Lokální a celková anestetika. Historie anesteziologie Vznik před 160 lety Alkohol, opium, ether Oxid dusný Zubař Horace Wells Morton ether Karl Koller.

Prezentace na téma: "Lokální a celková anestetika. Historie anesteziologie Vznik před 160 lety Alkohol, opium, ether Oxid dusný Zubař Horace Wells Morton ether Karl Koller."— Transkript prezentace:

1 Lokální a celková anestetika

2 Historie anesteziologie Vznik před 160 lety Alkohol, opium, ether Oxid dusný Zubař Horace Wells Morton ether Karl Koller (S. Freud) 1884 – kokain (sliznice) Farmakolog Einhorn – prokain 1904

3 Základní termíny Anestezie – je vyřazení veškerého čití, senzitivního i bolestivého Analgezie – je vyřazení pouze bolestivého vnímání Analgosedace – je analgezie spojená s větším či menším útlumem vědomí. Podle stupně zachovaného vědomí dělíme analgosedaci na dvě základní skupiny. Monitorovaná anesteziologická péče – je řiditelný stav útlumu vědomí, ze kterého není pacient silným podnětem probuditelný a který je doprovázený částečnou nebo úplnou ztrátou ochranných reflexů Sedace při vědomí – je řiditelný stav útlumu vědomí, ze kterého je pacient snadno probuditelný a je schopen spolupráce s lékařem.

4 Místní anestezie Na rozdíl od celkové anestezie, která ovlivňuje centrální nerovový systém působí místní (regionální) anestezie v průběhu míšních kořenů, nervových plexů a periferních nervů. Podle místa aplikace místního anestetika rozdělujeme místní anestezii na: topickou (povrchovou, slizniční) infiltrační okrskovou neuroaxiální blokády – blokády nervových plexů spinální - epidurální - subarachnoidální

5 Lokální anestetika Reverzibilní tlumení až blokáda vedení vzruchu senzitivními neurony vyvolávají ztrátu bolesti, NIKOLIV ztrátu kontroly svalových pohybů Přímá interakce s napěťově řízenými Na + kanály nervových buněk a jejich axonů omezený anestetický efekt ukončení působení absorpcí do krve podmiňuje systémové nežádoucí účinky

6 3 části Esterová prokain, chlorprokain, tetrakain, benzokain Amidová trimekain, lidokain, mepivakain, bupivakain, atd. Jiná struktura minimálně používané diklonin (ketony), pramoxin Lokální anestetika dělení dle chemické struktury

7

8

9 podle délky působení: Dlouho působící - tetrakain, bupivakain, etidokain, ropivakain Středně dlouho - lidokain, mepivakain, prilokain, mesokain, artikain Krátce působící – prokain podle síly: prokain < lidokain = mepivakain = trimekain =prilokain < tetrakain = bupivakain = artikain podle rychlosti nastupu: artikain < lidokain < bupivakain

10 Lokální anestetika mechanismus účinku Přímá interakce s napěťově řízenými Na + kanály znemožnění průchodu Na + kanálem  zvyšuje se práh excitability  ↓ rychlost vzestupu akčního potenciálu  klesá až zaniká vedení vzruchu pro penetraci do neuronu nutná neionizovaná forma LA hydrofilní způsob působení LA (z vnitřní strany membrány) hydrofóbní způsob působení LA (prostup přímo membránou) Vazodilatační účinek Antiarytmický x proarytmogenní účinek

11 LA – slabé baze Podíl ionizované a neionizované formy závisí na pH. zdravá tkáň: mírně alkalické pH -> vyšší podíl neionizované formy -> -> snadný prostup LA do buňky a rychlý účinek zánětlivé ložisko: kyselé pH -> nižší podíl neionizované formy -> -> špatný přestup intracelulárně -> malý účinek LA

12 průnik v neionizované (lipofilní) formě na vnitřní membráně opět ionizují  váže na recepční místo na vnitřní straně kanálu aktivní stav kanálu = blokáda vstupu Na + do nitra buňky  zpomalení refrakterní fáze inaktivní kanál = disociace z vazebných míst  přechod kanálu do klidového stavu v neionizované formě (v membráně) proniká k receptoru – blokáda i neotevřeného kanálu

13 Lokální anestetika fyzikálně-chemické vlastnosti Slabé báze (ionizovatelný N na postranním řetězci)  používají soli (HCl) – dobrá rozpustnost ve vodě účinek závislý na pH alkalické pH ↓ podíl ionizované formy  účinek se zvyšuje acidické pH (místo zánětu) ↑ podíl ionizované formy  účinek se snižuje (špatná prostupnost LA do neuronu) BENZOKAIN nemá ionizovatelnou skupinu  nerozpustný ve vodě (pouze povrchová anestézie ???)

14 Vliv funkčního stavu Na + kanálu na účinnost LA 3 funkční stavy (konformace) Na + kanálů Rozdílná afinita LA k Na + kanálům dle jejich stavu: otevřený ≈ neaktivovaný >>> klidový stav blokáda alespoň 80 % Na + kanálů  nástup účinku lokálních anestetik všechna nervová vlákna jsou jinak citlivá pravidlo: čím menší průměr a méně myelinizované, tím citlivější u myelinizovaných vláken: LA ovlivnit délku min. 3 Ranvierových zářezů nejdříve ovlivněna vlákna vegetativní (přenáší nejvyšší frekvenci AP)  senzorická  motorická nejprve blokována vlákna vedoucí bolestivé podněty (B a C vlákna)m poté až vlákna A atd. Vliv „use dependence“ čím vyšší frekvence AP  tím větší je blokáda

15 svalová buňka - oproti ní rozdíl je v „plateau“fázi Klidový stav distribuce náboje na obou stranách membrány není rovnovážná (homogenní) klidový membránový potenciál -90 až -60 mV (+ vnějšek, - vnitřek b.) Šíření impulsu (vznik akčního potenciálu) → aktivace kanálů

16 Lokální anestetika farmakokinetika Absorpce a distribuce hlavně význam pro odeznívání účinku lokálních anestetik a při vyšších koncentracích pro možnost vzniku celkových toxických účinku - než pro rychlost nástupu účinku (CNS, KVS) Absorpce čím větší prokrvení a vyšší koncentrace lokálního anestetika  tím rychlejší absorpce (odplavení) a vyšší plazmatické C ss LA zpomalení absorpce přídavek vazokonstrikčních látek dobrá absorpce (např. lidokain, trimekain)  užití v povrchové anestézii Nebezpečí NÚ na jiné orgány rychle dosažené vysoké plazmatické koncentrace rychlost absorpce do krevního řečiště >> rychlost biontransformace LA esterová LA mají kratší T 1/2 x větší výskyt alergických reakcí

17 Lokální anestetika farmakokinetika Esterová lokální anestetika nižší vaznost na plazmatické bílkoviny hydrolyzována esterická vazba plazmatickými ChE a v játrech  metabolity nemají lokálně anestetický účinek  krátký t 1/2 prokain hydrolyzován na PABA (potřebná k syntéze kys. listové mikroorg.)  interakce s antibakteriálním účinkem sulfonamidů Amidová lokální anestetika silně se vážou na plazmatické bílkoviny (POZOR: traumata, infarkt myokardu, aj.  systémová toxicity) metabolizují N-deacetylací v játrech (POZOR: snížená funkce jater: snížený průtok játry při srdeční insuficienci, při léčbě  -sympatomimetiky  biotransformace snížena) metabolity často aktivní  delší účinek

18 Amidy: 1. POZOR na induktory CYP3A4 (rifampicin) 2. POZOR na inhibitory CYP3A4 (některá makrolidová a azolová ATB) nebo inhibitory CYP1A2 (fluvoxamin) 3. POZOR na kinetické interakce (midazolam nebo alfentanil)

19 Opakované podání při anestezii může vést k tachyfylaxi, která je pravděpodobně způsobena vyčerpáním pufrovací kapacity tkáně v místě aplikace (roztoky anestetik mají nízké pH) = vzestup ionizované složky lokálního anestetika

20 Lokální anestetika účinky na další vzrušivé tkáně CNS při ↓ koncentraci – dráždivé působení na CNS při ↑↑ koncentrace – ochrnutí funkce CNS (nežádoucí) resorpce z místa aplikace do systémové cirkulace KVS myokardiální deprese - ↓ kontraktilita v důsledku ↓ Na + vstupu a následnému ↓ intracelulárních Ca 2+ zásob (opačně než srdeční glykosidy) „chinidin-like účinek“ - při ↓↓ koncentracích než jsou používané k anestézii zpomalení vedení vzruchu (hl. v převodním systému) ↓ aktivita abnormálních pacemakerů a excitabilita myokardu kokain – VÝJIMKA: blokuje zpětné vychytávání biogenních aminů do nervového zakončení → ↑ sympatické aktivity s vazokonstrikcí, hypertenzí, tachykardií ovlivnění cév přímý účinek na hladkou svalovinu cév, nepřímo přes pokles tonu sympatiku dilatace arteriol, snížená síla kontrakce srdce  hypotenze Hladké svalstvo – po i.v. podání: mírný spasmolytický účinek NS ploténka ↓ depolarizace a kontrakce kosterního svalstva

21 Třídy léčiv používaných k terapii arytmií Klasifikace antiarytmik do tříd dle V. Williamse: Třída I – Blokátory rychlých sodíkových kanálů Ia – blokáda Na+ kanálů – chinidin, prokainamid Ib – blokáda Na+ kanálů – lidokain, trimekain Ic – blokáda Na+ kanálů – propafenon Třída II – β-blokátory Třída III – Blokátory draselných kanálů (např. amiodaron) Třída IV – Blokátory vápníkových kanálů.

22  Primárně  rychlost depolarizace (V max ) ve fázi 0  Vliv „use dependence“ 3 funkční stavy (konformace) Na + kanálů klidový, aktivovaný a inaktivovaný blokáda je vázána zejména na aktivované, méně citlivé jsou Na + kanály v klidovém stavu  Různý vliv na trvání AP I. A. - prodloužení (zpomalení repolarizace) I. B. - zkrácení I. C. - bez významného vlivu  Dále různá přítomnost parasympatolytických a negativně inotropních účinků (zejména I.A)

23 Třída I.B: TRIMEKAIN (mesocain), LIDOKAIN, fenytoin  Syntetická lokální anestetika a látka jim blízká (fenytoin - mexiletin)  Farmakokinetika – trimekain a lidokain POUZE i.v. !!! per os -  účinek prvního průchodu (BAV nízká – jen 80-97 %) metabolismus v játrech, t 1/2 = 90 min  Indikace: akutní komorové tachyarytmie při I.M, v kardiochirurgii atd NE rutinní profylaktické podávání při léčbě akutního I.M. (bez ohledu na klinický stav) !!! Risk vs. benefit! Alternativa u zejména komorových tachyarytmií spojených s intoxikací digoxinem  NÚ: při správném dávkování relativně omezené. Závisí na velikosti dávky a na rychlosti podání. CNS – parestézie, tremor, nausea, poruchy sluchu, řeči při vysokých dávkách - známky agitovanosti až křeče (léčba - diazepam), zástava dechu, negativně inotropní účinek a hypotenze

24 Lokální anestetika nežádoucí účinky Toxické účinky na CNS nejnebezpečnější mírné centrální nervové příznaky - kovové pachutě, hučení v uších, závratě, nevolnost, zvracení, neklid, pocit úzkosti, zrychlené dýchání. těžké příznaky - ospalost, zmatenost, třes, svalové záškuby, tonické křeče, bezvědomí a paralýza dechového centra

25 Lokální anestetika nežádoucí účinky Kardiovaskulární toxicita nejvýraznější bupivakain přímý účinek na Na + kanály převodního systému myokardu a hladkého svalstva  ↓ rychlost vedení… bradykardie s periferní vazodilatací, pokles krevního tlaku až KVS kolaps, popř. exitus těžko zvladatelné: kardiopulmonální podpora s korekcí acidózy, opatrně adrenalin, případně atropin cévy: dilatace arteriol  hypotenze přímý účinek na hladkou svalovinu cév, nepřímo přes pokles tonu sympatiku průchod placentou  bradykardie a kardiorespirační tíseň plodu

26 Lokální anestetika nežádoucí účinky Akutní intoxikace terapie řízená ventilace podpora krevního oběhu → i.v. noradrenalin při zástavě srdce adrenalin při fibrilaci - defibrilace potlačení křečí (benzodiazepiny – i.v. diazepam)

27 Lokální anestetika nežádoucí účinky Methemoglobinémie (prilokain, o-toluidin) POZOR: u kardiaků a pacientů s dechovou insuficiencí, starých lidí, dětí, gravidních žen řešení: methylenová modř (redukce), ventilace kyslíkem Alergická reakce esterová lokální anestetika (zodpovědné jejich metabolity – deriváty PABA, tj. kyseliny p-aminobenzoové) – časté, zkřížené !!! amidová lokální anestetika – vzácně, nebývají zkřížené exantémy, edémy, až astmatický záchvat, prudký anafylaktický šok řešení: adrenalin (lék volby u anafylaktického šoku), kyslík, β 2 -sympatomimetika, glukokortikoidy

28 Lokální anestetika + vasokonstrikční přísady Důvody přidání vasokonstrikční přísady zvýšené prokrvení v místě aplikace – musela by se podat ↑↑ dávka LA vasodilatace působením LA na vegetativní vlákna  riziko zvýšené resorpce LA snížení koncentrace LA  ↓ riziko systémových toxických účinků prodloužení a zvýšení lokálně-anestetického účinku v místě aplikace snížení intenzity krvácení v místě chirurgického či stomatologického výkonu adrenalin, noradrenalin, fenylpresin NÚ tachykardie, palpitace, vzestup TK, popř. arytmie ischemické poškození tkáně, vzácně nekróza tkání v anestezované oblasti Nepodávat u: subarachnoideální anestézie (  prodloužení účinku) nesmí být užity pro “ring-block” končetin apod. (např. prstů nebo i jazyka) -> dochází k prodloužené ischemii a gangréně

29 Lokální anestetika Faktory ovlivňující účinek (NÚ) pH tkáně x pKa léčiva x liposolubilita Koncentrace léčiva Absorpce do krve/perfuze oblasti Čas potřebný pro difuzi k aktivnímu místu Morfologie tkáně/nervu

30 Adjuvancia látky přidávané k LA za účelem změnit změnit průběh blokády (zrychlit nástup, prodloužit trváni, snížit toxicitu, zlepšit analgizii) adrenalin – 1:200 000 (5 μg/ml) CAVE – terminálni cevni zasobeni opioidy (fentanyl, sufentanil – epidurálni anestézie) klonidin – α2-mimetikum (prodlouženi blokády, sedace) kombinace LA – kombinace výhodných vlastností (rychlost nástupu + délka účinku)

31 Lokální anestetika způsoby podaní povrchová infiltrační svodná epidurální subarachnoidální

32 Lokální anestetika způsoby podaní Povrchová anestézie nos, ústa, bronchiální strom (obvykle ve formě spreje), rohovka, močový trakt neúčinná na kůži předpoklad dobré penetrace přes kůži (sliznici) k nerv. zakončení riziko systémové toxicity pokud jsou použity vysoké koncentrace nebo na rozsáhlé plochy lidokain, tetrakain, benzokain, nevhodný např. prokain Infiltrační do podkoží a svalstva, tj. přímá parenterální podání do místa zákroku - užití u drobných chirurgických zákroků většina LA vhodná jen u malých oblastí - jinak vážné riziko systémové toxicity většinou s vasokonstrikční přísadou (adrenalin, fenylpresin)

33 EMLA Eutektická směs lokálních anestetik 25 mg lidokainu + 25 mg prilokainu v 1 g

34 Kokain Alkaloid z jihoamerického keře Erythroxylon coca Patří mezi nejdražší zneužívané látky Způsoby zneužívání: sůl (HCl) – nasálně („šňupání“) nebo i.v. („rush effect“), volná báze: inhalace – kouření (crack, „flush“ effect) MECHANISMUS ÚČINKU = „nepřímé sympatomimetikum’ Farmakologické účinky: velmi blízké amfetaminům, o něco méně výrazné sterotypní chování, paranoia a bludy Trvání účinku je ale mnohem kratší než u amfetaminů, Ne zcela typický abstinenční syndrom bývá přítomna deprese, únava, dysforie spojená s intenzivní touhou po droze (silná psychická závislost)

35 Tolerance většinou vznikne na rush/euforii Intoxikace (předávkování) tremor, hypertenze, tachykardie, arytmie, stenokardická bolest, hyperpyrexia, křeče a šok i s fatálními následky Dlouhodobý abusus Characteristické behaviorální změny: paranoia, anxieta, agresivita, nepřátelství, ztráta sociálních vazeb Zvýšené riziko koronárních a cerebrovaskulárních trombóz Plíživé poškození myokardu  srdeční selhání Kokain v těhotenství narušený fetální vývoj  malformace Terapeutické užití: řídce jako lokální anestetikum v oftalmologii (event. ORL) Kokain

36 Artikain rychlý nástup 1´-3´ krátké až střední trvání blokády 45´ použití ve stomatologii s adrenalinem infiltračni blokáda: 1-2%

37 Lokální anestetika způsoby podaní Svodná do blízkosti nervového kmene(např. Brachial plexus, mezižeberní a zubní nervy) k navození periferní ztráty vnímání) užití v chirurgii, zubním lékařství a analgézii většina LA potřeba menší dávky LA než při infiltrační anestézii důležitá je přesnost injekce nástup anestézie může být pomalý trvání anestézie lze prodloužit přidáním vazokonstrikční přísady

38 Lokální anestetika způsoby podaní Spinální subarachnoidální aplikace subarachnoidálně do mozkomíšního moku účinek na míšní kořeny a míchu převážně lidokain, artikain, bupivakain Pro rozsah znecitlivěné oblasti rozhodující hustota aplikované látky vzhledem k hustotě mozkomíšního moku: izobarická anestezie– přibližně stejná hustota -> setrvává v místě aplikace, rozšiřuje se pouze difúzí, rozsah anestezie se nemění změnou polohy hyperbarická – vyšší hustota -> „depo“ anestetika se pohybuje podle gravitace – polohování pacienta mění rozsah anestezie hypobarická (min. používaná) – pohybuje se proti gravitaci (nadnáší ji mozkomíšní mok) nelze přidat vasokonstrikční přísadu hlavní rizika: bradykardie, hypotenze, útlum dýchání prevencí je minimalizace kraniální rozptylu běžným NÚ pooperační retence moče

39 Epidurální anestezie

40 tlumení porodních bolestí podáním malé dávky znecitlivující látky a léku proti bolesti Gynekolog vs. anesteziolog Bolest /kontrakce --- > tlak nezaručuje bezbolestný porod ! Nástup cca 15 min Trvání až 1,5 hod Katetr s epidurálem je rodičce ponechán po celou dobu porodu a je vyjmut až při opuštění porodního sálu Výhody epidurální analgezie zvyšuje průtok krve placentou zlepšuje metabolismus matky a plodu tlumí porodní bolesti dítěti neškodí (epidurál nepřechází do krve dítěte) v případě komplikovaného porodu je možné zvýšit dávku epidurálu a provést akutní císařský řez

41 Lokální anestetika způsoby podaní Spinální epidurální aplikace do epidurálního prostoru: lumbální (nejč.mezi L3-L4) – při porodu thorakální nebo cervikální (minimálně používaná) blokuje míšní kořeny užití jako spinální anestézie i pro bezbolestný porod Lze použít vasokonstrikční přísadu převážně lidokain, bupivakain, ropivakain NÚ podobné jako u spinální anestézie, ale méně pravděpodobné longitudinální rozptyl LA je redukován běžná je pooperační retence moče

42 Lokální anestetika rozdělení dle trvání účinku Krátce působící (< 60 min) prokain Středně dlouho působící (60 - 120 min) lidokain, mepivakain, prilokain, trimekain, artikain Dlouho působící (> 120 min) tetrakain, bupivakain, levobupivakain, etidokain, ropivakain referenční látkou je prokain (účinnost=1)

43 vysvětlivky: klinické využití k anestesii P = povrchové, I = infiltrační, Sv – svodné, Bl- blokády velkých nervů, E = epidurální, S = subarachnoidální Esterová LA

44 vysvětlivky: klinické využití k anestesii P = povrchové, I = infiltrační, Sv – svodné, Bl- blokády velkých nervů, E = epidurální, S = subarachnoidální Amidová LA

45 vysvětlivky: klinické využití k anestesii P = povrchové, I = infiltrační, Sv – svodné, Bl- blokády velkých nervů, E = epidurální, S = subarachnoidální + ) jako přísada, ++ ) nepoužívat subarachnoidálně +++ ) nepoužívat v porodnictví (riziko methemoglobinemie).

46 Pipekoloxylidy

47 Lokální anestetika další indikace Prevence a terapie některých arytmií lidokain, trimekain Višněvského blokáda Bierova blokáda Analgezie – postherpetické neuralgie lidokainové náplasti

48 Intoxikace LA Alergická a anafylaktická reakce klinické projevy: svědění kopřivka nezánětlivé otoky anafylaktický šok - neklid, úzkost, dušnost, často i zvracení vznik Quinckeho edému – nezánětlivý, rychle se rozvíjející otok v obličeji, postihující oblast rtů, očí, tváří a mnohdy je postižena i oblast hrtanu – dušení pacienta! terapie: adrenalin 1mg v 10 ml fyziologického roztoku i.v. kyslík a infuze 5% glukózy s noradrenalinem hydrokortizon i.v. antihistaminika při selhávajícím dýchání zajistit volné dýchací cesty a zahájení umělé plicní ventilace

49 Celková anestetika

50 Působí narkózu s narkotizovaným nelze navázat kontakt ani pod vlivem silného nociceptivního podnětu komplexní účinek na CNS analgezie současně s bezvědomím, relaxací příčně pruhovaného svalstva a potlačením reflexních reakcí reverzibilní stav inhalační nitrožilní nitrosvalová rektální

51 Celková anestetika Hloubka anestezie dynamicky řízena. Dříve pouze anestézie jedním léčivem nutné vysoké dávky, četné NÚ v oblasti vitálních funkcí (regulace dýchání a oběhu) V současnosti - kombinovaná anestezie pro dosažení jedné komponenty anestezie je použito jedno specifické LČ barbituráty, inhalační anestetika - dobrý hypnotický účinek opioidy - dosažení analgezie α 2 -adrenergní agonisté - k vegetativní stabilizaci myorelaxancia - dosažení svalové relaxace, zejm. při nitrobřišních výkonech častá kombinace inhalační a nitrožilní anestezie celkové anestezie - inhalační, nitrožilní a rektální

52 Mechanismus účinku Není zcela objasněn dochází k poklesu aktivity neuronů a zvýšení prahu dráždivosti CNS Biofyzikální teorie (ovlivnění permeability buněčných membrán) nespecifické ovlivnění buněčných membrán LČ usazuje ve fosfolipidové dvouvrstvě v buněčné membráně → změny uspořádání membrány → přechází v tekutý neuspořádaný stav → ovlivnění buněčné permeability, otevření neuronálních iontových kanálů → změna vodivosti buněk a dráždivosti membrán Biochemická teorie (proteinová, receptorová) reakce s receptory na membránách nebo buněčných organelách → ovlivnění transcelulárního iontového transportu, intracelulárního metabolismu enzymů nebo funkce ovlivnění Na +, K + a Cl - kanálů (repolarizace membrán), receptory pro inhibiční (GABA) a excitační neurotrasnmitery (NMDA), opioidní, cholinergní a adrenergní receptory-

53 Intenzita účinku anestetik Je modifikována rovněž diferenciální senzitivitou specifických neuronů nebo nervových drah Analgezie Excitace útlum drobných inhibičních neuronů, společně s paradoxním uvolněním excitačních neurotransmiterů deprese retikulárního ascendentního aktivačního systému Myorelaxace inhibicí míšní reflexní aktivity Paralýza neurony respiračního i vazomotorického centra v prodloužené míše jsou vůči působení anestetik relativně necitlivé při vysokých koncentracích proto - selhání oběhových i dechových funkcí

54 Rozdělení celkových anestetik Podle cesty vstupu do organismu inhalační intravenózní mohou být aplikována i jinou cestou – nitrosvalově, nazálně, bronchiálně, bukálně nebo rektálně. Podle charakteru působení na CNS asociační komplexně tlumí CNS, liší se jenom intenzitou disociační v určitých oblastech CNS působí stimulačně

55 CELKOVÁ ANESTETIKA Inhalační anestetika Nitrožilní anestetika Premedikace a léčiva užívaná v průběhu anestezie Anestetické plyny Prchavá (kapalná) anestetika Barbituráty Ostatní Oxid dusný Xenon Halothan Isofluran Enfluran Sevofluran Desfluran Thiopental Methohexital Thiamylal Propofol Ethomidát Ketamin Benzodiazepiny Barbituráty Neuroleptika Antihistaminika Parasympatolytika Periferní myorelaxancia a 2 -adrenergní agonisté Opioidy

56 Inhalační anestetika Páry a plyny působí ve čtyřech stádiích I. analgezie vědomí zachováno, ale tlumeno, amnézie vyřazena pouze psychovegetativní komponenta bolesti bolest ztrácí emoční doprovod, vnímání somatické bolesti zachováno II. excitace (útlum mozkové kůry) počíná ztrátou vědomí nereaguje na oslovení, víčkový reflex vyřazen tachykardie, vzestup TK, arytmie nepravidelné dýchání nebezpečí náhlého útlumu dýchacího centra, vdechnutím nadměrného množství narkotika dráždění n. vagus - nebezpečí akutní srdeční zástavy, bronchiální hypersekrece zvracení a aspirace zvratků, laryngospasmus svalové záškuby a křeče

57 Inhalační anestetika III. chirurgická narkóza (útlum mozkové kůry a podkoří) prohlubuje se svalová myorelaxace a mizí reflexy dovoluje náročnější chirurgické zákroky čtyři stupně: 1.automatické břišní a hrudní dýchání, pohyby očních bulbů 2.nastupuje automatické břišní dýchání 3.fixace očních bulbů, dilatace pupil, dostatečná myorelaxace svalů, např. břišní stěny 4.zřetelná interkostální paralýza, ztráta reakce na osvit IV. zástava dechu, vazomotorický kolaps (útlum mozkové kmene)

58 Inhalační anestetika Rozdíly v účinku např. oxid dusný nepůsobí dostatečnou myorelaxaci ani v pozdních stádiích Maligní hypertermie závažná komplikace event. při současné kombinaci s leptokurarovými látkami tachykardie, dysrytmie, horečka a rigidita kosterních svalů - myopatii zvýšená hladina kreatinkinázy v séru spolu s K+ považováno za projev svalové destrukce polymorfismus ryanodinového receptoru na sarkoplazmatickém retikulu – zvýšené uvolňování Ca 2+ kosterním svalem terapie: ochlazení + DANTROLEN

59 Snížení nebezpečí narkózy vs. zvýšení účinků narkotik Premedikace atropin (excitace), analgetika-anodyna, hypnotika-anxiolytika Úvodní (bazální) narkóza rychle a krátce působící narkotika (i.v. či i.m.) Analgezie (neuroleptanalgezie) lze použít pro úvod do anestézie analgosedace v intenzivní a resuscitační péči (RZP) Svalová myorelaxace pachykurová - deriváty kurare nutnost řízeného dýchání

60 Cíle premedikace a použitá farmaka Anxiolýzabenzodiazepiny, alfa2 agonisté Sedacebenzodiazepiny, barbituráty, neuroleptika, alfa2 agonisté Anterográdní amnéziebenzodiazepiny Antikonvuzivní účinekbenzodiazepiny, barbituráty Antipsychotický účinek neuroleptika Antiemetický účinekneuroleptika, H1 antagonisté Inhibice histaminuH1 a H2 antagonisté, fenothiaziny Antisalivační účinekparasympatikolytika Vegetativní stabilizaceparasympatikolytika, alfa2 agonisté

61 Inhalační anestetika Malé liposolubilní molekuly rychle prostupují bariérami - HEB, alveolární membrána Nástup a intenzita účinku inh.anest. dána rychlostí přívodu koncentrace ve vdechovaném vzduchu rychlost ventilace /srdeční výdej – perfúze DRC dle minimální alveolární koncentrace (MAC) koncentrace resp. procentuální zastoupení anestetika ve vdechovaném plynu (parciální tlak x100/atmosférický tlak), který vyvolá imobilitu u 50% nemocných vystavených bolestivému stimulu křivka MAC-účinek velmi strmá obvykle stačí 1,1násobek MAC pro vyvolání spolehlivé analgezie u 95 % nemocných alveolární koncentrace potřebná k vyvolání celkové anestézie je nepřímo úměrná rozpustnosti v lipidech

62 Inhalační anestetika Rozdělovací koeficient krev x plyn jak rychle ze vzduchu/tkání do krve a obráceně čím je jeho hodnota nižší, tím rychleji je dosaženo rovnováhy = rychlejší nástup účinku Rozdělovací koeficient olej x plyn intenzita účinku čím vyšší, tím intenzivnější je účinek – více léčiva se „nakumuluje v mozku“ Úvod do anestézie může být urychlen počátečním zvýšením koncentrace ve vdechované směsi hyperventilací snížením průtoku v plicích

63 Inhalační anestetika Rozdělovací koeficient MAC (% v/v) Rychlost nástupu K : PO : P éter12,0651,9pomalu halothan2,42200,8střední N2O0,51,4100rychlá enfluran1,9980,7střední isofluran1,4911,2střední desfluran0,4236,1rychlá sevofluran0,6532,1rychlá

64 Inhalační anestetika N 2 O Cyklopropan Kyslík Hélium Volatilní Diethylether Halotan CF 3 -CHClBr Enfluran CHF 2 - O -CF 2 CHFCl Isofluran CHF 2 - O -CHCl-CF 3 Sevofluran Desfluran

65 Inhalační anestetika páry Těkavé kapaliny jsou velmi účinné i při nízké koncentraci intracelulárně i extracelulárně - vyšší rozpustnost než ostatní látky Éter (dietyleter) navozuje celkovou anestézii s myorelaxací !!! výbušný !!! NÚ patří výrazné II. stadium narkózy (s nebezpečím zvracení, kolísáním TK, drážděním n.vagu, meteorismu). u alkoholiků druhový návyku vyhrazen pro vedení anestézie v nouzových a mimořádných podmínkách

66 Inhalační anestetika páry Halotan Nevýbušné, nehořlavé narkotikum Hluboké bezvědomí s rychlým nástupem i odezněním účinky analgetické a myorelaxační jsou velmi slabé Nedráždí dýchací cesty, působí bronchodilatačně Nežádoucí účinky pokles TK – zejména snížení MSV+vasodilatace arytmie - senzibilizací myokardu vůči endogenním katecholaminům hepatotoxicita – 30 % podané dávky je metabolizováno v játrech s možností vzniku toxických radikálů rizikovým faktorem je hypoxémie - poškození jaterních funkcí často nevýznamné (jen výjimečně vážné) obvykle provázeno zvýšením hodnot jaterních testů průchod placentou (KI v prvním trimestru gravidity) maligní hypertermie zvýšení nitrolebního tlaku - vazodilatací mozkových cév

67 Inhalační anestetika páry Isofluran – porovnání s halotanem Nejčastěji užívaný Působí jenom mírně kardiodepresivně tj. negativně inotropně a chronotropně Nedochází k tak výraznému zvýšení nitrolebního tlaku. Není hepatotoxický nevyžaduje metabolickou degradaci v játrech Deprese dýchání - výraznější Snížení TK přímým vazodilatačním účinkem na odporové řečiště, u starších nemocných ischemické obtíže v důsledku steal fenomenu

68 Inhalační anestetika páry Desfluran a sevofluran Podobné isofluranu, méně rozpustné jak v krvi, tak tuku rychlejší nastup a odeznění Desfluran vyšší MAC – možná iritace a bronchospasmus Enfluran starší látka pro prokonvulzivní působení využíván méně

69 Inhalační anestetika plyny Oxid dusný - N 2 O (rajský plyn) nehořlavý a nevýbušný plyn, pro svůj slabší narkotický účinek je obvykle kombinován s dalšími narkotiky často např. s intravenózními, nebo tvoří v kombinaci s kyslíkem nosné vehikulum pro jiné inhalační anestetikum pro dostatečnou myorelaxaci je možno přidat myorelaxans vysoká MAC (musí se vždy podávat spolu s kyslíkem!) k zajištění narkózy s dostatečnou oxygenací krve se podává ve směsi s O 2 (85 % N 2 O + 15 % O 2 ). NÚ - barotrauma vysoké koncentrace (nad 50%) vytěsňují dusík z tkání megaloblastická anémie interference s metabolismem vitaminu B12

70 Inhalační anestetika plyny Xenon vzácný plyn rychlý nástup i odeznění účinku, drahý použití u rizikových kardiovaskulárních pacientů, při selhání jater a ledvin Cyklopropan výbušný

71 Intravenózní analgetika Navozují narkózu, pro jejíž průběh neplatí klasické schéma Působí ultra/krátce mají pouze slabý myorelaxační a analgetický účinek nutno kombinovat (např. opiáty, myorelaxancia…) Indikací jsou krátkodobé chirurgické výkony popáleniny, diagnostické procedury, bolestivé převazy, úvodní narkóza TIVA (Totální intravaskulární anestezie) je možno je podávat i prolongovaně

72 Intravenózní analgetika barbiturátová Thiopental působí ultrakrátce (3-10 min) postrádá účinek analgetický i myorelaxační výrazná lipofilita rychle do CNS – redistribuce do tukové tkáně - „pobarbiturátová kocovina“ (obézní) i.v. - 2,5 - 5 % roztok čerstvě připravený, čirý výjimečně lze podat i 10% roztok, a to u dětí k perrektální narkóze NÚ - útlum dechového centra bradypnoe až apnoe - trvající do 40 s déletrvající apnoe nutno terapeuticky ovlivnit umělým dýcháním selhání krevního oběhu přímým účinkem thiopentalu na myokard - poklesu MSV negativně inotropní účinek na srdce podat i.v. 10% roztok chloridu vápenatého v dávce 1 g

73 Intravenózní analgetika nebarbiturátová Etomidát podobný thiopentalu - vhodný i v ambulantním použití postrádá analgetickou složku účinku – pouze jako úvod do další anestezie nebo k doplnění jinými látkami účinek 3-5 min – metabolická degradace ultrakrátký účinek bez analgezie (kombinace s opioidy) minimálně ovlivňuje hemodynamické parametry a KVS vhodný zejména u kardiopulmonálně rizikových pacientů NÚ: myoklonické záškuby (nedostatečný útlum reflexů), kašel, škytavku (u menší části pacientů) intenzivní útlum kůry nadledvin !!! –inhibitor 17a- a 11b- hydroxylázy… při prolongovaném používání - zvýšená mortalita

74 Intravenózní analgetika nebarbiturátová Propofol vysoce liposolubilní účinek nastupuje stejně rychle jako u barbiturátů probuzení je však ještě rychlejší často používán pro TIVA !!! postrádá analgetický účinek metabolizován na neaktivní metabolity - rychlé odeznívání účinku nižší ovlivnění KVS než u thiopentalu po i.v. podání se často objevuje přechodná apnoe trvající cca. 1 min nutno ho podávat do žil většího kalibru adjustován ve formě tukové emulze (o/v) indikace úvod do anestézie, krátkodobá monoanastézie, vhodné anestetikum i v ambulantním použití, sedace pacientů na JIP

75 Intravenózní analgetika nebarbiturátová Ketamin nekompetitivní antagonista NMDA receptoru (tzv. glutamátový receptor) disociační anestetikum – druh kataleptického stavu, kdy je pacient „odpojen“ od svého okolí, nedochází k stavu normálního spánku (pacient je částečně při vědomí) stimuluje kardiovaskulární i dechové centrum (vhodné u šokových stavů!) má výrazný analgetický účinek (vyšší na somatickou než viscerální bolest) myorelaxace je slabá, navozuje spíše zvýšení svalového tonu ( zachovalý tonus horních cest dýchacích - nedochází k zapadnutí jazyka x nepoužívat samotné u výkonů na hltanu a dých. cestách)

76 Intravenózní analgetika nebarbiturátová Ketamin i.v. podání, spolehlivého účinku je dosaženo i po i.m. a rektálním podání (pozdější nástup) účinek nastupuje rapidně, jelikož ketamin je až 10x více liposolubilní než thiopental Bolestivé převazy, popáleniny, menší chirurgické výkony do 15 min, medicína katastrof - bezpečný i v rukou „nevyškoleného“ anesteziologa Možno i opakovaně pro dlouhodobou anestezii ( hlavně u dětí) x vysoký výskyt NÚ psychického rázu (hlavně u dospělých) NÚ zejména vysoký výskyt psychotických fenoménů při odeznívání – živé sny, dezorientace, senzorické a percepční halucinace (fencyklidin) – možno zmírnit premedikací benzodiazepiny mírně zvyšuje nitrolební, nitroční tlak často mimovolní svalové pohyby, grimasování, hlasové projevy

77 Intravenózní analgetika nebarbiturátová Benzodiazepiny flunitrazepam, midazolam vazba na GABA A receptorový komplex neovlivňují respirační a kardiální funkce, hodí u nemocných v těžkém stavu vyznačují se myorelaxací, na níž se podílí gabaergní systém centrální útlum, který setrvává mírně pod úrovní anestetického stavu výhodou je, že nemocný mají na toto období amnézii (anterográdní) indikací jsou krátkodobé diagnostické a léčebné zákroky, mohou být součástí premedikace antagonista – flumazenil Opiáty krátce působící syntetická analoga morfinu – fentanyl, alfentanil a sufentanil jsou k dispozici jako nitrožilní látky pro krátkodobé chirurgické výkony

78 Midazolam Je benzodiazepin s myorelaxačními, anxiolytickými, antikonvulzivními a amnestickými účinky, postrádá však účinky analgetické; dá se použít k úvodu i udržení anestezie; výhodou je možnost použití flumazenilu (specifického antagonisty benzodiazepinů). Farmakokinetika: účinek nastupuje pomaleji než u thiopentalu. Účinek na kardiovaskulární systém a dýchání: riziko kardiovaskulárního a dechového útlumu je velice nízké.

79 Neuroleptanalgezie Stav analgezie, apatie a hluboké sedace, ve kterém je pacient schopen reagovat na pokyny lékaře (neurochirurgické operace) Droperidol (butyrofenonové neuroleptikum) + Fentanyl, popř. sufentanil, remifentanyl, alfentanil (opioidy)

80 AISLP Automatizovaný informační systém léčivých přípravků 24 let Soukromá firma Z AISLP … Upozorňujeme výslovně na to, že je v každém případě nezbytné řídit se v případě jakýchkoli pochybností PI a SPC z oficiálních zdrojů. Všechny nároky uživatelů na náhradu přímých i nepřímých škod jsou vyloučeny. SÚKL Praha, ÚSKVBL Brno a VZP ČR Pravidelná data x Brevíř (kompendium)

81 AISLP Evidence humánních, veterinárních a homeopatických léčiv v maximálním rozsahu. Názvosloví účinných a pomocných látek: celkem na 300 tis. přednostních a synonymálních názvů léčivých látek, podle nichž lze v databázi přímo vyhledat přípravky, které je obsahují. Složení přípravků na pomocné látky. Ceny, úhrady, započitatelné doplatky, preskripční omezení, indikační omezení, zvýšené úhrady apod. podle aktuálního stavu ke dni vydání aktuální verze. Přehled o cenách a úhradách po čtvrtletích za posledních 5 let. Přehled o 20 tis. parafarmaceutik Ceník VZP ČR v oblasti prostředků zdravotnické techniky. Spotřeby léčiv za poslední dva roky. Kompendium Infopharm a Knižní modul interakcí Infopharm (externí spolupráce).

82 SPC souhrn údajů o (léčivém) přípravku povinný soubor informací, které musí výrobce, resp. distributor, poskytovat spolu s léčivem Závazný pro zdravotnické pracovníky (zákon o léčivech) PIL pro laiky !!!

83 SPC [ summary of product characteristics] 1. název přípravku, tj. chráněný (firemní) název (např. Imodium, Paralen aj.); 2. kvalitativní a kvantitativní složení, tj. generický (INN) název účinné látky (např. loperamid, paracetamol aj.), její obsah v tabletě, ampulce, roztoku aj.; 3. léková forma – tablety, mast, injekce aj.; 4. klinické údaje, tj. indikace, dávkování a způsob podání, kontraindikace, interakce s jinými léčivými přípravky, pokyny pro užívání v těhotenství a při kojení, účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje, nežádoucí účinky, příznaky event. předávkování a pokyny k jeho léčbě; 5. farmakologické vlastnosti rozdělené na farmakodynamické a farmakokinetické (vstřebávání, distribuce, metabolismus a vylučování); 6 6. farmaceutické údaje, tj. seznam pomocných látek, inkompatibility, doba použitelnosti, zvláštní opatření pro uchovávání, druh obalu a velikost balení, návod k použití přípravku; 7. držitel rozhodnutí o registraci, tj. výrobce či distributor; 8. registrační číslo; 9. datum registrace; 10. datum revize textu.

84 Příbalové informace a SPC jsou týdně přebírány ze SÚKL Praha a ÚSKVBL Brno a dále z webu EMEA (centralizované EU- registrace) a upravovány na jednotný textový XML-tvar, což umožňuje je zobrazovat v jednotném stylu, zásadně snížit jejich digitální rozsah a dosáhnout maximální přesnosti a aktuálnosti (týdně se ve firmě zpracovává na 200 textů PI a SPC). www.sukl.cz

85

86

87 ATC klasifikace Anatomicko-terapeuticko-chemická klasifikace léčiv mezinárodní systém třídění léčiv První úroveň - písmeno, odpovídajícím příslušné anatomické soustavě, na niž daná léčiva působí. Na této úrovni je 15 hlavních skupin Druhá úroveň vyjadřuje hlavní terapeutickou skupinu a označuje se kódem tvořeným dvěma číslicemi. Třetí úroveň vyjadřuje terapeuticko-farmakologickou podskupinu, která se označuje jedním písmenem. Čtvrtá úroveň vyjadřuje chemicko-terapeuticko- farmakologickou podskupinu. Označuje se jedním písmenem. Pátá úroveň odpovídá konkrétní účinné látce (nebo kombinaci). Označuje se dvěma číslicemi.

88 A – Trávicí ústrojí a metabolismus A02 – Léčiva k terapii onemocnění spojených s poruchou acidity A02B – Léčiva k terapii peptického vředu a refluxní choroby jícnu A02BC – Inhibitory protonové pumpy A02BC01 – Omeprazol

89

90

91

92

93

94

95

96