Anorektální manometrie

Prezentace na téma: "Anorektální manometrie"— Transkript prezentace:

1 Anorektální manometrie
Jiří Dolina Interní gastroenterologická klinika FNB a LF MU Endoskopické centrum FNB a LFMU

2 Definice metody ANRM Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce. Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.

3 Indikace ANRM 1.Symptomatologie obstipace (diff.dg.M.Hirschsprung)
2.Symptomatologie inkontinence (diff.dg.leze svěračů,etc.) 3.Funkční onemocnění anorekta

4 Přínos ANRM U obstipace- vyloučení M.Hirschsprung nepřínosná pro ODS
U inkontinence- verifikace a identifikace mezi vnitřním a zevním svěračem Pro kontroly při rehabilitaci svěračů Předoperační vyšetření (polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)

5 Dělení parametrů ANRM 1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr
2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při sevření, vypuzení, HPZ a další

6 Metodika Přístrojové vybavení- perfuzní nebo mechanoelektrický systém měření, polygraf, katetr Poučení a souhlas pacienta Příprava- nevyprazdňovat! po spont. defekaci Vyšetření - poloha pacienta na boku - klidná místnost - dostatečně dlouhá adaptace

7 Bazální tlak-resting pressure
závislý na pohlaví a věku mmHg IAS 75% EAS 15% anální fissura inkontinence anismus věk M. Hirschprung neuropatie

8 Maximální tlak při sevření-squeeze pressure
Kontrakce EAS, hodnotící 2 aspekty- amplituda a doba sevření I.Amplituda Fyziologické hodnoty variabilní, v závislosti na bazálním tlaku mmHg, cca 2xRP inkontinence myotonie nespolupráce spastické pánevní dno

9 Maximální tlak při sevření
II. Doba sevření Fyziologicky s Závislost na věku. Neschopnost udržet sevření nad 10 s je projevem snížení vláken tonického typu. (věk, systém. onemocnění, etc. )

10 ANRM-Inkontinence

11 HIGH-RESOLUTION MANOMETRY
HRM

12 HRM-ANR

13 HRM-ANR

14 HRM-ANR – inkontinence

15 HRM-ANR – inkontinence

16 RAIR-rektoanální inhibiční reflex
Za fyziologických podmínek distenze rekta vyvolá relaxaci IAS (via intrinsický relfex). *absence RAIR viscerální neuropatie M. Hirschsprung *inkompletní relaxace pudendální blok ischemisace recta, sy.kaudy, sklerodermie *rebound kontrakce myotonická dystrofie anální fissura *kontrakce EAS při distenzi rekta. . .klinicky nesignifkantní

17 ANRM-RAIR

18 ANRM M.Hirschsprung

19 Kašlací manévr- Valsalvův manévr
Fyziologicky zvýšení intraabdominálního tlaku vede k reflexní kontrakci EAS. Hodnotící parametry- výbavnost Signifikantní doba nástupu Nesignif. délka sevření EAS . . Nesignif. amplituda EAS Nesignif.

20 Kašlací manévr- souvislosti a význam hodnocení
*abnormní kašlací manévr + norm. squeeze= hrozící stress-inkontinence- neuronální leze sacrálního refl. oblouku (sy. kaudy, pudendální neuropatie při DM) *norm. kašlací manévr + snížený squeeze= simulace, nespolupráce, poškození CNS

21 Anokutánní reflex Defekační manévr
Podrážděním kůže perianálně dochází ke kontrakci EAS. Jde o nepodmíněný typ reflexu. Nepřítomnost reflexu u pacientů s poškozením míchy. Defekační manévr Defekace zahrnuje abdominální kompresi spojenou s poklesem perinea a relaxaci anu, vyúsťující v evakuaci. Jeho použití je velmi sporné, nahrazuje defekografie.

22 Compliance rekta Vyjadřuje vztah tlaku a objemu při distenzi rekta.
megarectum funkční outlet-obstrukce inkontinence-ztráta rezervoárové schopnosti rekta dráždivý tračník

23 Závěr I. Anorektální manometrie je objektivní metoda k měření kontrakce a relaxace análního sfinkteru. Metoda ANRM je bezpečná (během 20 leté celosvětové zkušenosti pouze 4 případy krvácení),komplementární metoda k dalším vyšetřením anorekta: defekografii endosonografii elektromyografii

24 Závěr II. ANRM je vhodnou metodou k posouzení a diferenciální diagnostiku inkontinence,obstipace,funkčních poruch anorekta a kontrolu pacientů během léčebného procesu (biofeedback nebo kontroly po chirurgických intervencích)

25 Bazální tonus- legendy a mýty
tzv. délka análního kanálu (HPZ)-teoretická významnost oscilující klidové vlny- 1-2cpm a 8-12 cpm bez patofyziologické významnosti spontánní relaxace tlaku v anu- neznámý spouštěcí mechanismus, nález u DM, inkontinentních žen, noční inkontinence, po ileálním pouchi

26 ANRM

27 Anorektální dysfunkce
-obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta. Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční

28 Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie inkontinence: primární-vrozená-postižení svaloviny svěračů,neurologická forma primární -získaná-trauma,pooperační stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace

29 Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie obstipace Primární aganglionosa-M.Hirschsprung nádory rektosigmatu vývojové vady-atrezie stenozy anu-radiace,IBD intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a sigmatu,enterokély,rektokély

30 Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie obstipace Sekundární metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie) neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP) psychiatrická léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika) výživa a návyky

31 Funkční nemoci anorektální oblasti
F1. Funkční inkontinence F2. Funkční bolest v anorektální oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax F3. Dyssynergie pánevního dna

32 F1. Funkční inkontinence stolice
Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie. Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%). Diagnostika: Koloskopie, endosonografie manometrie, EMG, defekografie

33 Funkční inkontinence stolice
Opomíjená diff. dg. : Rektální prolaps Mentální retardace, počínající demence a psychozy Porucha motoriky se zpomalením možnosti dosáhnutí toalety Antisociální cítění W.E. Whitehead 2000

34 F2a. Syndrom levatoru ani
Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu (ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)

35 Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani:
Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická Rectoskopie Anorektální manometrie Endosono CT malé pánve Defekografie Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele

36 F2b. Proctalgia fugax Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající 10% pacientů > 5min 51% pacientů < 5xročně Prevalence 8-18% Hereditární PF – hypertrofie IAS Terapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG, rehabilitace, biofeedback

37 F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna
Patofyziologie: paradoxní kontrakce nebo porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním

38 F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna
Prevalence: % u pacientů s obstipací Klinická symptomatologie: nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%) inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%) digitální facilitace defekace 25% Doporučená vyšetření: vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG, defekografie, transit-time

39 Co může nabídnout gastroenterolog ?
Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická

40 Co může nabídnout gastroenterolog ?
Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická

41 Multioborová spolupráce
Terapie AND Individualizovaná Multioborová spolupráce Chirurg Gastroenterolog Gynekolog RHB RTG Neurolog

42 je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice
Biofeedback je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice a obstipace. (P.W.Marcello,J.A.Coller 1997) Obecným principem je schopnost ovlivnit svoje autonomní funkce na základě informace o této funkci ve formě biologického signálu. (Skinner 1953)

43 Biofeedback

44 Výsledky biofeedbacku u inkontinence:
N Měs. Klin. zl Objektivně Cerulli % Engel % % Wald % % Buser % % Keck % % Dle P.W.Marcello,J.A.Coller 1997

45 Biofeedbackové cvičení u obstipace
Autor Rok N Dg. Metoda Efektivita Bennings ENC manom % Wexer PPC EMG % Turnbull PPC manom % Dahl PPC EMG/bal % Loening ENC EMG %

46 Dlouhodobý efekt biofeedbacku:?
Sporný,studie mají v průměru 2 leté sledování, většinou dle dotazníků,nikoliv manometricky nebo Rtg-defekograficky. Jsou nutné větší soubory,prospektivně a multicentricky řešených studií s důkladnou objektivisací krátkodobého i dlouhodobého efektu.

47 Závěr Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa. Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace. Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.