Megaloblastové anémie

Prezentace na téma: "Megaloblastové anémie"— Transkript prezentace:

1 Megaloblastové anémie
D. Starostka, P. MIKULA, L. NoVOSADOVÁ OKH, NEMOCNICE S POLIKLINIKOU HAVÍŘOV

2 Makrocytosa a makrocytární anémie (MCV vyšší než 95 fl)
MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE HEPATOPATIE THYREOPATIE HEMOLYTICKÉ ANÉMIE MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM APLASTICKÁ ANÉMIE MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE PŘÍTOMNOST CHLADOVÝCH PROTILÁTEK NĚKTERÉ HEMOGLOBINOPATIE

3 Definice megaloblastové anémie
Makrocytární anémie s trilineární megaloblastovou hemopoesou Porucha syntézy DNA (purinové nukleotidy) – plasmojaderná asynchronie

4 Etiopatogenetická klasifikace MA
z nedostatku vitaminu B12 z nedostatku kyseliny listové polékové poruchy metabolizmu DNA vzácné vrozené metabolické poruchy

5 Vitamin B12 Maso býložravců, mléko, vejce
Hladina ng/l, auqasolubilita Zásoba 2-4 mg zejm. v játrech s denní spotřebou ug (adaptace) Vnitřní faktor – glykoprotein delomorfních buněk sliznice žaludku Resorbce v terminálním ileu (specifické receptory) Transkobalamin

6 Funkce kobalaminu kofaktor nitrobuněčných enzymů katalyzujících přenos metylových skupin z N-metyl-tetrahydrofolátu na homocystein a mezi homocysteinem a methioninem nezbytný k syntéze a replikaci DNA jeho nedostatek vede k demyelinizaci nervových struktur a dalším metabolickým změnam

7 Megaloblastové anémie z nedostatku vitaminu B12
Nedostatečný příjem vit. B12 (nutriční) Malabsorbce Nedostatek vnitřního faktoru perniciozní anemie postresekční anemie vrozené chybění nebo funkční odchylky IF Choroby terminálního ilea primární malabsorbce (celiakální sprue) nemoci terminálního ilea (M.Crohn, AL-amyloidóza) resekce ilea selektivní malabsorbce vit. B12 s proteinúrií choroby pankreatu a Zollinger-Ellisonův syndrom

8 Megaloblastové anemie z nedostatku vitaminu B12
Nadměrná spotřeba kobalaminu syndrom stagnující kličky nákaza škulovcem Lékové interakce Kolchicin, neomycin , metformin III. Deficit transkobalaminu II

9 Perniciózní anémie (Morbus Addison-Biermer)
je typická MA z nedostatku vit. B12 v důsledku chybění vnitřního faktoru (IF) autoimunitními vlivy typ I. – protilátky, kt. brání vazbě vit. B12 na IF nebo způsobují jeho deficit typ II. – protilátky, kt. brání vazbě komplexu IF-kobalamin v terminálním ileu

10 Perniciózní anémie rodinná predispozice, více ženy nad 40 let
asociace s HLA typy A2, A3, B7 a krevní skupinou A s 2-5x častějším výskytem karcinomu žaludku protilátky proti IF jsou vysoce specifické antiparietální protilátky jsou nespecifické (vitiligo, M. Addison, Hashimotova thyreoitida), způsobují atrofickou gastritidu a achlorhydrii, což vede k poruše sekrece IF

11 Klinický obraz PA Subjektivní potíže:
rozvoj potíží pozvolný a nenápadný anemický syndrom až při těžké anémii nechutenství, hubnutí, pálení jazyka, dysfagie, průjem, smyslové poruchy, subfebrilie symetrické akroparestezie a slabost DKK, porucha vibrační citlivosti a polohocitu (neuroanemický syndrom) psychické poruchy

12 Klinický obraz PA Objetivní nález: subikterus, šedivení vlasů
vitiligo nebo hyperpigmentace a suchost kůže bledý, vyhlazený jazyk s atrofií papil a s přítomností okrajových ragád (Hunterova glositida), ulcerace koutků může být lehká splenomegalie (20%) hyporeflexie, hypestézie, ataxie, spastické paraparézy

13 Diagnostika PA často závažná makrocytární anémie, může být bicytopenie či pancytopenie, nízké retikulocyty zvýšené MCV a MCH (často nad 11Ofl, 40pg) Makroovalocyty, anizocytóza, poikilocytoza ERY, hypersegmentace jader neutrofilních segmentů (Hynkovo číslo) hyperplastická kostní dřeň s megaloblastovou přestavbou a hyperplázií erytropoézy se zvýšeným počtem sideroblastů zvýšení Fe, Bi, LDH GFS nález atrofické gastritídy s achlorhydrií

14 Diagnostika PA snížená hladina vitaminu B12 v sére
pozitivita Schillingova testu s korekcí po aplikaci IF protilátky proti vnitřnímu faktoru antiparietální protilátky EMG nález neuropatie Vyloučit thyreogastrický syndrom Sledovat homocysteinémii Rozdílné názory na pravidelné gastroskopie

15

16

17

18

19

20 Terapie PA tzv. indukční (nasycovací) dávka s aplikací vit. B12 300ug i.m. denně po dobu 7-10 dní, při neurolog. projevech 1000ug i.m. denně po dobu 14 dnů Intravenózní aplikace při trombocytopenii (Neurobene) retikulocytární krize den od substituce dále aplikace vit. B12 1x týdně do plné úpravy hemogramu Cave sideropenie udržovací dávka vit. B12 300ug měsíčně doživotně

21 Kyselina listová Listová zelenina, kvasnice, maso, vnitřnosti
Hladina 3-20 ug/l, aquasolubilita Zásoby 6-10mg s denní spotřebou do 1 mg Resorbce v tenkém střevě Substrát pro vznik tetrahydrofolátu

22 MA z nedostatku kyseliny listové
malé tkáňové zásoby, rychle vzniká nedostatek při nedostatku sklon k fragmentaci a narušení růstu a vyzrávání buněk v důsledku nedostatku k. listové může vznikat hyperhomocysteinemie – trombofilie

23 MA z nedostatku kyseliny listové
Nedostatečný příjem (nutriční) Zvýšená spotřeba gravidita, laktace dospívaní vystupňovaná buněčná proliferace (hemolýza, neoplázie a septické stavy) Zvýšená eliminace (hemodialýza) Malabsorbce gluténová enteropatie onemocnění tenkého střeva vrozený defekt resorbce Porucha metabolizmu, transportu a využití k.list. hepatopatie, alkohol liekový vliv (metotrexát, trimetoprim, triamteren, antiepileptika) vrozené enzymatické poruchy (deficit MTHFR)

24 Léčba substituce k. listové v dávce 10mg denne po dobu několika týdnů
udržovací dlouhodobá léčba v dávce 5-10mg folátu denne nebo obden dle stavu možná aplikace inj. formy leukovorinu Prevence v graviditě ( mg) a při léčbě MTX Doživotní léčba ve většině případů není nutná Vyšší incidence neoplastických onemocnění při dlouhodobém užívání suprafyziologických dávek ?

25 Ostatní megaloblastové anémie
Polékové poruchy metabolizmu DNA antagonisté purinů (6-merkaptopurin, azathioprin) antagonisté pyrimidinů (5-fluorouracil, cytosin arabinosid) jiné (prokarbazin, hydroxyurea, acyklovir, N2O, orální kontraceptíva, biguanidy) Vzácné vrozené metabolické poruchy dědičná orotacidurie Leshův-Nyhanův syndrom vrozený nedostatek transkobalaminu II Neuspokojivě objasněné stavy thiamin – responzivní MA pyridoxin – responzivní MA

26 Diferenciální diagnostika
Hemolytická anémie Myelodysplastický syndrom

27 Děkuji za pozornost ! Děkuji za pozornost.