Perioperační management u plánovaného císařského řezu

Prezentace na téma: "Perioperační management u plánovaného císařského řezu"— Transkript prezentace:

1 Perioperační management u plánovaného císařského řezu
Kateřina Musilová

2 Obsah Obecně o císařském řezu Anesteziologická příprava
Neuroaxiální anestezie Celková anestezie Ostatní perioperační management Pooperační péče

3 Císařský řez Incidence ČR – 25 % porodů
USA – přes 30 % porodů, nejčastější chirurgický zákrok vůbec (více než 1 mil./rok) Anestezie Celková Neuroaxiální (ČR 52%) – epidurální (24%)/ spinální (76%)/ kombinovaná (CSE) Jiné – lokální infiltrační, hypnóza, akupunktura

4 Plánovaný císařský řez - indikace
Kefalopelvický nepoměr Nepravidelné polohy plodu Poloha koncem pánevním Vcestné překážky Stavy po operacích dělohy Placenta praevia Vícečetné těhotenství Celkové onemocnění ženy – ortopedické, oční, neurologické

5 Anesteziologická příprava před plánovaným SC
Předanestetické vyšetření Indikace k SC, důvod pro předchozí SC, předchozí anestezie Informovaný souhlas ( vždy pro RA i CA ) Interní vyšetření Laboratoř: KO, INR, aPPT (+ datum ) Cílený dotaz na alergie a krvácivé stavy Vyhodnocení rizika obtížné intubace

6 Anesteziologická příprava před plánovaným SC
Prevence kyselé aspirace Incidence prokázané aspirace 0.1% (neliší se od jiných výkonů) Lačnění minimálně 6-8 h Čiré tekutiny 2 dcl/hod až do 1-2 h před výkonem Výjimka: obézní, diabetičky, renální insuficience, anamnéza obtížné intubace

7 Anesteziologická příprava před plánovaným SC
Prevence kyselé aspirace Farmakologická profylaxe Metoklopramid (Degan) p.o. Urychluje vyprazdňování žaludku > 2 hod před výkonem Zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače > 30 min. předem nebo i.v. těsně před výkonem Antiemetický účinek H2 antagonista (Ranital) p.o. > 3 hod před výkonem, i.v min před výkonem, v případě GER i večer před výkonem Snižuje sekreci HCl (lépe než inhibitory protonové pumpy) Na citrát 30 ml p.o. Zvyšuje pH žaludečního obsahu Potencuje nauzeu

8 Anesteziologická příprava před plánovaným SC
Profylaxe TEN LMWH večer před výkonem - pouze u rizikových rodiček mutace faktoru II a V - Leiden, deficit proteinu C, proteinu S a antitrombinu, antifosfolipidový syndrom) DVT v anamnéze Premedikace v individuálních případech Midazolam Diazepam Další příprava individuálně příprava krevních derivátů v případě rizika krvácení (placenta accreta..) Invazivní monitorace…

9 Anesteziologická příprava před plánovaným SC – na sále
Prevence aortokavální komprese Náklon trupu doleva o 15 stupňů (sinistropozice dělohy)

10 Neuroaxiální vs. Celková anestezie
Menší krevní ztráty Menší pooperační třes Celková Nižší výskyt nauzey a zvracení Není rozdíl v mateřské mortalitě Není rozdíl ve vlivu na adaptaci v termínu narozeného novorozence (nezralé plody – nedostatek dat) Obecně preferujeme regionální anestezii.

11 Neuroaxiální anestezie
Indikace Předpokládaná obtížná intubace Anamnéza maligní hypertermie Preeklampsie, hypertenze Astma, resp.insuficience Nezralý plod (< 33. týden, < 2000g) Stavy po laparotomiích Najezená rodička

12 Neuroaxiální anestezie
Kontraindikace Hypotenze, hypovolemie, krvácení Koagulopatie, aplikace LMWH v posledních 10 hod nebo UFH v posledních 4 hod Alergie na lokální anestetika Infekce v místě vpichu, sepse Zvýšený ICP Nesouhlas nebo nespolupráce rodičky

13 Neuroaxiální anestezie - postup
Nutná senzorická blokáda do úrovně T4 (prsní bradavky) CAVE – stimulace spodní strany bránice (C3-C5) a n. vagus během chirurgické manipulace s dělohou může způsobit dyskomfort, nauzeu a zvracení Prevence – opioidy Perioperační oxygenoterapie u elektivního SC Nedoporučuje se pro možné negativní důsledky pro plod, zvláště u nezralých plodů Zvýšená tvorba kyslíkových radikálů – peroxidace lipidů, alterace enzymů, poškození DNA

14 Spinální anestezie Výhody Jednoduché provedení Rychlý nástup účinku
Nízká dávka LA – nižší riziko toxicity + menší ovlivnění plodu Nevýhody Omezená doba účinku Výraznější hypotenze Nelze titrovat výšku blokády PDPH

15 SAB Do oblasti pod L2 Jehla volby – 27G
Riziko hypotenze – podat profylakticky vazopresory Obecně je u těhotných potřeba nižší dávka Nižší objem CSF v těhotenství, větší citlivost nervových vláken na LA ALE závisí na přidání opioidů, operační technice (vytažení dělohy) LA + délka účinku Bupivakain / levobupivakain mg (1.5–3 ml), min Ropivakain 15–25 mg, min Lidokain 60–80 mg (3-4 ml), min

16 SAB - adjuvancia Zlepšují kvalitu anestezie, prodlužují pooperační analgezii, umožňují snížit dávku a nežádoucí účinky LA Opioidy rozpustné ve vodě – dlouhodobá analgezie (12-24 hod) Morfin 0.1 – 0.2 mg (NÚ: pruritus, nauzea, dechová deprese) (Diamorfin 0.3 – 0.4 mg) Opioidy rozpustné v tucích – rychlý nástup analgezie (trvání 3-4 hod) Fentanyl 10 – 25 mcg Sufentanil 2.5 – 5 mcg Adrenalin 0.1 – 0.2 mg – prodlouží blokádu o 15 – 20 min (u bupivakainu) (Klonidin, neostigmin)

17 Epidurální anestezie Výhody Návaznost na epidurální analgezii
Možnost titrace dávky Nižší výskyt hypotenze Pooperační analgezie Nevýhody Pomalejší nástup účinku (ALE lidokain) Vyšší dávka LA – vyšší riziko toxicity a větší expozice plodu Náročnější provedení

18 PDA Aplikace v oblasti L1-L4 Poloha vsedě x na levém boku
Zvětšené venózní plexy v těhotenství LA + délka účinku Lidokain mg (15-25 ml) s adrenalinem 0.1 ml, min Bupivakain/Levobupivakain/Ropivakain mg, min Chloroprokain mg, min

19 PDA Adjuvancia Morfin 3-4 mg
(Morfin s prodlouženým účinkem – nelze aplikovat společně s LA) Fentanyl mcg Sufentanil mcg – minimální nežádoucí účinky a efekt na plod Adrenalin NaHCO3 Alkalizace urychluje nástup, zlepšuje blokádu

20 Neuroaxiální anestezie - CSE
Rychlý nástup účinku + možnost prodloužení anestezie

21 Celková anestezie Indikace
Při kontraindikaci nebo neúspěchu neuroaxiální techniky Preference matky, psychiatrické onemocnění EXIT procedury (ex utero intrapartum treatment) Kontraindikace Obtížná intubace Maligní hypertermie Těžké astma Závažná hypertenze

22 Přestup látek placentou
Dobrý přestup Látky s malou molekulou, lipofilní Benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, ketamin, inhalační anestetika Špatný přestup Látky s velkou molekulou, látky hydrofilní (ionizované) Suxametonium, nedepolarizující relaxancia

23 Celková anestezie Riziko obtížné intubace
Nejčastější anesteziologická komplikace u SC 10x vyšší než u běžné populace (1:250) Primární změny vlivem hormonů Zvýšené prosáknutí tkání – zúžení HCD a hlasivkových vazů Zvýšená fragilita kapilár Snížený tonus jícnových sfinkterů, zpomalená motilita GIT, zvýšená acidita žaludeční šťávy Sekundární změny – zvětšená děloha Vyšší intragastrický tlak, zhoršené vyprazdňování žaludku, horizontální poloha žaludku Endotracheální kanyla s menším průměrem Připravená odsávačka a vybavení pro alternativní zajištění DC

24 Celková anestezie - postup
Poloha rodičky Prevence aortokavální komprese „Ramp position“ Denitrogenace plic – 100% O2 Polomaskou 3-5 min, 6-8 l/min Těsnou obličejovou maskou 4 hluboké vdechy Význam: prodloužení času do začátku desaturace Rodičky mají vyšší konzumpci 02 o 35-40% a nižší FRC o 20% (a ještě nižší při poloze na zádech)

25 Celková anestezie - postup
Úvod do CA Crush intubace Thiopental 4-6 mg/kg Varianty: propofol 2.5 mg/kg (snižuje Apgar skóre?, bradykardizující účinek, vyšší výskyt hypotenze, potencuje bakteriální růst), ketamin mg/kg, etomidát 0.3 mg/kg Suxametonium 1.5 mg/kg CAVE nižší výskyt fascikulací v těhotenství Při KI – Rokuronium 1 mg/kg Sellickův manévr standardně není doporučován CAVE vzestup TK při OTI (redukce TK před úvodem) Analgezie do vybavení plodu Ketamin v analgetické dávce 0.5 mg/kg Remifentanil 0.5 – 1 mcg/kg

26 Celková anestezie - postup
Vedení CA Není rozdíl mezi jednotlivými anestetiky (iso, sevo, desfluran) Koncentrace MAC ve směsi O2/ N2O 1:1 Nižší potřeba volatilních anestetik u těhotných (nižší FRC) Volatilní anestetika ve vyšších dávkách vedou k hypotonii dělohy (snižují efekt oxytocinu) FiO Dostatečná oxygenace plodu + minimalizace produkce volných radikálů Udržení normokapnie mm Hg (4-4.2 kPa) Hyperkapnie matky - hyperkapnie a acidóza plodu Hypokapnie matky – vazokonstrikce uterinních cév – snížení uteroplac. perfuze – acidóza plodu

27 Celková anestezie - postup
Svalová relaxace Často není nutná Malou dávku nedepolarizujícího relaxancia lze podat ihned po OTI (neprochází placentou) Opioidy Sufentanil mcg po vybavení plodu Piritramid (Dipidolor) 1 amp s.c.

28 Ostatní perioperační management
HYPOTENZE TKsys < 100 mm Hg nebo pokles Tksys o 25 % Znamená vždy hypoperfuzi placenty – hypoxii plodu Etiologie Krevní ztráta Neuroaxiální blokáda sympatiku Supinní sydrom (aortokavální komprese) Příznaky: bledost, tachykardie, pocení, závrať, nauzea Monitorace NIBP á 2.5 min

29 Ostatní perioperační management
HYPOTENZE Terapie Rychlá infuze krystaloidu (15-20 ml/kg během 30 min) v době aplikace LA („co-load“) – stejný efekt jako pre-load Opatrnost při preeklampsii – riziko edémů, přetížení oběhu CAVE kombinace s β2 mimetiky – tokolytický plicní edém NE glukóza, NE FR Vazopresory Efedrin 5-15 mg i.v. – lék volby Fenylefrin 0.05 – 0.15 mg i.v. Noradrenalin – vazokonstrikce uterinních cév – snižuje průtok placentou

30 Ostatní perioperační management
HYPERTENZE TK >160/110 mmHg – emergentní stav Hrozí nitrolební krvácení, srdeční selhání, abrupce placenty TK snižujeme postupně – cílové hodnoty / mmHg Terapie Labetalol (Trandate) – lék volby Neselektivní β blokátor a α1 blokátor Nástup účinku min, trvání 6-8 hod Bolus 20mg i.v. Dále kont. infuze 1-2mg/min nebo opakované bolusy po min (dávku vždy zdvojnásobit) Max. dávka 300 mg KI: srdeční selhání, bradykardie, AV blok 2/3.st, jaterní selhání

31 Ostatní perioperační management
HYPERTENZE Terapie Dihydralazin (Nepresol) Přímo dilatuje arterioly Nástup účinku min, trvání účinku 6-8 hod Bolus mg i.v. Dále kont. infuze 5-10 mg/hod nebo bolusy po min Max. denní dávka 100 mg NÚ: bolesti hlavy, tachykardie, třes, nauzea Urapidil (Ebrantil) α1 blokátor Bolus 25 mg i.v., lze opakovat po 5 min, dále infuze 5-30 mg/hod Alfametyldopa KI: inhibitory ACE, sartany

32 Ostatní perioperační management
ATB PROFYLAXE Snižuje výskyt endometritidy, ranných infekcí, horečky, uroinfekcí Není rozdíl mezi podáním před incizí a po podvazu pupečníku Doporučují se širokospektrá ATB (Unasyn 1.5g i.v., Klindamicin mg i.v.) UTEROTONIKA Bolus oxytocinu 5j. ve 20 ml FR po vybavení plodu Ev. dále v infuzi 10 j./hod NÚ: KV nestabilita (hypotenze, tachykardie, koronární vazokonstrikce), nauzea a zvracení, bolesti hlavy Vzácněji retence vody (antidiuretický efekt) – CAVE u preeklampsie Prevence: pomalé podávání

33 Pooperační péče Přestup látek do mateřského mléka Dobrý přestup
Opioidy, paracetamol Špatný přestup LA, NSA

34 Pooperační péče Epidurální analgezie
Směs bupivakain + sufentanil 30 mcg Systémová analgezie Paracetamol – lék 1. volby NSA – Ibuprofen mg/den, Diclofenak mg/den Opioidy – pouze krátkodobě, jednorázová dávka (NÚ u matky, deprese dechu novorozence) - morfin, piritramid KI: metamizol, ASA, preferenční NSA, petidin Lokální analgezie Infiltrace rány TAP (Transversus abdominis plane) blok

35 Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 T: E: Praha 2 F: W: