Diferenciální diagnostika anemií

Prezentace na téma: "Diferenciální diagnostika anemií"— Transkript prezentace:

1 Diferenciální diagnostika anemií
Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice

2 Definice anemie Zjednodušená definice Přesnější definice
podle koncentrace hemoglobinu v krvi muži < 135 g/l ženy < 120 g/l Přesnější definice Anemie je pokles absolutní hodnoty erytrocytární masy objem ery / kg tělesné hmotnosti

3 Hodnoty červeného KO HGB koncentrace hemoglobinu g/l
RBC red blood cell count x1012/l HCT hematokrit % MCV mean corpuscular volume fl RDW red cell distribution width % MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration g/l MCH mean corpuscular hemoglobin pg

4 Normální hodnoty červeného krevního obrazu
Muži Ženy HGB HCT 0,39 - 0,51 0,35 - 0,46 RBC 4,0 - 5,9 3,8 - 5,4 MCV RDW ,2 MCHC MCH

5 Distribuční šíře erytrocytů RDW, red cell distribution width
Počet ery norma < 15 % Průměr ery 7.4 um

6 Interpretace hodnot KO
Dehydratace (hemokoncentrace) falešně zlepšuje hodnoty KO Hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO Akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO Indexy erytrocytů jsou průměrnými hodnotami všech ery mikrocytóza nemusí být patrná při současném deficitu folátu (je však vysoká hodnota RDW)

7 Prevalence různých typů anemie u dospělých
Sideropenická anemie 25 % Anemie chronických chorob 25 % Akutní posthemoragická a. 25 % Megaloblastické anemie 10 % Hemolytické anemie < 10% Selhání kostní dřeně < 10%

8 Morfologická diferenciace anemií
MCV mikrocytární < 84 fl makrocytární > 96 fl normocytární fl

9 Sideropenická anemie

10 Rozložení Fe v lidském organismu celkový obsah 4 g
transportní Fe 0,1 % Fe v enzymech 10% zásobní Fe 25 % Fe v HGB 65 %

11 Příjem Fe ve stravě Denní příjem Fe ve stravě 10-20 mg
Resorbované množství % hemové (organické) Fe % nehemové (anorganické) Fe % Faktory podporující vstřebávání anorg. Fe vitamin C bílkoviny masa Faktory inhibující vstřebávání Fe fytáty : cereálie, oříšky, luštěniny polyfenoly : čaj, zelenina, luštěniny rostlinné bílkoviny : sója, oříšky vápník : mléko, sýry, kalcium

12 Dietní příjem Fe Dieta s vysokou dostupností Fe (při depleci Fe se vstřebává >15%) maso, ryby, drůbež zelenina a ovoce bohaté na vitamín C Dieta s nízkou dostupností Fe (i při depleci Fe se vstřebává <5%) vegetariánská strava, zejména cereálie a luštěniny nízký obsah přirozeného vitaminu C nízká konzumace masa

13 Denní vylučování Fe Obligátní ztráty 1 mg / den
moč 0,1 mg kůže 0,2-0,3 mg stolice 0,6 mg Menstruační ztráty 0,8-1,4 mg 90.percentil 2,3 mg orální kontraceptiva redukují ztráty o 50 % IUD zvyšuje ztráty až o 100 % Těhotenství denní potřeba vstřebaného Fe mg potřeba na jedno donošené těhotenství mg

14 Rozlišení stádií deficitu Fe
Prelatentní Latentní Manifestní Fe umol / l norm. < < 10 CVK-Fe norm. > > 74 SatCVK-Fe % norm. < < 10 Ferritin < < < 10 norma ug / l Zásobní Fe lehce středně výrazně Fe v ery norm lehce výrazně

15 Indexy erytrocytů podle stupně deficitu Fe
Prelatentní Latentní Manifestní MCV norm < 78 MCHC norm. norm < 320 MCH norm < 25

16 Ferritin a diagnóza deficitu Fe
Koncentrace ferritinu v séru je nejvýznamnější hodnotou pro diagnózu deficitu Fe Ferritin je však také protein akutní fáze nemusí být snížený u chronického zánětu ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru snížená saturace CVK-Fe vyšetření kostní dřeně terapeutický test: léčba Fe po dobu 3 týdnů

17 Hodnocení nehemového Fe v kostní dřeni
siderocyty erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazmě sideroblasty erytroblasty (polychromní) granula (norma 20-60%) prstenčité četná zrnka vytvářejí kolem sideroblasty jádra (>2/3 obvodu) prstenec siderofágy makrofágy extracel. Fe přítomno, ojedinělé nebo nepřítomno

18 Hodnocení zásobního Fe v makrofázích kostní dřeně
0/6 bez přítomnosti zásobního Fe 1/6 Fe ve stopách, ale zjistitelné 2/6 slabě barvitelné Fe difuzně 3/6 barvitelné Fe lehce snížené 4/6 norma 5/6 zvýšené množství 6/6 masívní hemosideróza

19 Další laboratorní známky sideropenické anemie
Anizocytóza, poikilocytóza (anulocyty) vyšší hodnota RDW Počet retikulocytů normální / mírně zvýšený V kostní dřeni snížený počet siderofágů i sideroblastů Zvýšená hladina solubilních receptorů transferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze) Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x109/l)

20 Příznaky sideropenické anemie
Únava, závratě, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, ospalost, zimomřivost Poruchy chování iritabilita, ztráta pozornosti, zájmu Poruchy imunity náchylnost k infektům Pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí) led, hlína, omítka potravinová pika : syrové brambory, celer, petržel

21 Klinické příznaky sideropenické anemie
Rýhované nehty, lomivé nehty, koilonychie Difúzní vypadávání vlasů Recidivující afty ústní sliznice Suchá kůže, pruritus Plummer-Winsonův syndrom atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu pálení jazyka, odynofagie Ragády ústních koutků

22 Gastrointestinální příčiny sideropenické anemie
Léky nesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia Nádory žaludku, střeva, jícnu Crohnova choroba, ulcerozní kolitida Céliakie Esofagitida, peptický vřed jsou běžnými příčinami manifestního krvácení ale neobvyklými příčinami okultního krvácení Teleangiektázie v oblasti GIT

23 Anemie chronických chorob Anemia of inflammation

24 Rysy anemie chronických chorob
Vyvíjí se za 1-2 měsíce od vzniku nebo aktivity chronické choroby u akutní choroby i za 1 týden Hematokrit obvykle 0,25 - 0,40 Stupeň anemie odpovídá závažnosti základní choroby U nemocných s maligním nádorem je anemie výraznější při metastázování do kostí

25 Patofyziologická charakteristika anemie chronických chorob
Zkrácené přežívání erytrocytů bez zvýšení hodnot bilirubinu v séru Nedostatečná odpověď kostní dřeně na její stimulaci erythropoetinem Porušený metabolismus Fe Fe-deficitní erytropoeza v erytrocytech je zvýšený Zn-protoporfyrin snížená hodnota sideroblastů kostní dřeně

26 Hepcidin regulační protein metabolismu Fe produkován v játrech
při zánětu a u nádorů (působením IL-6) při vysokém přívodu Fe hepcidin blokuje vstřebávání Fe a transport Fe na různých úrovních pokles hladiny Fe v krvi může být mechanismem přirozené imunity (-cidin)

27 Účinek hepcidinu na přesuny Fe v organismu
krev Fe Fe hepcidin Fe hepcidin ery krev zás. Fe Fe Fe

28 Problémy diferenciální diagnostiky mezi anemií sideropenickou a anemií chronických chorob
A. sideropenická mikrocytární hypochromní ______________________________________ zpočátku může být normocytární normochromní A. chronických chorob normocytární normochromní __________________________________ 30% nemocných má MCV <84 fl 50% nemocných má MCHC<320 g/l

29 Diferenciální diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorob
A.sideropenická A.chr.onem. Fe nízké nízké CVK vysoká norm./nížší Sat velmi nízká snížená Ferritin nízký norm./vysoký Siderobl.KD % Sol.rec.transf vysoké norm./nízké

30 Diagnoza deficitu Fe při a.chr.chor.
saturace transferinu Fe snížená resorpční křivka Fe zvýšená erytrocytární Zn-protoporfyrin zvýšený marker Fe-deficitní erytropoezy hypochromní ery v perif. krvi > 10 % marker Fe-deficitní erytropoezy norma < 2,5% ferritin v séru < 50 mg/l solubilní receptory transferinu zvýšené problém standardizace metody před léčbou EPO Fe v kostní dřeni snížené zlatý standard

31 Další známky anemie chronických chorob
Není výrazná anizocytóza Dřeň je normálně buněčná (nejsou-li metastázy) není zmnožení erytropoezy Fe v makrofázích kostní dřeně je normální nebo i zvýšené (makrofágy vyplněné železem) Na rozdíl od anemie sideropenické resorpční křivka Fe není zvýšená solubilní receptory transferinu nejsou zvýšené Je-li u anemie chronických chorob ferritin < 50 ug/l, je pravděpodobný současný deficit Fe

32 Normochromní normocytární anemie
reticulocyty zvýšené normální / snížené hemolytická posthemoragická endokrinopatie nefrogenní jaterní chor. Fe v krvi nízké normální / vysoké časný deficit Fe anemie chron.chorob sternální punkce

33 Makrocytární anemie

34 Rozdělení makrocytárních anemií MCV > 96 fl
Megaloblastické porucha syntézy DNA deficit vitamínu B12 / kyseliny listové 30-50% všech makrocytárních anemií vrozené poruchy syntézy DNA léky indukovaná methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid toxická porucha syntézy DNA (arsen) Nemegaloblastické syntéza DNA není porušena

35 Nemegaloblastické makrocytární a.
akcelerovaná erythropoeza hemolytické anemie posthemorrhagické anemie zvětšený povrch erythrocytů jaterní choroby, obstrukční ikterus splenektomie myelodysplastické anemie alkoholismus (makrocytoza i bez anemie) hypothyreoza CHOPN artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza)

36 Perniciozní anemie vysoký výskyt ve Skandinávii
incidence 10 / 100 tis.obyv. průměrný věk při dg. 60 r. zřídka před 30.rokem věku ženy / muži 1,4:1 průměrná doba od počátku příznaků do diagnózy 15 měsíců

37 Klinické příznaky u perniciozní anemie
Klasická triáda příznaků na počátku slabost bolavý jazyk parestezie

38 Hlavní klinické příznaky při zjištění dg perniciozní anemie
příznaky anemie 58% parestesie % zažívací potíže % bolavý jazyk / ústa 7 % ztráta hmotnosti % poruchy chůze % ostatní %

39 Objektivní nález u perniciozní anemie
světle žlutá kůže jazyk vzhledu syrového masa neurologické projevy poruchy rovnováhy výrazná slabost spasticita světlé / předčasně šedé vlasy bleděmodré / šedé oči

40 Laboratorní nález u perniciozní anemie
makrocytoza předchází anemii MCV fl (až 160 fl) MCHC v normě leukopenie, neutropenie trombocytopenie abnormální tvary / velké trombocyty Fe v séru středně zvýšené hyperplastická kostní dřeň megaloblasická erythropoeza

41 Protilátky u perniciozní anemie
proti parietálním bb % v séru v žaludeční šťávě zdraví muži v séru 5-10 % zdravé ženy v séru % proti vnitřnímu faktoru 56 % proti štítné žláze %

42 Hemolytické anemie

43 Laboratorní známky hemolýzy
nepřímý bilirubin pokles HGB retikulocyty makrocytóza LD známky akcelerované erytropoezy známky destrukce erytrocytů extra- vaskulární intra- vaskulární volný HGB v séru pokles haptoglobinu

44 Rozdělení hemolytických anemií
RA, OA, červený KO mikroskopicky korpuskulární extrakorpuskulární přímý antiglobulinový test PAT osmotická rezistence ery snížená NaCl > 0,46 pozitivní negativní autoimunitní neimunitní

45 Hereditární sferocytóza
Prevalence 20 : U 95% případů je pozitivní rodinná anamnéza Ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní, podobně jako anemie hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha) Splenomegalie u 75 % bez hepatomegalie Bilirubinová lithiáza v dospělosti u %

46 Autoimunitní hemolytická anemie AIHA
s chladovými autoprotilátkami AIHA s tepelnými autoprotilátami IgG nejsou monoklonální neváží komplement extravaskulární hemolýza IgM často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza

47 AIHA s tepelnými protilátkami základní onemocnění
systémová zánětlivá onemocění SLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitida lymfoproliferativní maligní choroby CLL, Hodgkin, NHL, MM, Waldenstrom

48 AIHA s tepelnými protilátkami klinická manifestace
klinické formy různé mírná anemie …. až fatální fulminantní hemolýza nevysvětlená horečka, bolest břicha, bolest hlavy, anorexie, zmatenost tromboflebitida

49 AIHA s tepelnými protilátkami laboratorní obraz
PAT (Coombsův test) pozitivní v 95 % jen IgG % IgG+C % jen C % PAT negativní 1-4 % IgA zprostředkovaná hemolýza

50 Mikroangiopatická hemolytická anémie, MAHA
PAT negativní hemolytická anémie Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.Moschkowitz (1924) Hemolyticko-uremický syndrom, HUS Syndrom HELLP u těhotných žen

51 Patofyziologie TTP / HUS
Destičkové tromby v mikrocirkulaci vWF + trombocyty + malé množství fibrinu terminální arterioly a kapiláry subendoteliální hyalinní depozita normální hladiny koagulačních faktorů konzumpční trombocytopenie Mechanická hemolýza, PAT negativní schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabilitu

52 Faktor vonWillebrand (vWF) u TTP
multimerní protein, syntetizovaný a skladovaný v endoteliálních buňkách Poškozené endoteliální buňky uvolňují velké multimery vWF do krve za normálních okolností jsou štěpené metaloproteázou ADAMTS13 Deficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP) familiární získaný inhibující protilátka uvolnění velkého množství multimerů vWF z poškozených endoteliálních buněk

53 TTP / HUS příznaková pentáda
MAHA trombocytopénie horečka akutní selhání ledvin neurologická symptomatologie

54 TTP / HUS charakteristika syndromu
mladý věk: průměr 42 roků (18-72) dříve zdraví jedinci akutní začátek choroby fulminantní průběh choroba může být smrtelná většina úmrtí nastává do 48 hodin incidence stoupá

55 TTP / HUS laboratorní obraz
trombocytopénie anemie schistocyty >2/1000 ery vysoké LD zvýšený bilirubin zvýšený volný Hb nízký haptoglobin normální koagulační testy

56 TTP / HUS monitorování průběhu choroby
trombocytopénie nízký počet trombocytů na začátku koreluje s mortalitou vzestup trombocytů je příznivým znamením LD

57 Aplastická anémie

58 Aplastická anémie charakteristika
chronické selhání kostní dřeně liší se od agranulocytózy liší se od čisté aplázie červené řady pure red cell aplasia prázdná / tuková kostní dřeň nízké procento CD34+ buněk v KD nízký počet kolonií při kultivaci CFU-GM

59 Těžká forma aplastické anémie nálezy v periferní krvi
granulocyty < 0,5 x 109/l retikulocyty < 1 % < 40 x 109/l trombocyty < 20 x 109/l

60 Diferenciální diagnóza aplastické anémie
akutní leukémie myelodysplastický syndrom perniciozní anemie paroxyzmální noční hemoglobinurie Fanconiho vrozená anemie imunitní cytopenie

61 Trombocytopenie

62 Trombocytopenie patofyziologická klasifikace
Arteficiální (pseudotrombocytopenie, ex vivo) shlukování po antikoagulační látce (EDTA) tvorba rozet s leukocyty (destičkový satelitismus) Akcelerovaná destrukce destiček (nejčastější) imunitní neimunitní (TTP Porucha tvorby destiček Abnormální distribuce trc v těle (pooling) poruchy sleziny naředění masivními transfúzemi

63 Imunitní trombocytopenie
Idiopatická, ITP Sekundární polékové heparin chinidin, chinin, rifampicin, acetaminofen trimethoprim-sulfametoxazol, hydrochlorothiazid lymfoproliferace lupus erythematodes infeekce Aloimunitní novorozenecká potransfuzní reakce

64 Diagnóza imunitní trombocytopenie je dg.per exclusionem
periferní trombocytopenie normální počet megakaryocytů v kostní dřeni nepřítomnost splenomegalie mírné zvětšení sleziny je možné

65 Akutní idiopatická trombocytopenická purpura
náhlý začátek u 84% předchází během 3 týdnů infekce dětské virové infekce, respirační infekce varicella zoster, EBV také po vakcinaci u dětí i když je trombocytopenie těžká, krvácivé projevy jsou obvykle mírné spontánní remise u 90% dětí trvání nemoci u dětí 4-6 týdnů

66 Hemorrhagické projevy u ITP
80% má pouze kožní krvácivé projevy ploché petechie tečkovité nebo větší neblednou tlakem vysévají se a mizí během dnů v místě cévní stázy, kolem kotníků závažnost a frekvence krvácení korelují s počtem destiček trc < 10x109/l: riziko závažného krvácení ale mortalita je nízká pac.> 60 r.: vyšší riziko závažného krvácení

67 Hemorrhagické projevy u ITP
kožní krvácivé projevy slizniční krvácení gingivální epistaxe hematurie menorrhagie gastrointestinální krvácení krvácení do CNS u 1% pac. s těžkou trombocytopenií (<20x109/l) krvácení po traumatu jako první symptom extrakce zubu, tonsilektomie, řezné rány

68 Chronická ITP déletrvající mírné krvácivé projevy fluktuující průběh
epizody krvácení trvají dny až týdny průběh může být cyklický spontánní remise bývají nekompletní průběh někdy překvapivě benigní

69 Laboratorní obraz ITP často trc různých velikostí a vzhledu
abnormálně velké destičky 3-4 mm zvýšená hodnota MPV inverzní korelace MPV s počtem destiček kontrastuje s nízkým MPV u hypersplenismu abnorm. malé trombocyty a fragmenty trc anizocytóza destiček zvýšená hodnota PDW obraz akcelerované produkce trombocytů

70 Mean platelet volume, MPV normální rozmezí 8-11 fl
Vysoká hodnota Idiopatická trombocytopenická purpura Nízká hodnota Hypersplenismus MPS Trombocytopenie po chemoterapii Septická trombocytopenie

71 Protidestičkové protilátky
řada různých testů komplikované, nevhodné pro rutinní diagnostiku měří různé typy Ig antitrombocytární protilátky povrchové Ig asociované s destičkami nejsou specifické pro ITP často zvýšené u neimunitních trombocytopenií i u normálních jedinců normální destičky obsahují Ig v a-granulích uvolňují se při aktivaci destiček

72 Koagulační a další testy u ITP
prodloužená doba krvácení nepřítomnost / porucha retrakce koagula PT, aPTT, fibrinogen v normě lehké zvýšení FDP u některých pacientů trombopoetin není významně zvýšený na rozdíl od AA

73 Kostní dřeň u ITP necharakteristické změny, limitované na megakaryopoezu obraz podobný jako u jiných typů akcelerované destrukce trombocytů vyšetření kostní dřeně není u ITP nezbytné může být přínosem k vyloučení jiných chorob Megakaryocyty velkého rozměru, gigantické megakaryocyty zvýšený počet jedno jádro, málo cytoplazmy, málo granul akcelerovaná produkce trc, mnoho mladých forem

74 Potransfuzní purpura, PTP
vznik těžké trombocytopenie a slizničního krvácení cca týden po transfúzi EM patofyziologie nejasná imunokomplexy vazba solubilních Ag na trc příjemce autoprotilátky indukované expozicí cizích trc potenciálně fatální reakce výskyt vzácný, nejčastěji multipary dříve transfundovaní pacienti

75 Diagnóza PTP je klinická
nutno uvažovat po transfúzi jakéhokoliv transfúzního přípravku, pokud za 3-14 dnů dojde k trombocytopénii výjimečně i po plazmě u většiny spontánní ústup za 1-3 týdny léčba IVIG plazmaferéza kortikoidy

76 Differenciální dg ITP akutní leukémie myelodysplastický syndrom
Nemoci, jejich iniciální obraz se může podobat ITP akutní leukémie myelodysplastický syndrom aplastická anemie trombotické mikroangiopatie, TTP/HUS disseminovaná intravaskulární koagulopatie, DIK arteficiální trombocytopenie