MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

Prezentace na téma: "MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol"— Transkript prezentace:

1 MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol
Úvod do likvorologie MUDr Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Likvor čirá bezbarvá tekutina funkce – ochrana, metabolismus
ml, denní tvorba ml trvalá syntéza a resorpce

3

4 Indikace k vyšetření mozkomíšního moku a k provedení LP
záněty neuroinfekce autoimunita CNS - RS, vaskulitida CNS, autoimunitní encefalitidy PNS – AIDP,CIDP subarachnoidální krvácení nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom/leukémie) neurodegenerativní choroby, dif dg demencí test u normotenzního hydrocefalu intratekální aplikace léků 7. PMG

5 Odběr moku tlak likvoru vleže 70-200mm H₂O
tlak likvoru vsedě mm H₂O

6 Atraumatická jehla

7 Atraumatická jehla

8 Kontraindikace LP nitrolební hypertenze – riziko konu (CT/MR před LP)
CAVE: absces, procesy v zadní jámě krvácivé stavy trombocytopenie antikoagulační terapie menstruace (relativní kontraindikace) lokální kožní infekce vrozené a získané deformity páteře

9 LP-komplikace vazovagální synkopa-někdy konvulzivní infekce SDH, SAK
podráždění kořene postpunkční syndrom

10 Postpunkční syndrom atraumatická jehla Sprotte 2%
klasická punkční jehla až 40% rizikové faktory : mladá štíhlá žena klasická jehla nepoužívání mandrenu

11 Postpunkční syndrom počátek za 24 - 48 hod po LP(až 2 týdny)
terapie: klid, tekutiny, kofein,teofylin 300mg analgetika krevní zátka: vpich autologní krve do epidurálního prostoru

12 Vyšetření mozkomíšního moku
makroskopický vzhled cytologie biochemie likvorový proteinogram a imunologické parametry specifické protilátky likvorea (β2-transferrin nebo β-trace protein)

13 Cytologie Fuchs - Rosenthalova komůrka (3,2 ul)
celkový počet elementů 4/1ul = 12/3 cytologický preparát v základním barvení (May-Grünwald-Giemsa) arteficielní příměs krve v likvoru: na1000 ery / 1 leuko

14 Cytologie likvoru oligocytosa….pleiocytosa
granulocyty, lymfo-plazmocyty, erytrofagy

15 Fuchs-Rosenthalova komůrka

16 Cytologie likvoru lymfocyt granulocyt plazmocyt erytrofág

17 Biochemie likvor celková bílkovina - 0,15 - 0,45 g/l
závisí na věku glukoza, kvocient CSF/serum norma : 0,6; <0,45 patologie laktát důsledek  anaerobního metabolismu glukózy bakteriální meningitis maligní infiltrace mening

18 Biochemie likvor celková bílkovina Pándy Kalmán 1868-1945
1910 orientační vyšetření bílkovin-srážení roztokem fenolu 0,15 - 0,45 g/l závisí na věku u RS v normě nebo i nižší

19 Imunologické parametry
albumin – syntéza v játrech Qalb=CSF alb mg/ serum alb g x 10-3 Q albumin u dospělého 4-5,5x 10-3 imunoglobuliny Q IgG = CSF IgG mg/sérum IgG gx 10-3 stanovení intrathekální produkce (výpočet dle Reibera)

20 Imunologické parametry Reiberův graf
Oblast 1 – normální nález Oblast 2 – izolovaná porucha HLB bez lokální syntézy Oblast 3 – porucha HLB + intratékální syntéza Oblast 4 – izolovaná intratékální syntéza bez poruchy HLB Oblast 5 – oblast analytických chyb.

21 Isoelektrická fokuzace
B lymfocyt po aktivaci antigenem plazmatická buňka secernující protilátky IgG,IgM omezená (oligoklonální) heterogenita plazmocyt

22 Izoelektrická fokuzace - pozitivní OB

23 Isoelektrická fokuzace
oligoklonální IgG oligoklonální IgM oligoklonální IgM lipid specifické

24 Oligoklonální IgM lipid specifické
pozitivní průkaz OB IgM lipid specifických agresivnější RS neodpovídá na terapii DMD dobře odpovídá na terapii natalizumabem je menší riziko vzniku PML

25 Vzorce dle nálezu IgG OB v likvoru a v séru
Typ 1: žádné OB v likvoru ani v séru Typ 2: OB jen v likvoru Typ 3: OB v likvoru a jiné v séru svědčí pro částečnou intratekální syntézu(LB) Typ 4: OB identické v likvoru i v séru Systémová imunitní reakce, pasivní přestup OCB ze séra (paraneoplastické syndromy)

26 Izoelektrická fokuzace OB IgG
pozitivní likvor: ≥2 OB jen v likvoru metodou izoelektrické fokuzace na agarózovém gelu s následným imunoblotingem senzitivita 95% specificita 35%

27 SAK -spektrofotometrie
oxyHb -čerstvé krvácení(5-7 hod)Maxima dosahuje za 4–5 dnů a vymizí po 7–10 dnech bilirubin-starší krvácení 10–12 hodin, maximum 3. den ,přetrvává 3–4 týdny

28 Rozšířené vyšetření likvoru
strukturální proteiny tau-protein, fosforylovaný tau-protein, beta-amyloid protein onkoneuronální protilátky anti Hu, anti-Ri, anti Yo, amphiphysin, MA2/Ta, CV2 autoimunitní encefalitidy – anti-NMDAR, anti-GAd, anti LGI1, CASPR-2, GABARB1, AMPA-R1, AMPA-R2

29 Likvorea β-trace protein nebo β 2transferin
β-trace protein se stanovením kvocientu syntéza v epiteliálních b. choroidálního plexu, v CSF koncentrace 35x vyšší než v plazmě senzitivita 91%, specifita 100% pro dg likvorey β-2transferin likvor/serum Q > 2 svědčí pro přítomnost likvoru v odebraném materiálu

30 Neuroinfekce PCR-rychlá detekce, nebezpečí z prodlení
přímý průkaz neurotropních agens (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB, JCV) kultivace likvoru přímo na specielní půdu odběr před podáním ATB

31 Bakteriální meningitidy
výrazná pleiocytóza  1000/3 (neutrofilní granulocyty) porucha bariéry  bílkovina  2 g/l  glukosa ( až na 0)  laktát  3,5 mmol/l protilátková odpověď nejdříve za 3 dny CAVE: synteza IgA svědčí pro absces mikroskopické vyšetření - agens

32 Listeriová meningoencefalitis
Likvor: nevýrazná pleiocytóza (neutrofily, lymfo-monocyty) elevace proteinu zvýšený laktát, nízká glukosa kultivace: G- bakterie PCR

33 Virové záněty mononukleární pleiocytóza lehká porucha bariery
normální laktát, normální glukosa v časné fázi nemají humorální imunitní odpověd !!!PCR (HSV, VZV, JCV)

34 RS bílkovina: normální hodnoty cytologie: do 150/3-lymfo,plazmocyty
IgG: intrathekální syntéza izoelektrická fokuzace: oligoklonální pásy

35 Jiné autoimunity (AIDP, CIDP)
výrazná porucha bariery (↑↑ CB) Qalb nad 20 (x10-3) proteinocytologická disociace důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů periferních nn

36 Subarachnoidální krvácení
makroskopicky sanguinolentní orientačně zkouška 3 zkumavek cytologie erytrofágy ( 2-18 h) siderofágy (5. den) biochemie spektrofotometrie – rozpadové produkty ery pigmenty OxyHb, metHb, bilirubin

37 Nádorové postižení karcinomatoza mening
cytologie – atypie nádorové markery -orosomukoid, B2-mikroglobulin izofokuzace: pozitivní OB sekundární metastázy -lymfom, mamma, melanom -plíce, ledviny, žaludek

38 Demence Alzheimer – likvorový triplet Creutzfeldt - Jacobova choroba
↑ celkového a fosforylovaného tau proteinu (odráží neuronální poškození ) ↓ beta-amyloidu Creutzfeldt - Jacobova choroba protein (není zcela specifický) ↑tau protein

39 Detekce infekčního agens nepřímá
Protilátky ELISA, konfirmace westernblot stanovení intrathekální syntézy zejména neuroborelióza, herpetické infekce

40 Detekce infekčního agens přímá
HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB přímý průkaz PCR, konfirmace pomocí ELISA

41 Detekce infekčního agens přímá
PCR-stanovení DNA , viry i bakterie JCV real-time PCR práh detekce 50kopií/ml PCR-JCV negativní mok PML nevylučuje stanovení intrathekální syntézy JCV-IgG

42 Závěr neuroinfekce-určení agens,terapie
autoimunita – průkaz OB při dif dg víceložiskového postižení CNS subarachnoidální krvácení- senzitivita než CT nádorová infiltrace CNS (karcinomatóza, lymfom/leukémie) neurodegenerativní choroby, dif dg demencí