PORUCHY CHŮZE A MOBILITY, PÁDY VE STÁŘÍ

Prezentace na téma: "PORUCHY CHŮZE A MOBILITY, PÁDY VE STÁŘÍ"— Transkript prezentace:

1 PORUCHY CHŮZE A MOBILITY, PÁDY VE STÁŘÍ
Jan Klán, Eva Topinková Geriatrická klinika 1.LF UK Praha

2 Pády ve stáří jsou jedním z typických komplexních geriatrických symptomů a signalizují přítomnost často mnohočetné orgánové patologie. Jsou nespecifickým příznakem řady onemocnění. Nejsou samy o sobě nemocí, ale symptomem – signálem, který má praktického lékaře i další ošetřující vést k podrobnému vyšetření nemocného a zhodnocení rizika zevního prostředí. Vysoký věk a jej doprovázející polymorbidita, polypragmazie a dysabilita zvyšují riziko pádů. Vhodnou intervencí lze riziko opakujících se pádů významně omezit.

3 Epidemiologie: 20% doma žijících osob nad 65 let ….. pád / rok
v nemocnici ….. 20% v ošetřovatelském ústavu ….. 40 – 60% ¼ postižených ….. opakované epizody incidence pádů narůstá s věkem a polymorbiditou !

4 Důsledky pádů: nejčastější příčina smrtelných úrazů !
hospitalizace ….. 3-5% fraktury … % více než 85% všech fraktur vzniká při pádu ! častěji ženy – osteoporóza poranění měkkých tkání ….. 10% hlavy ( tržné rány, komoce, subdurální hematom ) syndrom dekondicionace = imobilizační syndrom vyšší spotřeba zdravotnických služeb !

5 Fyziologické změny, které mohou zvyšovat náchylnost k pádům:
senzorika zhoršení zrakové ostrosti, nižší tolerance oslnění, porucha akomodace a vidění za šera a v noci, zhoršení propriocepce na DK (nižší citlivost na dotyk, vibrace a rozdíl teploty), degenerativní změny vestibulárního aparátu nervový systém degenerativní změny, zhoršená adaptace a integrita, zhoršení posturálních reflexů efektorový systém úbytek svalové hmoty, omezení kloubní pohyblivosti, zpomalené psychomotorické tempo

6 Neurologické příčiny poruch chůze ve stáří
Parkinsonská chůze– pomalá, rigidní, šoupavými malými krůčky, shrbené držení, chybění souhybů, propulze, zrychlovaný krok – festinace (Parkinsonova choroba, sekundární parkinsonské syndromy) Spastická chůze – paže držena ve flexi a addukci, DK toporná s extenzí v kyčli a koleni – Wernickeovo držení, noha v plantární flexi, cirkumdukční chůze, při oboustr. postižení nůžkovitá chůze (CMP s hemiparézou, cerebrální a spinální poruchy) Ataktická chůze (senzitivně) – trhavá, nejistá o širší bázi, zhoršuje se při zavření očí (senzorické neuropatie, tabes dorsalis, neuroanemický syndrom, sclerosis multiplex) Ataktická chůze (cerebelárně) – chůze o široké bázi, vrávoravá, kymácivá, neschopn. tandemové chůze (léze vermis nebo mozečkové hemisféry) Apraktická chůze – pomalá, krátkými kroky, šouravá ale s normálním tonem, silou a čitím (léze frontálního laloku, demence)

7 Neurologické příčiny poruch chůze ve stáří
Antalgická chůze – vzniká při bolesti vyvolané zatížením jedné končetiny, je omezen odraz touto končetinou, při chůzi nemocný napadá na zdravou nohu (degenerativní změny kloubů a páteře, traumata, neuropatická bolest - diabetická polyneuroptie) Neurogenní klaudikace – po určité době stání či chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v DK, která může vést až k pádům (lumbální spinální stenóza) Paretická chůze – vzniká při oslabení=paréze jedné nebo obou dolních končetin, nemocný se nemůže dobře odrazit nemocnou končetinou, při chůzi napadá na zdravou nohu, nemocnou někdy táhne za sebou, někdy s ní dělá kratší kroky nebo ji ke zdravé jen přitahuje; při ohraničené paréze neschopnost jít po patě nebo špičce (inervační oblasti n.peroneus a tibialis – spinální segmenty L5aS1), při lézi vyšších segmentů (n.femoralis – segmenty L2-4) podlamování v kolenou, neschopnost vystoupit na židli nebo do schodů; chůze při váznoucí dorzální flexi nohy = kohoutí chůze – nadměrné zvedání postižené DK, došlap nejprve na špičku a pak na patu (stepáž)

8 Neurologické příčiny poruch chůze ve stáří
Myopatická chůze – kolébavý charakter jako důsledek převážně slabosti abduktorů kyčle Vestibulární poruchy – závratˇ, tendence k pádu ve stoji, spontánní tonické úchylky v souhlasném směru spolu se zhoršením obtíží při zavření očí, horizontálně rotační nystagmus, míjení cíle Psychogenní poruchy (konverzní syndromy) – chůze bizarní, pacient často „paretickou“ končetinu táhne za sebou, chybí typická cirkumdukce, souhyby jsou atypicky zvýšeny nebo naopak je HK usilovně připažena k DK; chůze celkově zpomalena, zejm. při jejím zahajování pacient osciluje na místě, snaží se udělat krok – vidíme usilovný náznak pohybu vpřed – včetně mimiky – a opět vzad – a přitom se noha nepohne z místa; tendence k pádu vždy na stranu očekávané záchrany; nejistá chůze kontrastuje s úzkou bází (provazochodecká chůze)

9 Rizikové faktory pádů:
1/ vnější – rizika zevního prostředí = pády mechanické prostředí bytu, chůze s pomůckou 2/ z vnitřních příčin – v důsledku somatické choroby = pády symptomatické polymorbidita + polykauzalita ! neurologická a cerebrovaskulární onem. ( CMP, TIA ) onem. pohybového aparátu ( osteoartróza, osteoporóza ) smyslová onem. ( poruchy zraku, vestibul. aparátu ) psychiatrická onem. ( demence, deprese, delirium ) kardiovaskulární onem. ( ortostatická hypotenze, arytmie ) metabolické poruchy ( anémie, dehydratace, hypoglykémie ) iatrogenně podmíněné pády v důsledku nežádoucího účinku léků ( psychofarmaka, polypragmazie )

10 Vyšetření nemocných s poruchou chůze a pády:
podrobná anamnéza (medikace!) standardizované testy Screeningový test mobility pomoc v diferenciální diagnostice identifikace činností s vysokým rizikem Tinetti Gait and Balance Evaluation fyzikální vyšetření, MMSE, ADL, IADL laboratorní + další odborná vyšetření ( KO, biochemie, EKG, Holter, ORL, EEG)

11 Screeningový test mobility pro geriatrické pacienty ( Topinková a Neuwirth, 1996 )
činnosti diferenciální diagnóza intervence sedání/vstávání onemocnění kloubní, kostní a svalové, motorické defekty,dekondicionace, parkinsonismus posilování svalstva DK, nácvik přesunů, pevné židle s opěrkami pro ruce, zvýšené sedátko na WC stoj/rovnováha ortostatická hypotenze vestibulární porucha porucha propriocepce cvičení rovnováhy, pomůcky při chůzi, dobré osvětlení, u ortostatické hypotenze dostatek soli v dietě, elastické punčochy, cvičení a zvýšený podhlavník lůžka záklon/předklon vertebrobasilární insuficience vertebrogenní porucha cerebrovaskulární onemocnění nácvik rovnováhy, vertebrogenní cviky, fyzikální terapie, krční límec, umístění předmětů v rovině očí chůze/otáčení onemocnění pohybového aparátu onemocnění nohou (kalus, deformity) postižení motoriky parkinsonský syndrom a další neurologické diagnózy mnohočetné senzorické poruchy (zrak, propriocepce) korekce senzorických defektů, vhodná obuv a pomůcky, nácvik chůze, odstranění překážek a rizik prostředí (osvětlení, podlaha bez koberců)

12 Léčba a preventivní strategie:
1/ Primární prevence: intervence, které snižují riziko vzniku choroby pravidelná fyzická aktivita zaměřená na dosažení co nejvyšší fyzické zdatnosti, posilování svalstva DK, udržení rozsahu kloubní pohyblivosti úloha lékaře = identifikovat možné rizikové faktory a kompenzovat somatická onemocnění poradenská a edukační činnost motivace nemocného k pravidelné fyzické aktivitě ve spolupráci s fyzioterapeutem

13 intervence, které časným vyhledáním a terapeutickými
2/ Sekundární a terciární prevence: intervence, které časným vyhledáním a terapeutickými opatřeními zlepšují prognózu u preklinických stadií choroby nebo zabraňují progresi choroby a vzniku jejích komplikací léčit všechny choroby a patologické stavy, které mohou mít kauzální souvislost s pádem omezit rizikovou medikaci individuální nebo skupinové cvičení rehabilitační a kompenzační pomůcky snížení rizika mechanických pádů = zvýšení bezpečnosti bytu pacienta

14 Směrnice britské a americké geriatrické společnosti k prevenci pádů u osob starších 65 let (praktická doporučení ke cvičení ): 1.  Individuálně upravené cvičební programy prováděné kvalifikovanými pracovníky vedou ke snížení incidence pádů ve vybrané vysoce rizikové skupině osob v komunitě. 2. Cvičební programy snižují riziko pádů ve vybrané skupině starších osob v komunitě s mírným deficitem svalové síly a rovnováhy. 3. Kursy „Tai Chi“ s individuální výukou mohou snížit riziko pádů u starších osob. 4. Programy spojující různé formy intervence vedou k poklesu výskytu pádů.  

15 V zahraničí existují též tzv
V zahraničí existují též tzv. „Falls and Immobility Clinics“ (FIC) neboli „Centra pro ambulantní komplexní diagnostiku pádů“, jejichž cílem je soustředit osoby 65 let a starší žijící v komunitě s poruchami chůze, rovnováhy, se zhoršenou mobilitou a tudíž i se zvýšeným rizikem pádů. Podle četných zahraničních studií bylo tímto způsobem vyšetřeno již přes 1000 osob ve věku 65 – 99 let od roku 1986, kdy byla otevřena první FIC.

16 Evropský projekt „Senioři v domácí péči“ (AD HOC Project, 2003)
Výsledky pilotního projektu: sledováno 430 klientů DOP s průměrným věkem 82 let muži = 21,2% ( 91 ) ženy = 78,8% ( 339 )

17 AD HOC Project – klienti DOP, 2003

18 AD HOC Project – klienti DOP, 2003

19 AD HOC Project – klienti DOP, 2003

20 AD HOC Project – klienti DOP, 2003

21 Závěry pro praxi: 1) Výsledky potvrzují, že populace seniorů v domácí péči představuje rizikovou skupinu seniorů se zvýšeným rizikem pádů a s nimi spojených komplikací. Více než 1/3 utrpí pád v posledních 3 měsících!!! 2) Tato populace je charakterizována také zvýšeným výskytem rizikových faktorů, z nichž některé je možné ovlivnit ( např. riziková preskripce, fyzická aktivita a zdatnost, léčba osteoporózy ).

22 3) Komplexní hodnocení klientů umožní identifikovat klienty, kteří by profitovali z cílené intervence zaměřené na snížení rizika pádů. U těchto klientů by bylo účelné zavést preventivní programy ( edukaci, cvičení, zvýšení bezpečnosti bytu a používání vhodných kompenzačních pomůcek ). 4) Mezinárodní projekt a použití jednotné metodiky ve všech 11 zúčastněných evropských zemích umožní porovnat situaci u nás se situací v jiných evropských zemích a využít zahraničních zkušeností s preventivními programy zaměřenými na rizikové skupiny populace.