Předčasná puberta M. Šnajderová Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Z prezentace byly odstraněny fotografie pacientů a ostatní podklady, ke.

Prezentace na téma: "Předčasná puberta M. Šnajderová Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Z prezentace byly odstraněny fotografie pacientů a ostatní podklady, ke."— Transkript prezentace:

1 Předčasná puberta M. Šnajderová Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Z prezentace byly odstraněny fotografie pacientů a ostatní podklady, ke kterým se vztahují autorská práva

2 8 r Průměrný věk 10,6-11 r 13 r Začátek puberty: první somatické projevy 9 r Menarche >15 r

3 Časná puberta (hraniční, konstituční urychlení) 2 – 2,5 SD od střední hodnoty populační normy (Rallison, 1986) D : 8 – 9 r (M2) CH : 9 – 9,5 r (délka gonád >2,5 cm, objem > 4 cm 3 ) Časný nástup puberty: ??? Patologie x variace normálního vývoje ???

4 PŘEDČASNÁ PUBERTA Urychlení kteréhokoliv projevu puberty>2,5 SD od střední hodnoty populační normy (Goldfarb, 1985): D < 8. rok CH < 9. Rok Výskyt : 0,6% dětí v populaci

5 Pubertas praecox Anamnéza Objektivní nález Vyšetřovací plán Léčba Monitorování

6 Sekulární trend v nástupu puberty Které všechny faktory ? Adipozita ? Zevní prostředí ? Endokrinní disruptory?

7 Předčasná puberta Gonadotropin-dependentní Gonadotropin-independentní centrální periferní

8 Předčasná puberta u dívek podle klinických příznaků CPP 10-20 % PPP 10% IPP 50-60% ICPPMCATP OCPPTu z buněk granulosyPP Sekundárně u CAHFolikulární cystyMP Sekundárně u hypothyreosyIzolované urychlení růstu Sekundárně u NCCAH Endokrinní disruptory

9 PŘEDČASNÁ PUBERTA : KLASIFIKACE PŘEDČASNÁ PUBERTA KOMPLETNÍ FORMY CPP centrální, pravá předčasná puberta gonadotropin-dependentní ISOSEXUÁLNÍ Trvalá Přechodná ICPP idiopatická OCPP organicky podmíněná SCPP sekundární PPP předčasná pseudopuberta gonadotropin - independentní ISOSEXUÁLNÍ Trvalá Přechodná HETEROSEXUÁLNÍ Trvalá Přechodná INKOMPLETNÍ FORMY předčasná thelarche, pubarche, menarche thelarche variant adolescentní gynekomastie

10 GnRH test: diagnostika a monitorování léčby CPP HYPOTALAMUS GnRH HYPOFÝZA  LH,  FSH GONÁDY  E2 GnRHa    LH,   FSH

11 CENTRÁLNÍ PŘEDČASNÁ PUBERTA (CPP) Předčasná aktivace reprodukční osy ↑ Sekrece pohlavních steroidů Sexuální vývoj: děloha, prsní žláza... Akcelerace růstu, progrese kostní maturace, bez léčby nastává časnější uzávěr růstových chrupavek a malý vzrůst

12 CPP etiologie Tumory Oblast chiasmatu/gliom hypothalamu Pinealom Astrocytom Ependymom Hamartom hypothalamu Pituitární adenomy Vývojové abnormity Hydrocephalus Mikrocefalie NF Arachnoidální cysty Získané léze Pooperaci CNS nebo po ozáření Trauma Po meningitidě nebo encephalitidě

13 DIAGNOSTIKA A LÉČBA

14 CÍL LÉČBY zastavit předčasné dospívání zpomalit progresi kostní maturace zlepšit růstovou prognózu přiblížit vývoj vrstevníkům

15 LÉČÍME organická příčina CPP : základní onemocnění a puberta obvykle rychlá progrese !!! špatná růstová prognóza s/bez deficitu STH výrazná akcelerace kostního věku (BA), mladší věk CAVE: anomálie CNS a nádory CNS (MRI mozku) !!! Gonadoliberin-independentní předčasná puberta : bloky adrenální steroidogeneze, nádory ovarií, nadledvin… v prvé řadě nutno léčit základní onemocnění !!!

16 Předpoklad úspěšné léčby CPP Léčit jen indikované případy Zahájit léčbu včas: BA ≤ 11 r Ukončit léčbu včas: BA 12 – 13 r Po ukončení léčby následuje normální pohlavní vývoj Finální výška se blíží dědičnému růstovému potenciálu BA: kostní věk

17 CPP - LÉČBA Agonisté GnRH: depotní i. m. (s.c.) á 3 (3,75) mg, aplikace á 28 dnů nově též 11,25 mg trp á 3 měsíce (buserelin, nafarelin, goserelin, triptorelin, leuprorelin) Antagonisté GnRH: budoucnost pro úvodní fázi léčby ? CPA (cyproteron acetát): k oddálení menarché v indikovaných případech, pokud léčba GnRHa nepřichází v úvahu !!!

18             p<0,01  p<0,001 ICPP: idiopatická CPP OCPP: organicky podmíněná CPP

19 Menstruační cyklus po léčbě 1 OCPP (NF 1) menarche po indukci za 3,5 r; nyní indukce u dalších 2 OCPP 10% 11,5% některé dívky krátce po menarché USG vaječníků: nezjištěny významné odchylky proti populaci

20 NELÉČIT izolované formy PP: telarche praecox pubarche praecox familiární časný nástup puberty, pomalá progrese hraniční nástup puberty, pomalá progrese dobrá růstová prognóza, malá akcelerace BA

21 Idiopatická centrální předčasná puberta s pomalou progresí bez léčby

22 Periferní předčasná puberta PPP Vliv pohlavních steroidů, k němuž dochází jiným procesem, než aktivací osy hypothalamus – hypofýza – gonády. Isosexuální nebo heterosexuální. získaná kongenitální Exogenní endogenní Anabolika Tumory COC nadledviny Gel s T bb. granulosy Kosmetické přípravky Leydig. buňky nádor produkující hCG cysty ovarií MAS FMPP CAH Sekundární CPP Sledovat děti s PPP

23 Léčba PPP Nádory a cysty (podle primární příčiny) Zevní hormonální zdroj (odstranit) Vrozené: oslabit vliv pohlavních steroidů

24 MAS (dívky, i chlapci) Somatická aktivující mutace GNAS (gen kodující stimulaci Gsα v intracelulární kaskádě v endokrinních buňkách a dalších tkáních. Mutace v mozaikové formě, heterogenní klinické spektrum a tíže. Klinicky: izolované fraktury, Cushingův syndrom, sublinická hypotyreoza. Obvykle předčasná puberta mezi 2.-6. rokem. Vaginální krvácení, vývoj prsů (nemusí být). Krvácení se může opakovat, někdy naopak není krvácení, ale kolísavé zvětšení prsů. Ovariální cysty produkující E. Klasicky: 3áda PPP pigmentace café au lait kostní fibrozní dysplázie

25 MAS léčba Dívky Inhibitory aromatázy (některé, vliv na dBA, růst): Letrozol Tamoxifen Neoperovat!!! Chlapci Nebyla prospektivní studie Příznivý vliv: antiandrogeny

26 Sekundární CPP U stavů s primární PPP – po odstranění negativní zpětné vazby při léčbě Spuštění CPP u dětí s podstatnou maturací BA Předpokládat u dívek s vývojem prsů i při adekvátní léčbě PPP Předpokládat u chlapců se zvětšením objemu varlat Hladiny LH Přidat GnRHa