Transplantace plic MUDr. Libor Fila.

Prezentace na téma: "Transplantace plic MUDr. Libor Fila."— Transkript prezentace:

1 Transplantace plic MUDr. Libor Fila

2 Transplantace plic (LuTx)
V současnosti již zavedená metoda léčby pokročilých stádií plicních onemocnění Indikováni nemocní s předpokladem přežití měsíců při vyčerpání možností konzervativní léčby Nesmí se však jednat o terminální stádia: pacient musí být schopen zvládnout tento náročný výkon a profitovat z něj

3 Historické poznámky /1 Prof. Hardy (University of Mississippi) 1963: LuTx je technicky možná Dr. Stähelin (firma Sandoz, nyní Novartis) : prokázán imunosupresivní účinek cyklosporinu A

4 Historické poznámky /2 Prof. Cooper (University of Toronto) 1983: první úspěšná LuTx Prof. Klepetko (Vienna General Hospital): 1989 zahájení LuTx programu ve Vídni

5 Historické poznámky /3 Od 1970 prof. Řehák (III. chirurgická klinika VFN, Londýnská ul.) ve spolupráci s IKEM experimentální LuTx Od 1994 spolupráce týmu z III. chirurgické kliniky (prof. Pafko) s vídeňským centrem LuTx

6 Historické poznámky /4 Prof. Lischke
Počet LuTx na III. chirurgické klinice FN Motol

7 Indikace LuTx CHOPN (včetně deficitu α1-antitrypsinu)
Cystická fibróza (CF) a bronchiektázie Idiopatická plicní fibróza (IPF) a NSIP Idiopatická plicní arter. hypertenze (IPAH) Eisenmengerův syndrom (sek. PH u vrozených srdečních vad) Další (sarkoidóza, LAM, LCH, EAA, plicní fibrózy a plicní hypertenze u kolagenóz)

8 Absolutní kontraindikace LuTx
Malignita v posledních 5 letech Neléčitelné pokročilé onemocnění dalších hlavních orgánových systémů (srdce – zvaž HLTx, játra, ledviny) Neléčitelné infekce (HIV, VH-B, VH-C) Významné deformity hrudníku Nespolupráce (psychiatričtí, sociálně slabí, toxikomani)

9 Relativní kontraindikace
Věk (HLTx do 55 l., DLTx do 60 l., SLTx do 65 l., roli zde hraje biologický věk) Kritický stav (UPV, ECMO) Špatný výkonnostní stav a RHB potenciál Kolonizace rezistentními patogeny Obezita (BMI >30) nebo kachexie (BMI <17) Těžká osteoporóza Neléčené stavy (DM, HN, VCHGD, GER, ICHS a další)

10 CHOPN Před-Tx vyšetření: BODE index >5
Zařazení na WL: BODE index 7-10 a/nebo: Exacerbace CHOPN s hyperkapnickým respiračním selháním Plicní hypertenze navzdory oxygenoterapii FEV1 a/nebo DLCO <20 % NH Homogenní distribuce emfyzému

11 BODE index Počet bodů 1 2 3 FEV1 (% NH) ≥65 50-64 36-49 ≤35 6MWD (m)
1 2 3 FEV1 (% NH) ≥65 50-64 36-49 ≤35 6MWD (m) ≥350 ≤149 Dušnost (MMRC) 0-1 4 BMI (kg/m2) >21 ≤21 Škála dušnosti podle MMRC Při usilovné námaze 1 Při spěchu po rovině nebo při chůzi do mírného kopce 2 Po rovině jde pomaleji než zdraví vrstevníci 3 Po rovině zastaví po 100 m nebo po několika minutách chůze 4 Při oblékání nebo neopouští byt pro dušnost

12 Přežití dle kvartilů BODE indexu

13 CF a BE Před-Tx vyšetření: FEV1 <30 % NH či s rychlým poklesem, plicní exac. s nutností léčby na JIP, rostoucí frekvence plicních exac., rekuretní PNO či hemoptýza Zařazení na WL: - Závislost na kyslíku - Hyperkapnie - Plicní hypertenze

14 IPF a NSIP Před-Tx vyšetření: histologický průkaz UIP nebo fibrotického typu NSIP Zařazení na WL: - DLCO <40 % NH - Pokles FVC o <10 % NH během 6 měsíců - Pokles SpO2 <88 % během 6MWT - Voštinovitá plíce dle HRCT

15 IPAH a další PH Před-Tx vyš.: funkční třída NYHA III-IV
Zařazení na WL: - NYHA III-IV přes maximální léčbu - Selhání léčby iv. epoprostenolem a pod. - Srdeční index <2 l/min./m2 - Tlak v pravé síni >15 mm Hg

16 Sarkoidóza, LAM, LCH, … Před-Tx vyš.: funkční třída NYHA III-IV
Zařazení na WL: - Těžká limitace plicních funkcí nebo tolerance námahy - Klidová hypoxémie - Plicní hypertenze

17 Před-Tx vyšetření Dle standardního protokolu !
Kompletní interní, laboratorní a funkční vyšetření včetně onkologického screeningu Velikost plic: RTG z 1 metru Imunologie: ABO, cytotoxické protilátky Scintigrafie: kalkulace perfúze P/L plíce Katetrizace: plicní hypertenze Psychologické vyšetření !

18 Zařazení na čekací listinu (WL)
Vhodní kandidáti dle před-Tx vyšetření Kontroly á 3 měsíce, aktualizace vyšetření á 1 rok, hlásí každou změnu zdrav. stavu V ČR na WL kolem 50 nemocných ročně Doba strávená na WL v ČR: medián asi 150 dnů Mortalita na WL: Eurotransplant 25 % ( )

19 Lung allocation score (LAS)
V USA zavedeno LAS od 2005 s cílem zlepšit výsledky zařazených na WL Pravidelná aktualizace á 6 měsíců se zhodnocením urgentnosti LuTx a jejího potenciálního přínosu Zkrácení doby na WL: 0,4 roku vs. 2,2 roku (2007 vs. 2004) ! Ale bez zlepšení přežití po LuTx

20 „Ideální“ dárce Věk <55 let, odp. velikost a ABO systém
Normální RTG plicní nález PaO2 >300 mm Hg při FiO2 1,0 a PEEP 5 Bez purulentního sekretu DCD (BRSK) Negativní mikroskopie sputa (Gram) Bez hrudního traumatu, aspirace a sepse Bez plicních chorob a kardiopulm. operací Kouření <20 pack-years

21 Vyšetření potenciálního dárce
Tělesná výška a hmotnost Tvar hrudníku, velikost plic (RTG z 1 m) ABO systém Bronchoskopie Na UPV s FiO2 0,4 Prevence plicního edému Pouze 15 % dárců je vhodných pro LuTx !

22 Volba typu LuTx SLTx: nemoci s nízkou compliance (fibrózy) a CHOPN bez převahy emfyzému DLTx: nemoci s vysokou compliance (emfyzém), septické nemoci (CF) a IPAH HLTx: Eisenmengerův syndrom a stavy s levokomorovým srdečním selháním „split-lung Tx“ a Tx laloků od žijících dárců: děti a malí dospělí

23 Chirurgické aspekty Po BRSK a makroskopickém vyšetření plic dárce definitivní rozhodnutí o akceptaci Plíce jsou po odběru perfundovány roztokem Perfadex a skladovány při 4°C Doba studené ischémie max. 6-8 hod. Příjemce: u DLTx dvě anterolaterální torakotomie nebo „clamshell incision“ Někdy využití ECMO během výkonu

24 Clamshell incision

25 Časně po LuTx Pacient na KAR
Riziko reperfúzního edému, časné rejekce a infekce Při ideálním průběhu extubace během několika hodin Nutná kvalitní analgézie (bolest: mukostáza a hypoventilace), toaleta DC (denervace bronchů), nutriční péče (hojení ran) a RHB

26 Imunosuprese Časně megadávky metylprednisolonu a antitymocytární globulin Udržovací léčba trojkombinací: prednison + takrolimus (v minulosti cyklosporin A) + mykofenolátmofetil Nutné kontroly hladin léků (nefrotoxicita takrolimu a cyklosporinu A) Riziko rozvoje lymfomu vázaného na imunosupresi

27 Léčba infekce CMV: hyperimunní globulin a ganciklovir časně po LuTx
Pneumocytis jiroveci: doživotně preventivní podávání kotrimoxazolu Do zhojení bronchiálních anastomóz inhalace gentamycinu a amfotericinu B Další ATB dle předchozích kultivací (např. u nemocných s CF)

28 Další péče po LuTx Dle protokolu !
Propuštění po LuTx ideálně za 3-4 týdny Ambulantní kontroly á 4-8 týdnů, při stabilizaci á 3 měsíce Spirometrie, BRSK s TBBx (průkaz chronické rejekce) Při nutnosti hospitalizace – vše se obvykle řeší na transplantačním pracovišti

29 Chronická rejekce Nejdůležitější limitace přežití po LuTx
Pomalý pokles plicních funkcí Histologicky obliterující bronchiolitida Podílí se: neshoda v HLA, CMV infekce, respirační viry, GER, non-compliance Dg: spirometrie, na HRCT air-trapping a periferní bronchiektázie Th: změna imunosuprese

30 Další komplikace Stenózy bronchiálních anastomóz
Infekce u IS (CMV, pseudomonáda, aspergilus, pneumocysta), nefrotoxicita (hypertenze) po kalcineurinových inhibitorech, osteoporóza a DM po KS Lymfoproliferace až lymfomy po IS, další malignity (BCA při CHOPN či KFA u SLTx) Rekurence základního onem. (sarkoidóza)

31 LuTx u dospělých pacientů Počty výkonů podle diagnóz
ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011; 30:

32 LuTx u dospělých pacientů Přežití podle diagnóz
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. No adjustments were made for multiple comparisons. Only pair-wise comparisons statistically significant at p ≤ 0.05 are shown on the slide. ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011; 30:

33 Limitace LuTx Dostupnost orgánů: nedostatek dárců
Primární dysfunkce štěpu: nízká prediktibilita funkce štěpu Přežití po LuTx: chronická rejekce Zvětšení poolu dárců: - Legislativa - Členství v Eurotransplantu - Lobární LuTx od žijících (příbuzných) dárců - Technika ex vivo perfúze a rekondice plic

34 Ex vivo perfúze a rekondice plic
Umožňuje posoudit funkci štěpu v podmínkách ex vivo prof. Steen: 2007 LuTx po ex vivo rekondici (původně odmítnutý orgán) XVIVO systém (Toronto 2011, prof. Keshavjee)

35 Závěr LuTx je zavedenou metodou léčby pokročilých plicních onemocnění
Vyšetření kandidátů LuTx i péče po LuTx je daná standardními protokoly Asi 75 % vyšetřovaných kandidátů je zařazeno na WL a asi 75 % zařazených podstoupí LuTx 5-leté přežití po LuTx je asi 50 % Trvalým problémem je nedostatek dárců

36 Použité materiály: Lischke R. Transplantace plic. Postgrad Med 2008; 10(9):