Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman, MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Hypertenze -

Prezentace na téma: "Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman, MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Hypertenze -"— Transkript prezentace:

1 Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman, MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Hypertenze - Kombinace antihypertenziv: Jaká léčba pro jaké pacienty?

2 2 Je to, co jsme v 90. letech naučili, stále platné? Čím méně, tím lépe ale … Do jaké míry? Jsou některé léky lepší než jiné?

3 3 Diuretika ACE-I Ca antagonisté Sartany ß- blokátory  1 - blokátory

4 4 20 let klinických studií na téma hypertenze 1990 1991199219931995199619991998200220002001200520032007200620042008 20092010 SHEP,STOP MRC OA Collins et Mac Mahon,Lancet Furberg, Circulation STONESYSTEUR, HD FUP UKPDS 38, UKPDS 39, HOT 1997 STOP 2,CAPP HOPE, ALLHAT (doxazosine) NORDIL, INSIGHT RENAAL, IDNT,IRMA 2, PROGRESS, QUIET LIFE, ALLHAT (2), AASK,ELSA INVEST, COOPERATE,EUROPA,SCOPE,SHELL,CONVINCE ANBP2 VALUE,PIECE,CAMELOTMOSES, ASCOTTROPHYADVANCE PA, JIKEI ONTARGET, ACCOMPLISH, HYVET,IMAGINE, ProFESS, TRANSCEND TRANSCEND Rein, DIRECT Rein ACCORD PA Law, BMJ

5 5 1990 2 metaanalýzy st OXFORD Collins, Mc Mahon (Lancet) TKS/TKDAVCIDM + 10/5 mm Hg+ 40%+ 25 % - 10/ 5 mm Hg- 40 %- 14 %

6 6 Vysoký krevní tlak a CPM

7 7 Koronární nemoc (ICHS) a krevní tlak MRFIT 1992 Franklin SS Circulation 2001;103:1245

8 8 ASCOT-BPLA: Pokles z hlediska primárního výstupu (nefatální IM a fatální ICHS) Počet rizikových pacientů Léčba Amlodipinem963994759337916889667863 (429 příhod) Léčba Atenololem961894709290908388587743 (474 příhod) Podíl příhod (%) 6 2 4 0 1234 8 10 560 Čas od randomizace (roky) HR = 0.90 (95% CI, 0.79–1.02) RRR = 10% P = 0.1052 Léčba postavená na Atenololu* Léčba postavená na Amlodipinu † Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906. VBWG *Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn † Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn

9 9 ASCOT-BPLA: Snížení počtu fatálních a nefatálních CPM Počet rizikových pacientů Léčba Amlodipinem963994839331915689727863 (327 příhod) Léčba Atenololem961894619274905988437720 (422 příhod) Podíl příhod (%) 6 2 4 0 1234 8 10 50 Čas (roky) 6 Léčba postavená na Atenololu* Léčba postavená na Amlodipinu † HR = 0.77 (95% CI, 0.66–0.89) RRR = 23% P = 0.0003 Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906. VBWG *Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn † Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn

10 10 Sekundární cílové parametry Nefatální IM (kromě němého)7.4 8.5 + fatální KV příhody Celkový cílový parametr koronární14.6 16.8 Celkové KV příhody a postupy27.4 32.8 Mortalita ze všech příčin13.9 15.5 KV mortalita4.9 6.5 Fatální/nefatální CPM6.2 8.1 Fatální/nefatální srd.selhání2.5 3.0 Terciární cílové parametry Rozvoj diabetu11.0 15.9 Rozvoj poškození ledvin7.7 9.1 Výskyt/1000 pacientoroků Léčba Amlodipinem* (n = 9639) Léčba Atenololem † (n = 9618) <0.05 <0.01 <0.0001 <0.05 0.001 <0.001 NS <0.0001 <0.05 P Režim s Amlodipinem lepší Režim s Atenololem lepší 0.500.701.001.452.00 ASCOT-BPLA: Další pokles u skupiny na terapii s amlodipinem Neupravené snížení rizika Výskyt/1000 pacientoroků Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906. *Amlodipin 5–10 mg ± perindopril 4–8 mg prn † Atenolol 50–100 mg ± bendroflumethiazid 1.25–2.5 mg/draslík prn

11 11 ACCOMPLISH Kaplan–Meierovy křivky pro Time to First Primary Composite End Point. (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální IM, nefatální CPM, hospitalizace z důvodu AP, resuscitace po náhlé srdeční zástavě a koronární revaskularizace) 11605 pacientů Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428. -20 % RR

12 12 Law et al. metaanalýza 147 randomizovaných klinických studií (1966 – 2007) 460 000 pacientů Stejný přínos pro primární i sekundární prevenci Všechny léky, stejná účinnost při prevenci koronárního onemocnění Po IM, betablokátory Ca antag jako prevence CPM Law et al BMJ 2009

13 13 Law et al metaanalýza, 2009 460 000 pacientů s hypertenzí F.Dievart et al, Réalités cardiologiques 2010

14 14 Ca antagonisté s dlouhodobým účinkem Poskytují nejlepší prevenci CPM a TIA

15 15 Blokátory sy renin-angiotensin (ACE-I nebo sartany) 1.Nesprávný odhad jejich ochranných účinků na srdce a ledviny …. 1.Prokázaná účinnost při srdečním selhání a dysfunkci levé komory v kombinaci se Sartany – Ca antag

16 16 Beta-blokátory bez vazodilatačních účinků po IM

17 17 Lepší a lepší situace, ovšem u 49 % hypertoniků se nedaří dosáhnout cílových hodnot Francie : 15 000 000 hypertoniků Léčených s cílovou hodnotou Tk (<140/90mmHg)* 32% **/*** * HAS –service des recommandations professionnelles - Juillet 2005. ** CNAM octobre 2007 *** Étude PHARE 2 Arch Mal Coeur Vaiss 2001 ; 94 (8) : 869-73 ; **** ENNS JHTA Décembre 2009 51% **** 2001 2008 2266 PACIENTŮ

18 18 Jak v současné době probíhá léčba hypertenze ve Francii «Enquête Flash 2009» Diuretika : 46% (12 % v monoterapii) Sartany : 45% ( 33 % v monoterapii) Beta-blokátory : 33% ( 23 % v monoterapii) Blokátory Ca kanálu : 25% (15 % v monoterapii) ACE I : 21 % (15 % v monoterapii) Monoterapie : 47 % > 2 antihypertenziva: 53 % Většina (> 75 let) : fixní kombinovaná léčba Monoterapie : 47 % > 2 antihypertenziva: 53 % Většina (> 75 let) : fixní kombinovaná léčba

19 19 Fixní kombinace antihypertenziv zlepšují dlouhodobou compliance pacienta Fixní kombinace (Valsartan/HCTZ) (n=8,150) Volná kombinace (Valsartan + HCTZ) (n=561) Compliance během 12 měsíců (pacienti vždy po 12 měsících léčby) 0 % 20 % 40 % 60 % 19 % p < 0.0001 54 % Jackson K et al. Value Health Suppl 2006;9:A363.

20 20 Monoterapie Možnost kontrolovat pouze omezený počet pacientů Počáteční dávka (HT + end-organ damage - EOD, diabetes, onemocnění ledvin) Nízká závažnost

21 21 Abychom dosáhli cílových hodnot Jsou nutné kombinace Velké množství k dispozici …. Dobře snášené a účinné

22 22 Francie, země dobrých kombinací

23 23 Fixní kombinace včetně blokátorů RA-sy dostupné ve Francii v roce 2010 1995 1998 1999 2007 2010... ACE I sartan RDI DIU Ca ant Uvedení na trh Aliskiren

24 24 Závažnost hypertenze Neinvazivní hodnocení poškození cílových orgánů (EOD) Devereux and Alderman, Circulation, 1993 hypertrofie LK Plaque Nefropatie D Fundus

25 25 Cílové hodnoty systolického krevního tlaku a charakteristiky pacientů S.B.P Starší: 150 mm Hg Diabetes 2. typu: ESH 2009 Žádný až nízký 130-140 mm Hg Již žádný <130 mm Hg Klinické hodnocení ACCORD Poškození ledvin Ne příliš nízký (120 mmHg) Hypertenziva u černošské populace: Ca antag Diuretika

26 26 Monoterapie versus polyterapie Co je důležité, je pokles TK (HAS 2005) VALUE : pokles TK amlodipin / Valsartan prvních 6 měsíců – 3,8 mm Hg versus Law metaanalýza: stejný pokles TK, pokles tím silnější, čím byl původní TK vyšší 9,1/ 5,5 mm Hg plná dávka vs 7,1/4,4 mm Hg poloviční dávka Zkombinujte 2 antihypertenziva (Wald et al) – další pokles 5× významnější než pokles dosažený pouze zdvojnásobením dávky Pokračujte ve stejném směru jako SYSTEUR (enalapril + amlodipin), dodatečný pokles o 9,5 mm Hg ve srovnání s nitrendipinem samotným a o 51 % méně KV příhod Reco ESH 2009: spojit v jedné tabletě oba aktivní principy (při zahájení nebo při uzpůsobení léčby) ACCOMPLISH (benazepril plus amlodipin versus benazepril plus hydrochlorothiazid), stejný pokles TK

27 27 Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898 - 30%- 21% - 23%- 39% - 64% Cílové parametry (Kaplan Meier) Indapamid + Perindopril CPM Úmrtí SS

28 28 SYST- EUR, 1997 Staessen J et al., Lancet Nitrendipin, (plus hydrochlorothiazid plus enalapril) versus placebo; 5000 pacientů

29 29 Žena, věk 84 let …. s hypertenzí hy LK se zachovanou systolickou funkcí

30 30 Fixní kombinace: Přidaná hodnota Snadné Zlepšená compliance Lepší míra kontroly Synergistický režim účinku Lepší kontrola TK Více pacientů dosahuje cílových hodnot TK

31 31 Diuretika ACE-I Ca antagonisté SARTAN COVERAM ® Perindopril – Amlodipin 5/5, 5/10, 10/5,10/10 mg Aliskiren

32 Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Otázky? ~ Odpovědi!