Depresia v starobe a liečba inhibovanej depresie v séniu

Prezentace na téma: "Depresia v starobe a liečba inhibovanej depresie v séniu"— Transkript prezentace:

1 Depresia v starobe a liečba inhibovanej depresie v séniu
MUDr. Elena Žigová, Gerontopsychiatrická klinika SZU Pinelova nemocnica

2 Prevalencia depresie vo vyššom veku
Metanalýza komunitných štúdií západných krajín v poslednom desaťročí: takmer každý 5. starý človek má depresiu- jedna z najčastejších psychických porúch v séniu až 60% pacientov je zle diagnostikovaných

3 Faktory vzniku depresie v starobe
Psychologické - nevhodné stratégie starnutia, - psychotraumy /pozor na týranie – často kryjú členov vlastných rodín!/ - straty- ovdovelí, straty vzťahov, dôležitosti, potrebnosti, sebaúcty deprivácia Sociálne - strata statusu, soc. väzieb, kontaktov - chudoba - osamelosť a vynútená izolácia...

4 Faktory vzniku depresie v starobe
Biologické vekom podmienené zmeny mozgu a endokrinného systému : - hyperaktivita kortikoliberínu v hypotalame, znižovanie aktivity sérotoninergického systému, strata dopaminergických a noradrenergických neurónov ( substantia nigra, locus coeruleus ), - znížená koncentrácia dopamínu a noradrenalínu telesné choroby, chronická bolesť, nepohyblivosť podávanie medikamentóznej liečby s depresogénnym účinkom vysoká incidencia D u pacientov s demenciami, Parkinsonovou chorobou, po NCMP...

5 Zneužívaný starý človek
Týraný starý človek Týranie mentálne, fyzické Príčiny ageizmus konfrontácia generácií starý človek v rukách závislého, s poruchou osobnosti Formy týrania izolácia starej osoby- eliminácia zo života a vzťahov nedostatočná výživa, - nepodávanie liekov, - zanedbávanie opatery / urýchľovanie príchodu smrti / znevažovanie, verbálna agresivita brachiálna agresivita / pátrať po zraneniach, úrazoch/ Zneužívaný starý človek

6 Spektrum depresívnych porúch v séniu:
multifaktoriálna genéza –resp. kombinácia dvoch a viac vyvolávajúcich faktorov ubúdanie tzv. veľkej depresie vyšší výskyt malej depresie prevaha symptomatickej depresie farmakogénne depresie pozor na kortikoidy, H2 blokátory, reserpin, alfa-metyldopu, blokátory ca- kanálov, ACE- inhibítory, betablokátory...

7 Klinický obraz depresie v starobe
patická nálada- často býva menej vyznačená depresívna nálada depresia maskovaná somatickými symptómami obraz monotónny, chronifikovaný, kolísavý často prevažujú sťažnosti na únavu, či bolesti

8 Klinický obraz... Úzkosť často prevláda, často vitalizovaná,
pacient ju často nevie definovať ako úzkosť svalové napätie, instabilita, tremor, vegetatívna dysregulácia, tachykardia, potenie cefalea poruchy zaspávania

9 Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení
Klinický obraz... Sprievodné somatické symptómy- niekedy dominujú! poruchy spánku, nechutenstvo, pokles hmotnosti, obstipácia disfunkcie KVS , GIT-u, urogenitálneho systému, cefalea, myalgie vertigo, dyspnoe! Hamiltonove trias: za telesnými symptómami skryté poruchy nálady strata záujmov pocity viny Typické: množstvo predchádzajúcich somatických vyšetrení

10 Klinický obraz... Poruchy konania
typické poruchy podľa prevládajúcej nálady častá psychomotorická retardácia problémy v ADL zdanie demencie, - inkontinencia moča - hypersomnia diurna zlostný depresívny pacient- agresivita parasuicidálne aktivity, dissimulácia ST

11 Klinický obraz... Kognitívne poruchy
Pseudodemencia- poruchy pamäti –dif. hypomnézia „neviem“, „neviem už vôbec nič“ seba podceňovanie nezáujem o výkon ! hypoprosexia, deteriorácia intelektu, nevýpravné myslenie náhly začiatok kognitívnej poruchy a krátka anamnéza pokles nálady, vyhľadávanie pomoci zlepšovaním nálady sa zlepšuje kognitívny výkon

12 Klinický obraz ... Poruchy myslenia a úsudku Myšlienky na smrť
pesimizmus, negatívne bilancovanie života depresívne bludy- katastrofické, obavné, autoakuzačné paranoidné bludy – ohováranie, znevažovanie hypochondrické obsahy, bludy – pestré, karcinofóbia, tanatofóbia Myšlienky na smrť prevaha priania nebyť, nežiť nad suicidálnymi úvahami dlhá dôkladná príprava na suicídium- preto viac dokonaných než u mladších menej TS v predchorobí väčšie riziko opakovania TS u starých

13 Suicidálne riziká depresií v séniu
Najvyššia samovražednosť je vo vekovej skupine 7O a viac ročných a z tých 7O% súvisí s depresiou Muži : ženy = 3:1, u nás 2,5:1 /1999/ (suicidálne pokusy-pomer obrátený) Iba u 4% suicidovaných bolo dokázané,že nemali duševnú poruchu

14 Zvláštnosti a odlišnosti depresívnych porúch v séniu
prevaha unipolárnej D nad BP viac atypických obrazov hypochondrický syndróm viac somatických symptómov monotónny obraz chronifikovaný priebeh farmakorezistencia sprievodná terapia somatických ochorení riziko dokonaných suicídií horšia compliance

15 Rodové rozdiely depresívnych porúch v séniu
uplatňujú sa u ľahších foriem, u veľkej depresie nie sú vyznačené a nie je už prevaha depresie u žien voči mužom v séniu Ženy: väčšie množstvo symptómov   väčšia variabilita viac somatických /asténia, nedostatok energie/ viac atypických symptómov, bolesti! viac vyznačená anxiozita viac depresívnych „defenzívnych“ obsahov viac TS, menej dokonaných, iné metódy suicídia väčšia tendencia ku chronicite a rekurencii väčšia komorbidita psychiatrická a somatická ťažší priebeh

16 Rodové rozdiely depresívnych porúch v séniu
Muži: „male depressive syndrome“/Rutz,l997/ „anxiety/aggression-driven depression“ /Van Praag,l999/ znížená tolerancia na stres znížená kontrola impulzov, agresívne prejavy pocity vyhorenia, prázdnoty chronická únava, dysfória, nespokojnosť nerozhodnosť ranná úzkosť, negatívne prežívanie depresívne myšlienky sklon k abúzu návykových látok - najmä alkohol prechodné sociopatické prejavy

17 Depresia v séniu a imunita
V starobe dochádza k dysregulácii imunitného systému, k  zmene funkcie subpopulácií lymfocytov, v toho dôsledku k oslabeniu imunitnej odpovede a častejšiemu výskytu infekčných, nádorových a autoimúnnych ochorení Depresívni pacienti vykazujú trvalo zvýšené hladiny kortizolu Depresiu sprevádza znížená proliferatívna odpoveď Ly známky aktivácie imunity, prezápalových cytokinínov...

18 Depresia zhoršuje priebeh a prognózu telesných ochorení
Uvedené potvrdzuje vysoké riziko depresie najmä pre zdravotný stav a prežitie starého pacienta

19 Farmakorezistencia - liečba
limitované možnosti farmakoterapie - výberu AD vo vyššom veku – hlavným kritériom je bezpečnosť ( letálna toxicita, farmakodynamické a farmakokinetické interakcie, NÚ) z hľadiska bezpečnosti je vhodnejšia výmena antidepresíva ako zvyšovanie dávky, augmentačné alebo kombinačné stratégie.

20 Farmakorezistencia - liečba
preferovať u starších monoterapiu antidepresívami dôležité je použitie adekvátnych terapeutických dávok latencia nástupu antidepresívneho účinku je dlhšia ako v strednom veku, súvisí s potrebou titrácie dávky odporúčaná dĺžka akútnej fázy liečby je minimálne 9 – 12 týždňov efekt hodnotiť po minimálne 4 týždňoch liečby terapeutickými dávkami minimálny potenciál farmakokinetických interakcií majú citalopram, sertralín, venlafaxín, mirtazapín, tianeptín a niektoré novšie AD

21 „Inhibovaná“ depresia v séniu
Deficitné syndrómy u depresie sú najčastejšie v séniu Viac sa vyskytujú u pacientov s organickým postihnutím mozgu a so somatickými ochoreniami Potenciácia prirodzeného úbytku neurotransmitterov a sekundárnej deplécie Sumácia príznakov kognitívnej deteriorácie Imobilizácia, pokles vitality, kondície, oslabenie v ADL Bludný kruh

22 Inhibovaná depresia v séniu
Únava a hypersomnia Bulímia- anorexia Asténia a apatia, pokles pudovo – motivačných procesov Pokles energie, psychomotorická retardácia... U starších pacientov je prvoradá diferenciálna diagnostika – vylúčiť primárne somatické ochorenie alebo organický proces v mozgu

23 Aktuálna liečba depresií u starších pacientov
Liek prvej voľby- prevažne SSRI NÚ liečby SSRI iritabilita, neschopnosť plakať, znížená schopnosť prežiť a vyjadriť emócie, utrápenosť apatia, zníženie motivácie, spomalenosť, /znížená tvorivosť, znížený pôžitok zo sexu/ - z inhibície neurotransmisie dopamínu poruchy spánku, sexuálne disfunkcie, nevoľnosť... Vhodné sú racionálne cielené kombinácie pre NÚ

24 Aktuálna liečba depresií u starších pacientov - kombinácie SSRI pre nežiadúce účinky
NÚ- nespavosť, hyporhexia, sexuálna disfunkcia => pridať mirtazapin NÚ- únava, spavosť, kognitívny deficit, priberanie, sexuálna disfunkcia => pridať bupropion

25 Aktuálna liečba depresií u starších pacientov – racionálne kombinácie SSRI pre nedostatočnú účinnosť
Apatia, anhedonia, anergia + bupropion Insomnia, anorexia, anxieta + mirtazapin Melanchólia, anxieta + venlafaxin Tieto kombinácie sú vhodné aj pre starších pacientov - po adekvátnej úprave dávok

26 Aktuálna liečba depresií u starších pacientov – racionálne kombinácie pre reziduálne symptómy
Reziduálne symptómy sú u GP pacientov častejšie a markantnejšie ako u mladších Prevažujú: Kognitívny deficit Subdepresia, úzkosť Znížená aktivita, záujem, iniciatíva Neschopnosť vyjadrovať emócie, tešiť sa Poruchy spánku Bolesť Únava

27 Aktuálna liečba depresií (s ohľadom na podávanie bupropionu)
Dominantným problémom v liečbe depresií v séniu je ovplyvniť deficitné symptómy (očakávania pacientov) Zavedenie bupropionu ako NDRI s ovplyvnením metabolizmu deficitného dopamínu a noradrenalínu U starších – dobrá tolerabilita a minimum nežiadúcich účinkov, nízky interakčný potenciál Možnosti kombinovať s inými AD- rezistení pacienti na monoterapii (uvádzajú sa výhodné kombinácie s SSRI, venlafaxinom- synergický efekt)

28 Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu súbor našich pacientov liečených posledný rok na GPK No Priezvisko M/Ž Vek DG Pobyt v dňoch Typ depresie Sprievodný sy. Hĺbka depresie PM inhib. 1 H.H. Ž 72 F06.3 28 organická anxiózny stredný áno 2 .G. 74 F 06.3 66 paranoidný ťažký 3 M.Č. Ž. 80 F 00.23 4 J.V. M 70 F01,83 41 dysfória 5 A.P. 78 F 32.11 56 depresívna fáza anxiózny, vitalizácia 6 K.Č. 65 F 32,11 104 7 A.M. 67 44 závislosť 8 F.V. 108 9 F.B. 75 somatog.+organická TS 10 A.B. 73 F 33,11 rekurentná 11 J.G. F 33,2 62 psychoorganický

29 Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu...
11 liečených, 7 žien : 4 mužov Priemerný vek 73,4 7 pacientov s organickým ochorením mozgu, 4 s primárnou depresiou Priemerná dĺžka hospitalizácie 64 dní, ak vyberieme 2 pobyty viac ako 100 dní u farmakorezistentných /PO/ tak je to 54 dní U 4 pacientov išlo o ťažký stupeň depresie U všetkých bola prítomná PM inhibícia ťažkého stupňa

30 Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu...
No Iniciály AD č.1 Nástup úč.BP AD č.2 Kombinácia Augmentácia AD+ iné- prepustenie 1 H.H. buprop 10 buprop+ piracetam 2 J.G. 26 hydroxyz+ quet buprop.+hydroxyz+ quet 3 M.Č. setrtr 28 buprop+ piracet 4 J.V. escit 20 buprop+ecsit hydroxyz+ hypnot buprop+esc+hydroxr+pirac 5 A.P. 33 trazod buprop+trazod sulpir+hydroxyz buprop+traz+sulp+hydroxy 6 K.Č. tianep 14 venlaf buprop+venlf buspir+ quet buprop+venl+seroq+bromaz  7 A.M. ecsit+ buprop quetiapin buprop+ esc +quet 8 F.V. 60 buprop+venlaf risper buprop+venl+risp 9 F.B. esc,tian buprop+escit ecs+bupr+quet+pirac A.B. 31 venl+buprop atyp, bromaz buprop+quetia+hydrox 11 29 escit+buprop bupr+esc+queti+piracet

31 Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu...
No M/Ž Vek DG ? Pobyt Depres.sy. Stup. depresie PM inhib. AD+ iné- prepustenie FR? CGI I CGI II. lieč. efekt index 1 Ž 72 F06.3 28 organická stredný áno buprop, piracetam nie 5 2 41 4 74 F 06.3 66 ťažký buprop+hydrox+quetiap 3 22 Ž. 80 F 00.23 buprop,piracet M 70 F01,83 buprop+escit+hydrox+pirac 6 32 1,5 78 F 32.11 56 depres. Fáza buprop+hydro+sulpir 65 F 32,11 104 depres. fáza buprop+venlaf+quet+bromaz 31 7 67 44 welb+esc+śeroq 8 108 org.+PO buprop+venl+risp 9 75 somatog+org ecsit+buprop+quet+pirac 10 73 F 33,11 rekurentná buprop+queti+hydrox 11 F 33,2 62 buprop+escit+queti+piracet

32 Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu
Výsledky: Bupropion účinný u organických i iných depresií Účinok aj u úzkostných stavov Priemerná doba nástupu účinku 24,6 dňa čo vyplýva zo skladby súboru Nežiadúce účinky minimálne /xerostomia, dissomnia, úzkosť, nauzea- spolu výskyt 8 NÚ/ - neviedli k prerušeniu liečby Dobrá znášanlivosť i v kombináciách Pacienti uvádzali zvýšenie energie, zlepšenie v ADL, sociabilite etc. = zlepšenie terapeutického kontaktu a adeherencie k farmakoterapii Index účinnosti lieku v priemere 1,77 a zlepšenie celkového stavu podľa CGI o 3 body

33 Aktuálna liečba depresií s ohľadom na podávanie bupropionu
Záver Liečba depresií v séniu je obtiažna, zdĺhavá a často bez dostatočného efektu Kvalita života pacienta s depresiou v séniu je nízka a depresie majú často fatálny priebeh Bupropion je výhodnou alternatívou pre jeho výborný neuromediátorový profil, dobrú tolerabilitu a aj použiteľnosť do kombinovanej liečby u farmakorezistentných stavov