Život ohrožující krvácení a použití rFVIIa v ČR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň ABC board Ivan Chytra, ARK FN a LFUK Plzeň Petr Pavliš, Institut biostatistiky.

Prezentace na téma: "Život ohrožující krvácení a použití rFVIIa v ČR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň ABC board Ivan Chytra, ARK FN a LFUK Plzeň Petr Pavliš, Institut biostatistiky."— Transkript prezentace:

1 Život ohrožující krvácení a použití rFVIIa v ČR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň ABC board Ivan Chytra, ARK FN a LFUK Plzeň Petr Pavliš, Institut biostatistiky a analýz MUNI Brno 2. Kongres ČSIM, Plzeň, 2008

2 Dnešní menu několik novinek týkajících se strategie léčby ŽOK novinky týkající se rFVIIa data z registru UNISEVEN

3 Novinky - bourání guidelinů -„mýtů“ ? Vincent, Jean-Louis et al on behalf of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates?: Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Study Anesthesiology.2008;108(1), 31-39 Zkoumán vztah mezi krevní transfuzí a mortalitou na Evropských ICU 3147 nemocných, 33% transfundovaných Závažněji nemocní, delší ICU pobyt, vyšší výskyt MODS, vyšší mortalita přímý vztah mezi počtem transfuzí a mortalitou

4 Novinky - bourání guidelinů -„mýtů“ ? Vincent, Jean-Louis et al on behalf of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates?: Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Study Anesthesiology.2008;108(1), 31-39 Nová analýza Multivariační analýza (hodnotí vzhledem ke 13 nezávislým kritériím)  transfuze nebyla signifikantně spojena s vyšší mortalitou. Navíc u 821 párů nemocných porovnaných pomocí tendenčního skóre (propensity score)  ve skupině transfundovaných - vyšší 30-denní přežití oproti ostatním (p = 0.004).

5 Novinky - bourání guidelinů -„mýtů“? Vincent, Jean-Louis et al on behalf of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates?: Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Study Anesthesiology.2008;108(1), 31-39 Závěr: Tato observační studie nepodporuje předpoklad, že léčba krevní transfuzí je spojena se zvýšenou mortalitou u akutně nemocných Kdo a kdy má podat krevní transfuzi ? Pokračující diskuze ohledně optimálního transfuzního práhu

6 Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Dosud: jediná indikace FFP je substituce koagulačních faktorů Nové zkušenosti z válečné medicíny: –FFP- k objemové resuscitaci - k substituci koagulačních faktorů u zraněných s ŽOK podcenění skutečné potřeby FFP  nedostatečná korekce koagulační poruchy navzdory dodržování stávajících léčebných protokolů  zavádění nových postupů se zvýšeným dávkováním FFP ery : FFP = 1:1 Gonzales EA et al: J Trauma. 2007;62:112-119 Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:307-310

7 Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Borgman MA, et al. J Trauma 2007;63(4):805 Závěry: Poměr FFP:RBC 1:1 je přínosem u trauma nemocných vyžadujících masivní krevní převody i v mírových podmínkách. (4° C 5 dnů) Poměry blízké složení normální krve 1:1:1 (FFP:RBC:PLT) Vykrvácení bylo příčinou smrti FFP : RBC ratioMortality rate % Low 1 : 865 Medium 1 : 2,534 High 1 : 1,419 Nízký poměr92,5 % Vysoký poměr37 %

8 Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Nová strategie Damage control (haemostatic) resuscitation Zahájena ihned na UP Objemová resuscitace pomocí FFP - omezena k dosažení sTK 90 mm Hg Doplnění objemu FFP s Ery alespoň poměr 1:1 nebo 1: 2 + další substituce koagulačních faktorů včetně trombo rFVIIa v časné fázi s prvními převody Ery Krystaloidy omezeny – udržení linek, nosiče léků Nejtěžší případy: čerstvá teplá krev jako objemová náhrada Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:307-310 Repine TB, Perkins JG et al: J Trauma. 2006;60:S59–S69 Gonzales AE et al.: J Trauma 2007;62:112-119

9 Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Nová strategie Damage control resuscitation Výsledky: není koagulopatické krvácení možnost lepšího ošetření chirurgických zdrojů krvácení Při přijetí na ICU  zahřátí, euvolemičtí, bez acidózy, normální hemokoagulace Kratší doba UPV Snížení mortality Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:307-310

10 Strategie objemové léčby u život ohrožujícího krvácení Nová strategie Damage control resuscitation Výsledky: Formulovat novou hypotézu?? Zahajovat objemovou resuscitaci náloží krystaloidů nebo jít novou cestou?? Zahajovat objemovou resuscitaci náloží krystaloidů nebo jít novou cestou?? Holcomb JB et al: J Trauma. 2007;62:307-310

11 Novinky Stephan A. Mayer, the FAST Trial Investigators Efficacy and Safety of Recombinan Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage NEJM 2008; 358(20):2127-2137 phase 3 trial k ověření předchozí studie, ve které rFVIIa redukoval růst hematomu a zlepšil přežití a funkční neurologický nález. redukoval růst hematomu ale nezvýšil přežití nezlepšil funkční neurologický nález po intrakraniálním krvácení

12 Novinky Narayan, RK. and rFVIIa Traumatic ICH Study Group rVIIA in Traumatic Intracerebral Haemorrhage: Results of a Dose-Escalation Clinical Trial. Neurosurgery. 62(4):776-788, April 2008. Hodnoceno 5 eskalujících dávek 40, 80, 120, 160 a 200 μg/kg rFVIIa a placebo Klinické hodnocení a nežádoucí účinky 15. den Výsledky: 1. prospektivní studie u tICH Menší progrese hematomu ve skupině léčené rFVII (80-200 μg/kg) oproti skupině placebové Vyšší výskyt DVT

13 Novinky Retrospektivní studie (2003-2005) těžké trauma ( ISS>15), > 10 TU RBCs 2 skupiny: rFVIIa 49 pacientů, bez rFVIIa 75 pacientů Damage (hemostatic) control resuscitation strategie rFVIIa 90-120 μg*kg -1 t.hm. za 2 hod. od přijetí Výsledky: rFVIa  snížení 24 hodinové a 30 denní mortality  nebyl zvýšen výskyt nežádoucích účinků Závěr: Výsledky studie podporují koncept Damage control resuscitation s důrazem na včasné podání hemostatické léčby k agresivní léčbě koagulopatie u život ohrožujících traumat

14

15 UNISEVEN registr Výběr: ČR, období 2005- 04/2008 Počet epizod = 301 Indikace Počet Cardio-surgery25 Trauma144 Intracranial haemorrhage9 Gynecology/obstetrics38 Other13 Non-trauma surgery57 Oncology9 Orthopaedics6

16 Průměrná dávka + počet dávek Dávka [ug/kg] Průměr Dávka [ug/kg] Medián Počet dávek Průměr Trauma147,381201,32 Ostatní120,33106,671,21 Vše133,34110,771,26

17

18

19

20 Přežití v celém souboru a jednotlivých centrech

21 Registr UniSeven CZ – trauma 2 2004-4/2008

22 Graf 1 Podání RBC před rFVIIa u přeživších Centrum 4 (nejnižší přežití) x celý soubor

23 Graf 4 Podání RBC před rFVIIa u zemřelých Centrum 2 x Celý soubor

24 Podání FFP před rFVIIa Centrum 2 Graf 3 Včasné podání - (2,5 hod)

25 Graf 5 Závislost mortality na době podání rFVIIa Celý soubor x centrum 2

26 funkcesurvivenon-survive Percentile 10%2,172 Percentile 90%153 Mean6,632,5 Median52,5 Percentile 75%2,5 Percentile 25%102,5 funkcesurvivenon-survive Percentile 10%10075 Percentile 90%131,25200 Mean115,57124,33 Median110,77120 Percentile 75%102,86106,67 Percentile 25%120 2

27 Graf 2 Podání FFP před rFVIIa u zemřelých Centrum 2 (včasné podání rVIIa -2,5 hod.) x Celý soubor

28 2 2004-4/2008

29 1

30 3

31 4

32 Lze vyvodit nějaký závěr? Před podáním rFVIIa podáváme ve sledovaném období delším než 3 roky RBC a FFP v poměrech, které jsou totožné s nejnovějšími doporučeními z válečné medicíny Doba podání rFVIIa se v jednotlivých centrech statisticky neliší Až na jednu výjimku doba podání rFVIIa neovlivňuje přežití Navzdory srovnatelné strategii léčby ŽOK a podání rFVIIa se mortalita v jednotlivých centrech významně odlišuje Doba podání rFVIIa se blíží novým doporučením (RAPID)

33

34

35 Děkuji…