkostných stavů
příznaky relativně specifické - narušení percepce - depersonalizace, derealizace, halucinace - změna citlivosti (brnění, trnutí, pocit že něco leze po kůži, sensorická hypersensitivita na zvuk, světlo, pachy a chutě, tinnitus) psychotické symptomy - zmatenost, delirium, konvulze

15 Anxiolytika Indikace anxiolýza – úzkostné stavy, agitované psychózy
hypnotický efekt – insomnie myorelaxační efekt – spastické poruchy antikonvulzivní – epilepsie, odvykací stavy amnézie - premedikace a sedace u malých chirurgických zákroků Tolerance: na hypnotický efekt rychle na anxiolytický efekt pomaleji

16 Anxiolytika BZ jsou účinné v léčbě akutní i chronické úzkosti a panických stavů BZ účinkují rychle, účinek patrný již po jedné dávce, proto jsou vhodné zejména u pacientů s akutní úzkostí BZ účinné hlavně na tělesní příznaky, méně na psychické příznaky (obavy, úzkosti), kde účinnější AD krátkodobá léčba nevede k plné remisi pro dlouhodobou léčbu nejsou BZ ideální - prosazována antidepresiva

17 Hypnotika Hypnotika - psychotropní látky navozující spánek,
v nižších dávkách sedaci, případně anxiolýzu prodlužují spánek urychlují usnutí snižují počet nočních probouzení Dělení - analogicky jako antidepresiva dle generací vyšší generace specifičtější, lépe snášena, bezpečnější I. generace - barbituráty a II. generace - benzodiazepinová hypnotika III. generace- tzv. Z hypnotika - zopiklon nebarbiturátová hypnotika (dnes obsoletní) (f.o.Imovane), zolpidem (f.o. Hypnogen, Stilnox) a zaleplon (f.o.Sonata)

18 Psychostimulancia Psychostimulancia - psychotropní látky, zvyšující či
upravující vigilitu vědomí mechanismus působení - zvýšení koncentrace katecholaminů v CNS amfetaminy ( f.o.Psychoton), efedrin, metylfenidát (f.o. Ritalin), modafinil (f. o. Provinil) - jiný mechanismus účinku Indikace: narkolepsie porucha pozornosti s hyperaktivitou Při preskripci zvláštní opatření (předpis na zvláštní recept, proskripce evidována, zvýšeně kontrolována)

19 Psychostimulancia Nežádoucí účinky
insomnie, nechutenství , tachykardie, hypertenze, sucho v ústech, mydriáza Psychické účinky stimulancií: zvýšená iritabilita úzkost možnost provokace psychózy

20 Neuroprotektiva Neuroprotektiva – látky chránící neurony před
poškozením, zvyšují metabolismus a krevní průtok, pozitivně ovlivňují kognitivní funkce Dělení: nootropika - zvyšují aktivitu neuronů, prokrvení, upravují kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí, zlepšují a poruchy paměti a učení: piracetam (f.o. Piracetam, Nootropil), pyritinol (f.o. Encephabol, Enerbol), Ginko biloba vazodilatancia - zlepšují prokrvení, snižují srážlivost: pentoxifylin (f.o. Agapurin), naftidrofuryl (f.o.Enelbin) antioxydancia - vychytávači volných radikálů (E, C vitamin, melatonin) antiglutamátergní látky - memantin (f.o. Ebixa)

21 Neuroprotektiva kognitiva - léky, zvyšující různými mechanismy dostupnost acetylcholinu v CNS: - nejdůležitější mechanismus inhibice cholinesteráz (enzymy odbourávajících acetylcholin) Inhibitory acetylcholinesterázy: donepezil (Aricept), galantamin (Reminyl), rivastigmin (Exelon) Indikace: lehké a středně pokročilé Alzheimerovy demence, ověřovány u ostatních demencí zpomalují průběh, u části přechodné zlepšení kognitivních funkcí, chování, aktivit všedního života a emotivity Vedlejší účinky – z oblasti gastrointestinálního traktu

22 Antidepresiva Antidepresiva (AD) - léky působící na patologicky
pokleslou náladu a další příznaky depresivního syndromu Dělení: dle generací( I. – IV.generace) časové dostupnosti (klasická, novější ) chemické struktury (tricyklická, heterocyklická) mechanismu účinku (inhibice zpětného vychytávání monoaminů, inhibice odbourávání, modulací receptorů)

23 Antidepresiva AD I. generace (klasická, tricyklická)
kromě základního mechanismu blokují některé receptorové systémy (muskarinové, histaminové, adrenergní): amitriptylin (f.o. Amitriptylin), imipramin (f.o. Imipramin), klomipramin (f.o. Anafranil), dosulepin, (f.o. Prothiaden), dibenzepin (f.o.Noveril) AD II.generace (převážně heterocyklika) dnes užívána málo AD III. generace zvyšují dostupnost jednoho z monoaminů - nejrozšíření inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): fluoxetin (f.o. Deprex), fluvoxamin (f.o.Fevarin), sertralin (f.o.Zoloft), paroxetin (f.o.Seroxat), citalopram (f.o.Seropram)

24 Antidepresiva AD IV. generace (nová AD)
hlavní zástupci dualistická AD, zvyšují dostupnost dvou základních monoaminů serotoninu a noradrenalinu, bez anticholinergních adrenolytických a antihistaminových účinků: venlafaxin (f.o. Effectin), milnacipran (f.o.Ixel) a mirtazapin (f.o.Remeron). IMAO společnou vlastností inhibice enzymu monoaminooxydázy, který odbourává noradrenalin, dopamin, serotonin, tyramin a další látky

25 Antidepresiva Vedlejší účinky (snášenlivost):
Klasická AD - anticholinergní (dané blokádou cholinergních receptorů v CNS a na periferii): poruchy paměti až delirantními stavy, suchost sliznic, zácpa, problémy s močením, poruchy akomodace, kardiotoxicita (tachykardii, hypotenzi, poruchy srdečního vedení) II. generace AD - nemá anticholinergní účinky SSRI, nejčastěji předepisovaná AD - přechodné i gastrointestinální potíže ( zvracení, průjmy), sexuální dysfunkce, lékové interakce dualistická AD - méně gastrointestinálních a sexuálních účinků než SSRI

26 Antidepresiva Psychické účinky AD:
u klasických AD souvisí s  anticholinergním účinkem (poruchy paměti, delirantní stavy) s tímto spojena schopnost řízení motorového vozidla - AD I. generace ovlivnily reakční čas při simulaci jízdy autem podobně jako 0,8 promile alkoholu v krvi, brzdná dráha se při rychlosti 110 km/hod. prodloužila o 12 m SSRI nezpůsobila na simulátoru žádné prodloužení brzdné dráhy

27 Tymoprofylaktika (stabilizátory nálady)
látky, snižující frekvenci a intenzitu manických, depresivních, smíšných epizod afektivních epizod: lithium antiepileptika ( karbamazepin, valproát, lamotrigin) některá atypická antipsychotika (olanzapin) Lithium (Li): kromě thymoprofylaxe účinné antimanikum má antidepresivní účinek a antisuicidální efekt

28 Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady)
Antiepileptika převzata od neurologů na základě pozorování (pozitivní vliv na výkyvy nálady u epileptiků) jak u Li známy terapeuticky účinné hladiny v krvi, možné je pravidelně měřit Vedlejší účinky Li - nejčastěji žízeň, časté močení , příbytek na váze, struma, třes, gastrointestinální potíže antiepileptika ovlivnění jaterních funkcí, kožní komplikace teratogenita ( kongenitální malformace u dětí matek, které tyto látky v graviditě užívaly)

29 Thymoprofylaktika (stabilizátory nálady)
Psychické účinky thymoprofylaktik Li - při dlouhodobém podávání popisována ztráta kreativity (otázka, zda nešlo pouze o mitigování hypomanických stavů) antiepileptika - nepříznivé ovlivnění kognice, novější antikonvulziva, která jsou u bipolární poruchy preferována, mají v tomto ohledu minimální efekt (lamotrigin)

30 Antipsychotika Antipsychotika – látky pozitivní ovlivňující
psychotické příznaky Dělení: AP klasická ( =AP I. generace, typická, konvenční) nová, atypická (= AP II. generace) prům. účinnost stejná ( u 70% léčených akutních psychotických příznaků) atypická AP lépe ovlivňují negativní a afektivní příznaky, lépe snášena, zlepšují kvalitu života jednotlivá AP se liší farmakologickým profilem, což se projeví rozdíly ve vedlejších účincích

31 Antipsychotika Klasická AP :
Bazální AP - charakterizována hypnosedativním účinkem, malá miligramová účinnost relativně nižší blokádou D2 a blokádou dalších receptorů (histaminových, cholinergních a alfa adrenergních) - neurologické vedlejší účinky méně intenzivní než u incizivních: chlorpromazin (f.o. Plegomazin), levomepromazin (f.o. Tisercin) Incizivní AP - charakterizována silnou blokádou D2 , výraznými neurologickými příznaky vyvolávají tzv. extrapyramidový syndrom (parkinsonoid) ,haloperidol (f.o.Haloperidol)

32 Antipsychotika Atypická AP:
klozapin (f.o.Leponex), risperidon (f.o. Risperdal, Rispen), olanzapin (f.o.Zyprexa), quetiapin (f. o.Seroquel), amisulprid (f.o.Solian), ziprasidon (f.o.Zeldox), aripiprazol (f.o. Abilify) širší spektrum účinku (ovlivnění afektivních příznaků, lépe ovlivňují negativní příznaky a kognitivní dysfunkce) nižší výskyt neurologických vedlejších účinků metabolické vedlejší účinky (přírůstek hmotnosti, porucha glukózového metabolismu a hypyperprolaktinémie)

33 Antipsychotika Psychické účinky AP
atypická AP (vs klasická) nemají anticholinergní nežádoucí příznaky (negativní vliv na paměťové funkce) atypická AP pozitivně ovlivňují kognitivní dysfunkci u schizofrenní poruchy

34 Elektrokonvulzivní léčba (EKT)
Indikace: depresivní porucha (závažná, psychotická, farmakorezistentní, se závažnými suicidálními tendencemi) - nejúčinnější léčba s průměrnou účinností % katatonní schizofrenie těžké manické stavy léčba spočívá ve vyvolání velkého epileptického záchvatu - změna permeability membrán neuronů a změná koncentrací základním neurotransmiterů provádí se v celkové anestézii, s aplikací myorelaxancia, která zabrání tonicko-klonickým periferním projevům

35 Elektrokonvulzivní léčba (EKT)
Psychické účinky EKT přechodné poruchy paměti (hlavně novopaměti) další vedlejší účinky vyplývají s celkové anestézie – např. přechodná ospalost, bolesti hlavy Repetitivní transkraniální stimulace účinná v léčbě depresivní poruchy testována v řadě dalších indikacích možno provádět ambulantně, nejde o zákrok v celkové anestézii, nevede na rozdíl od EKT k poruchám paměti naopak možnost prokognitivního efektu

36 Léčba světlem, spánková deprivace
vychází z předpokladu narušených biorytmů hlavní indikací sezonní depresivní porucha (rekurentní deprese, v našich zeměpisných podmínkách začíná na podzim a končí na jaře) převládá pokles aktivity, prodloužený spánek, časté přejídání , podrážděnost, konfliktovost indikována také v léčbě depresivní epizody nesezónního charakteru, často přídatná léčba k antidepresivům, urychlí ev posílí antidepresivní účinek