Ischemická choroba srdeční

Prezentace na téma: "Ischemická choroba srdeční"— Transkript prezentace:

1 Ischemická choroba srdeční
EKG: Ischemická choroba srdeční Jan Malík, 3. interní klinika

2 ICHS - rozdělení Akutní formy: Chronické formy: ACS Akutní IM
Nestabilní AP Náhlá kardiální smrt Chronické formy: Chronická (stabilní) AP Stp. IM (>6tý) srdeční selhání při ICHS (ischem. KMP, aneu) Němá ischemie Variantní angina pectoris (Prinzmetal) (Dysrytmická forma) ACS

3 Vývoj plátu stabilní nestabilní-ruptura okluze tepny trombem

4 Laboratorní diagnostika AIM
CK 3.6 ukat/l; CK-MB 0.41ukat/l; CK-MB mass > 13 ug/l; Troponin-I > 0.05 ug/l ; Myoglobin 76 / 92 ug/l

5 negativní (příliš brzy)
Akutní ICHS - příklad Kuřák, 55 let, pozit. RA ICHS Bolest na hrudi trvá 90 minut CK, CK-MB, myoglobin, troponin negativní (příliš brzy) Další rozhodnutí (rychle) podle EKG

6 Laboratorní diagnostika AIM
0-120 minut - časové okno – biochemie negativní

7 Příklad: EKG Normální Abnormální: Nediagnostické:
ST-elevace …….. STEMI bez ST elevací …….. NSTE-ACS(MI) Nediagnostické: 100% stimulovaný rytmus LBBB (s výjimkami)

8 Vývoj EKG u akutního STEMI
hrotnaté T vlny Pardeeho vlny vývoj Q kmitů Inverze T vln Q-IM

9 Vývoj EKG u akutního STEMI
hrotnaté T vlny Otevření tepny nedojde k rozvoji Q-kmitu ..non-Q IM Pardeeho vlny vývoj Q kmitů Inverze T vln

10 Vývoj EKG u akutního STEMI
hrotnaté T vlny Pardeeho vlny Otevření tepny dojde k rozvoji Q-kmitu ..Q- IM vývoj Q kmitů Inverze T vln

11 Kritéria akutního STEMI*) Bolest na hrudi +
0,2 mV (2 mm) ve V1-3 0,1 mV (1 mm) ve V4-6, nebo v aVL + I, nebo ve II, III, aVF, čerstvě zjištěný LBBB nebo bifascikulární blok (RBBB+LAH nebo RBBB + LPH Elevace v alespoň 2 sousedících svodech Hraniční nálezopakovat za 15-30min *)Podle guidelines České kardiologické spol.

12 Jak vzniká ST-denivelace?
Komorový akční potenciál Jak vzniká ST-denivelace? Ischemická tkáň má nižší klidový potenciál než zdravá tkáň. Vzniká el. proud mezi zdravou a ischem. tkání = „proud z poškození“ Subendokard. ischemie: vektor ST od přilehlé elektrody Transmurální ischemie: vektor ST směřuje k elektrodě © 2005 Elsevier Upraveno podle Braunwald: Heart Disease 7th Edition

13 Lokalizace STEMI dle EKG
Diafragmatický=spodní = infero- ST-elevace v II,III,aVF zrcadlové deprese v I, aVL, V1-4 II III aVF

14 Akutní STEMI spodní stěny
Po PCI ACD oblit.

15 Akutní a subakutní STEMI diaf.

16 Akutní STEMI spodní stěny
+RBBB

17 Lokalizace STEMI dle EKG
Laterální = boční I aVL ST-elevace v I,aVL

18 Hrudní svody

19 Akutní STEMI laterálně

20 Hrudní svody

21 Akutní STEMI „vysoko“ laterálně
„Etážové“ svody = posunout V4-6 o mezižebří nahoru

22 Akutní STEMI přední stěny
(anteroseptální) konč. svody krom I,aVL

23 Akutní STEMI přední stěny

24 Subakutní STEMI přední stěny
amputace R = analogie Q (QS V2-3)

25 Subakutní STEMI přední stěny
QS V2-5

26 Akutní IM pravé komory pravé prekordium: R1-6 ST-E nad PK

27 Akutní IM pravé komory týž pacient s klasickým EKG
Naznačené ST-E infero- ST- deprese

28 Kombinace: anterolaterální = anteroextenzivní

29 Kombinace: inferolaterální
(apiko-)

30

31 Akutní STEMI zadní stěny …uffff

32 Akutní STEMI zadní stěny …uffff
proti světlu „vzhůru nohama“

33 Koronární tepny a AIM RIA RCx ACD
Nákres postižení koron. tepen (2. interní klinika VFN)

34 NSTE-ACS Lokalizace stejná jako STEMI
Repolarizační (nespecifické) změny (deprese ST, inverze T) Nejrizikovější jsou hluboké ST deprese (pod 2 mm), STE v aVR nebo hemodynamická či rytmová instabilita Lab. hodnoty? POZOR: prognosa bývá horší než u STEMI!

35 Akutní NSTEMI anterolat.

36 ST-elevace v aVR Postižení kmene a. coronaria sinistra !

37 Chronická ICHS Angina pectoris – Němá ischemie
Ischemie myokardu je jen někdy a trvá řádově desítky vteřin až minuty Většinou se dá identifikovat vyvolávající moment – zátěž, rozrušení, typická denní doba, meteorologické vlivy DG. vyvoláme ischemii (zátěžové ekg) monitorujeme pacienta (Holter ekg)

38 Zátěžové EKG

39 Holter EKG ST deprese korelují s potížemi?

40 Kazuistika 1 Kuřačka 58 let Hypertenze
2 měsíce nepravidelně bolesti na hrudi Nyní bolest na hrudi charakteru stenokardie trvající 2,5 hodiny

41 Kazuistika 1: EKG

42 Kazuistika 1: koronarografie
Stenosa kmene ACS 85% Uzávěr ACD proximálně, periferie se plní zleva Stenosa RCx střední části 75%  urgentní aortokoronární bypass

43 Kazuistika 2 Muž 54 let, podnikatel, dosud zdráv, kouří 20 cig. denně
RA: otec + v 55 na AIM Přichází v sobotu v 09,45 hodin pro bolest na hrudi trvající od pátku 18,00 ( noc „řešil“ Rohypnolem)

44 Kazuistika 2: EKG z RZS PCI RIA

45 Kazuistika 2: EKG týden poté
ECHO: aneuryzma přední stěny a hrotu, EF 28% po 4 měsících: dušnost NYHA III, EF 26%, čeká na transplant. srdce

46 Trvající ST elevace po úspěšné rekanalizaci infarktové tepny  susp
Trvající ST elevace po úspěšné rekanalizaci infarktové tepny  susp. aneuryzma Potvrzení: echo, MR-kardiografie, ventrikulografie

47 Příklad aneu po IM – stabilní nález

48 Kazuistika 3 Muž 78 let 2 měsíce progredující dušnost, t.č. NYHA III
atypické bolesti na hrudi 2-3 měsíce

49 Kazuistika 3: EKG SKG: stenosy ACD a RIA, ošetřen PCI, dušnost ustoupila

50