Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie Chirurgická léčba

Prezentace na téma: "Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie Chirurgická léčba"— Transkript prezentace:

1 Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie Chirurgická léčba
M. Šetina FN Motol

2 Historie První patologické nálezy kompatibilní s HOCM
Francie – konec 19. století Německo – začátek 20. století Difusní forma muskulární subaortální stenosy 1952 Davies 1957 Brock První přesný popis onemocnění 1958 Teare Pochopení významu mitrální chlopně (dynamická obstrukce) 1964 Fix ventrikulografie 1969 Adelman ventrikulografie 1969 Shah ECHO 1969 Popp ECHO

3 Vývoj chirurgických technik
1958 Cleland Transaortální septální myektomie 1960 Morrow Transaortální myotomie-myektomie 1961 Kriklin Transaortální-transventrikulární myektomie 1963 Lillehei Transatriální myotomie 1964 Johnson Transatriální myektomie a náhrada mitrální chlopně 1966 Bigelow Myotomie 1967 Cooley Trans-pravokomorová myektomie 1968 Stinson Transplantace srdce 1970 Cooley Náhrada mitrální chlopně bez myektomie 1976 Cooley Apikoaortální konduit 1984 Alvarez-Diaz Trans-pravokomorová myektomie se záplatou 1986 van der Lee Myektomie + zvětšení předního cípu mitrální chlopně záplatou 1991 Cooley Plikace mitrální chlopně

4 Typy a incidence HCM Typy Incidence (%) Asymetrická hypertrofie 95
Hypertrofie komorového septa 80 Apikální hypertrofie Midventrikulární hypertrofie Atypické (jiné) formy Symetrická koncentrická hypetrofie Wigle. Heart 2001;86,

5

6 Systolic anterior motion
Dopředné vyklenování předního cípu mitrální chlopně v systole. Důsledky: Dynamická obstrukce výtokového traktu Mitrální insuficience Mechanismus: Venturiho efekt „Drag and push forces„ (hydrodynamické síly)

7 Systolic anterior motion Podmínky
Posunutí papilárních svalů dopředu (baze mohou být rozšířeny, či splývat) Posunutí subvalvulárního aparátu dopředu Bod koaptace je posunut více k IVS Vyklenutí (hypertrofie) mezikomorového septa, které mění směr toku krve Zvětšený přední cíp, elongované šlašinky, zóna koaptace je až v polovině cípů, okraje jsou volné

8

9

10

11 Možnosti chirurgické léčby
Myektomie Rozšířená myektomie Mobilizace a parciální resekce papilárních svalů Výkony na mitrální chlopni plikace (podélná, příčná) extenze předního cípu perikardem Náhrada mitrální chlopně Transapikální myokardiální resekce Endoskopický přístup (transmitrální)

12 Transaortální myektomie

13

14

15

16

17 Sherrid M. V. et al.; Ann Thorac Surg 2003;75:620-632
Horizontal plication of the anterior mitral leaflet to reduce leaflet length and leaflet/chordal slack Sherrid M. V. et al.; Ann Thorac Surg 2003;75: Copyright ©2003 The Society of Thoracic Surgeons

18 Extenze předního cípu perikardem

19 Chirurgická léčba Náhrada mi chlopně symptomatické onemocnění
šíře septa < 18mm a/nebo významné morfologické postižení chlopně nevhodné k rekonstrukci Transapikální resekce myokardu symptomy (dušnost) diastolická dysfunkce, malý tepový výdej přístup hrotem levé komory Endoskopický přístup levou síní, odklopení a resutura předního cípu

20 Indikace k operaci HOCM
Nitrokomorová obstrukce vzniklá na základě SAM Tlakový gradient nad 50 mm Hg Výrazná symptomatologie (dušnost, AP nejméně 3. st) i přes intenzivní medikaci

21 Výsledky Hospitalizační mortalita 1 – 5%
Reziduální gradient < 20 mm Hg Vznik komorového defektu < 2% Nutnost implantace trvalé kardiostimulace % Zlepšení symptomatologie > 90% Zlepšení přežití a prevence náhlé smrti ??? Snad ano

22 Výsledky (Mayo Clinic)
Celkové přežití Přežití (HCM-related) Roky OP Bez OP OP Bez OP 1 98% 90% 99% 94% 5 96% 79% 98% 89% 10 83% 61% 95% 73% Náhlá smrt 1 100% 97% 5 99% 93% 10 99% 89% Ommen S. J Am Coll Cardiol 2005;46:470-6.

23 Maron, B. J. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:2044-2053
Copyright ©2004 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

24 Maron, B. J. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:2044-2053
Copyright ©2004 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

25

26 Chirurgická technika SAM Výsledky Prognoza Cooley – náhrada
Kalcifikace mi chlopně Ztluštění papilárních svalů Srovnání alkohol vs surgery Apicální myektomie

27 Mi insuf – sam – posteriorly
If ante or centrally – additional mi disease

28

29

30

31

32

33 Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80:217-223
Resection: A trefoil retractor is used to grasp the septal bulge to allow stabilization and a more complete resection of the septum Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80: Copyright ©2005 The Society of Thoracic Surgeons

34 Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80:217-223
Plication: To decrease redundancy, horizontal plication of the anterior leaflet is performed using interrupted prolene sutures Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80: Copyright ©2005 The Society of Thoracic Surgeons

35 Release: Careful examination of the papillary muscles is performed
Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80: Copyright ©2005 The Society of Thoracic Surgeons

36 Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80:217-223
Preoperative and postoperative transesophageal long-axis echocardiograms of a 46-year-old hypertrophic cardiomyopathy patient with severe left ventricle outflow tract obstruction and a preoperative gradient greater than 100 mm Hg Balaram S. K. et al.; Ann Thorac Surg 2005;80: Copyright ©2005 The Society of Thoracic Surgeons

37 Routledge, T. et al.; Interact CardioVasc Thorac Surg 2005;4:486-487
No Caption Found Routledge, T. et al.; Interact CardioVasc Thorac Surg 2005;4: Copyright ©2005 The European Association for Cardio-thoracic Surgery

38 Figure 2. Systolic anterior motion as viewed by three-dimensional transesophageal echocardiography (TEE) in the mid-esophageal aortic valve long-axis view Willert, J. L. et al. Anesth Analg 2006;102: Copyright restrictions apply.

39

40 Hemodynamická klasifikace HCM
Obstrukční HCM Subaortální obstrukce Midventrikulární obstrukce Neobstrukční HCM Normální (supranormální) systolická funkce Systolická dysfunkce (end-stage HCM)

41 Systolic anterior motion as viewed by two-dimensional transesophageal echocardiography (TEE) in the mid-esophageal aortic valve long-axis view Willert, J. L. et al. Anesth Analg 2006;102: Copyright restrictions apply.