Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
1
Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Kmenový kurz 2016
2
CMRO2 CBFCVRCPPICP SaO2, SaCO2
3
Co potřebuje neuron? O2 Glukózu H2O Ostatní nutrienty Odvoz odpadů a CO2 CBF CPP MAPCVP ICP CMRO2 CVR CO2 O2 T T oCoC
5
Mozek - vysoká úroveň metabolizmu 2% tělesné hmotnosti, spotřebuje: 20% bazální spotřeby kyslíku (45 ml O2/min) 25% bazální spotřeby glukózy (340 mmol/min) 15% srdečního výdeje (700 ml/min)
6
dán rozdílem středního arteriálního tlaku (MAP) a intrakraniálního tlaku (ICP) normální hodnoty u dospělých 70-90 mmHg CPP = MAP – ICP CPP = MAP − (ICP + CVP)
7
CPP MAP CVP CPP = MAP − (ICP + CVP) ICP
8
Dána v zásadě Hagen-Poisseuileovou rovnicí průměrem tepny (regulace tonem arteriol dvou úrovní) ▪ 450-100 um ▪ < 100 um (x 3-4 um) viskozitou krve Délkou řečiště Průtokem (objem/čas)
9
CVR CPP CVR
11
průměrná hodnota ≥ 50ml/100g mozkové tkáně/minutu 70ml/100g/min - šedá hmota 20ml/100g/min - bílá hmota patologické hodnoty CBF 15-20ml/100g/min - reverzibilní hypoxie (penumbra) <10-15/100g/min - ireverzibilní ischemie, nekróza
12
schopnost udržovat konstantní průtok krve mozkem při změnách P a CO 2, P a O 2, systémového TK a teploty Změnou cerebrovaskulární rezistence (CVR) - vazokonstrikcí nebo vazodilatací arteriol mozku CBF = CPP / CVR
13
pokles MAP vazodilatace = pokles CVR = zvýšení CBV zvýšení CBF Rychlá korekce během jednotlivých vteřin
14
MAP 50 - 160 mmHg konstatntní CBF mimo tyto hodnoty reaguje CBF pasivně na změny MAP Při poklesu <50 mmHg dochází k hypoperfuzi, následně k nekróze a apoptóze mozkových buněk Při hodnotách > 160 mmHg průtok v mozkových tepnách rapidně stoupá, dochází k poruše hematoencefalické bariéry s následným rozvojem mozkového edému a event. krvácení.
15
P a CO 2 akutní pokles o 1 kPa způsobí pokles CBF 15 ml/100g/min chronické změny (>12-24 hod) CBF již tolik neovlivňují P a O 2 vzestupy > 6,5 kPa CBF významně neovlivňují (animální data o vazokonstrikci při zvýšeném P a O 2 nemají klinický význam) pokles < 6,5 kPa významně zvyšuje CBF
16
zvýšená viskozita zvyšuje CVR - a tedy snižuje CBF (a naopak) viskozita ovlivněna - nejvíce hematokritem, méně flexibilitou erytrocytů, agregací trombocytů, viskozitou plazmy (obsah bílkovin), obsahem leukocytů při poklesu hematokritu - pokles hematokritu z 35% na 25% způsobí vzestup CBF o 30% hematokrit <20% vyčerpává kompenzatorní vazodilataci
17
Zvýšená teplota = zvýšená energetická spotřeba = zvýšený CBF při vzestupu o 1 o C - cca 6-7% zvýšení CBF 40 o C = 125% CBF 27 o C = 50% CBF 20 o C = 10% CBF
18
snažíme se ovlivňovat jinak neregulovatelný CBF díky vstupním parametrům CPP/MAP P a CO 2 (P a O 2) Teplota Hematokrit
20
Slon 5000 g, vorvaň = 8000 g
21
Objem kránia průměrného indoevropana ~1400ml kompartmenty: ~80% mozková tkáň (~1150 ml) ~10% mozkomíšní mok (~140 ml) ▪ produkce – plexus chorioideus - 20ml/hod, denně 450- 500ml ▪ Resorpce 20ml/h – arachnoideální granulace (max. v sinus sagittalis superior) ~5-10% krev žilní a arteriální (~120ml)
22
zvýšený tlak intrakraniálně nad normální hodnoty (5 - 15 mmHg, 7 - 20 cm H 2 O) Jednotky měření – 1 mmHg = 1,36 cmH 2 O x 1 cmH 2 O = 0,74 mmHg výhoda mmHg – dedikované čidlo, zjednodušení výpočtu CPP (= MAP - ICP) výhoda cmH 2 O – přímá monitorace via EVD, při nastavování přepadu drenáže
23
Mozek je uzavřen v pevné schránce (lebce) a je takřka nestlačitelný. Každé navýšení objemu jednoho kompartmentu vede ke snížení objemu ostatních kompartmentů (po určitou mez kompenzace) a následně ke zvýšení tlaku. Intrakraniální pružnost není lineární, můžeme vymezit tři fáze při nárůstu IC objemu
25
100-150 ml
27
Cílem měření nitrolebního tlaku je zajistit dostatečnou perfúzi mozku a zabránit herniaci mozkové tkáně (snížením ICP) CPP = MAP – ICP Technologie Přímá invazivní – IV čidlo x IP čidlo Nepřímá - TCD
28
Pro zahájení ICP monitorace nejsou u většiny neurologických diagnóz jasná EBM doporučení, obecně je výhodná u velké mozkové léze a: pacientů s GCS ≤ 8 nebo intubovaných pacientů přítomnost hydrocefalu (obstrukčního vždy, komunikujícího při známkách dekompenzace) přítomnost intraventrikulárního krvácení
29
Ischemická CMP teritoriální infarkt MCA (>2/3 povodí) Intracerebrální hemoragie hemisferálně (zejména BG) – přesun střední čáry > 5mm, objem hemoragie > 30ml SAK větší objem krvácení + porucha vědomí (Fisher ≥ 2, HHS ≥ 3) KCT GCS ≤ 8, abnormní CT nález, systolický TK 40 let (Brain Trauma Foundation 2007)
31
edém ischemieICHSAK
34
Iniciální příznaky nespecifické, závisí na rychlosti rozvoje (akomodace na chronickou hypertenzi) Maskovány příznaky primární příčiny mozkového edému dle její lokalizace Cushingova trias u zvýšeného ICP (hypertenze, bradykardie a poruchy dechu) Klinická hodnota velmi omezená, plně rozvinutá v terminální fázi
35
časné symptomy (obecné + lokálně specifické) bolest hlavy nauzea, zvracení zvýšený krevní tlak cíleně stanovit (pro sestry) potenciální příznaky spojené s progresí vyvolávajícího ložiska pokročilé symptomy (spojené již s herniací) rozvoj ložiskových příznaků jednotlivých herniačních syndromů velikost zornic, okulomotorika (n. III, VI) pokles úrovně vědomí (monitorace GCS á 1 hod) singultus poruchy dechu (abnormní vzorce dechu), dynamika změn DF, AS, TK
38
Režimová Osmoterapie – manitol, NaCl Kortikoterapie Hyperventilace EVD Dekomprese Barbiturátové koma
39
versus
40
DEKOMPRESE / EVAKUACE
41
Neurologický nález a zobrazení mozku (sekvenční s frekvencí dp.) Elfyziol. – v/EEG, EP ICP Přímá – intraventrikulární (+ ZKD), parenchymové čidlo Nepřímá – TCD CBF - výpočtem Mozková oxygenace SjO2, NIRS, tkáňová oxymetrie Mozkový metabolismus mikrodialýza (Glu, Lac, Pyr) Multimodální – ICP, CBF, O2, MD
43
Vědomí = stav plného uvědomění se (sebe, já) a schopnost interakce s okolím Dvě komponenty Uvědomění si obsahu, sebe sama – kvalita = lucidita (awareness) ▪ Kvalitativní poruchy Interakce s okolím – kvantita = vigilita, bdělost (arousal, wakefulness) ▪ Kvantitativní poruchy
44
Léze ascendentního retikulárního aktivačního systému (ARAS, RAS, RF) Bilaterální hemisferální Globální kortikální x subkortikální Bilaterální izolovaná thalamická (ncl. Mediales, mediani, intralaminares) Kmenová Mezencefalon-pons-oblongata – 50 jader mediálního, laterálního a rapheálního systému (monoaminergní, cholinergní)
45
Petrovický: Anatomie IX. 1997
46
Kvalitativní - chybění uvědomění se Delirium, amentní stav Demence, kognitivní porucha Kvantitativní – snížena hladina bdělosti Synkopa, kolaps Spánek Somnolence (Obtundation) Stupor Koma Minimální stav vědomí (MCS) Vegetativní stav Mozková smrt
47
lehká porucha vědomí nemocný zvýšeně spavý lze jej probudit zevním podnětem - zvukovým, slovním nebo dotykovým Zpomalené PM tempo, ale je schopen slovního projevu, odpovídá pomalu, převážně v krátkých nebo holých větách, či jednoslovně Vyhoví jednoduchým výzvám Rychle (ne okamžitě) se unaví a usíná, není-li stimulován zevními podněty.
48
nemocného nelze probudit běžným oslovením ani hlasitou slovní výzvou probuzení nemocného vyžaduje silnější a opakované podněty, většinou nociceptivní zachovány mimické reakce na bolestivý podnět cílené obranné pohyby horních končetin a necílené nebo únikové pohyby končetin jako reakce na zevní podnět
49
nejzávažnější stupeň kvantitativní poruchy vědomí s omezenou nebo žádnou reakcí na vnější podněty (arbitrárně GCS 1 hod vymizí projevy aktivity kortexu, kmen parciálně/zcela zachován Algický podnět vyvolá stereotypní reflexní reakci trupu a končetin (decerbrace, dekortikace) Hluboké koma - vyhasíná motorická aktivita, dochází ke změnám tepu a dechu, je zachován reflex okulokardiální a gag reflex (kašlací a zvracivý pohyb). Areaktivní kóma znamená absenci jakékoli reakce (GCS 3)
50
Parciální vývoj z komatu (“na půl cesty”) Přítomen cyklus spánek-bdění Je zachována kompletní nebo parciální autonomní funkce hypotalamu a kmene (resp., kard. fce) Přítomná primitivní (reflexní) odpověď na zevní podněty Bez důkazu vnitřního či vnějšího si uvědomění Klasifikace: Perzistují VS – po 1 měsíci – úzdrava je možná Permanentní VS – po 12 měsících u stp. KCT (po 3 měsících v případě ostatních příčin) – úzdrava je nepravděpodobná až nemožná
51
Georgiopulos M et al. Stereotact Funct Neurosurg 2010
54
According to the Guinness Book of Records, the longest period of time spent in a coma was by Elaine Esposito. She did not wake up after being anaesthetized for an appendectomy on August 6, 1941, when age 6. She died on November 25, 1978 at age 43 years 357 days, having been in a coma for 37 years 111 days.Guinness Book of RecordsElaine EspositoAugust 6 1941November 251978 Elaine Esposito was dubbed „Sleeping Beauty“
55
lucidita a vigilita je kolísavě, nekonstatně přítomná, alespoň v omezené míře kontinuum, přechodný stav mezi vegetativním stavem a plným vědomím Definován pro potřeby pacientů probouzejících se po těžkém postižení mozku, kdy je třeba popsat a selektovat mezi pacienty ve vegetativním stavu „perspektivnější“ podskupinu Nemocný má omezenou schopnost odpovídat, nicméně je alespoň někdy schopen vyhovět jednoduché výzvě, vyjádřit odpověď typu ano/ne či demonstrovat cílené chování Diagnostika – obtížná – dlouhodobé pozorování x fMR
56
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Bekinschtein, T et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:788 Figure 1 Brain areas of activation produced by non-familiar voice subtracted from silence in coronal view (control experiment, A). Brain areas of activation produced by mother's voice subtracted from non-familiar voice in coronal view (B), and in axial view (C)
57
Stevens RD & Bhardwaj A, Crit Care Med 2006;34:31-41
59
Léze ventrálního pontu (kompletní kortikospinální trakt) Zachování ARAS, tegmentální senzitivní a respirační dráhy Klinicky – definice – kvadruplegie a anartrie (ne již mutismus jako r. 1966) Iniciálně vertikální/horizontální oční pohyby, mrkání Postupná možnost minimální úpravy při maximálním usilí – zejména u nevaskulárních lézí
60
Smith E et al. BMJ 2005;330:406–9.
63
Literárně jen 2 pacienti, kteří se vrátili do práce Právník, co blikal morseovkou svoje právní závěry Učitel matematiky, který pusou ovládal mluvící zařízení Chtějí, ale žít…. 5/3 z velké kohorty, kteří dokázali vyplnit dotazník chtěli ATB na event. BP Kohorta přežívajících 11 let – 54% nikdy neuvažovalo o eutanázii, 46% o ní uvažovalo, ale neschválili DNR sami o sobě Smith E et al. BMJ 2005.
64
Charakteristické rysy OCR nelze vybavit – korekce kortikálně třepetavé pohyby očních víček, pozitivní Bellův fenomén při pasivním zvednutí víček spontánní polykání s viditelnými pohyby hrtanu cílená či obranná reakce při zalechtání v nose či umírněném AP účelný pohyb končetiny po jejím pasivním zvednutí ▪ např. horní končetina pasivně zvednutá a za hlavu položená padá přes rameno podél trupu a nikoliv od hlavy dozadu ▪ pád paže na vlastní obličej nevylučuje psychogenní etiologii Suspektní anamnéza, typické jizvy, abusus...
65
Neimponuje jako koma, ale jako stupor + chybění reakce na vnější podněty Klinicky Rigidita – vosková (flexibilitas cerea), ne klasické ozubené kolo Gegenhalten fenomén ▪ Rezistence na podnět vyšetřujícího silou adekvátní podnětu Úchopový reflex Anamnéza – schizofrenie, bipolární p., deprese Nutno vyloučit sekundaritu! – encefalitis, CMP, vysazení BD…
68
ABC Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí, tj. dýchání, srdeční činnost (na standardním oddělení pulzní oxymetr - AS + SpO2, změřit TK a DF) asystolie/apnoe - zahájit rozšířenou resuscitaci Zajistit i.v. přístup Zkompenzovat celkový stav pacienta brady/tachykardie hypo/hypertenze hyposaturace hypo/hypertermie Má-li pac. pouze koma bez zástavy dechu a oběhu, pak stabilizovaná poloha, odsát d.ú., zavést airway a diagnostický postup
69
Oškálovat stav vědomí GCS, FOUR-score Vlastní neurologické vyšetření topická lokalizace etáže postižení Parametry vnitřního prostředí GG (hypoGlc - podání G40% 50ml), POCT nebo statim Pomocná vyšetření podle topiky CT, MR, LP etc.
73
Diencefalické a kmenové reflexy Oční příznaky Hybnost končetin Respirace
75
Stimulus Stisk kůže nad klíčkem Odpověď (kdy je výbavný): Rozšíření zornic Význam Diferencuje lézi ko-subko.(+) x mezencefala (-) CAVE Nevýbavný i při míšní lézi
76
Stimulus Poklep na glabelu Odpověď (kdy je výbavný): Bilaterální mrknutí Význam Nevýbavný při lézi diencefalicko- mezencefalického přechodu CAVE Mizí i při lehčí sedaci
77
Stimulus Pasivní kývání hlavou Odpověď (kdy je výbavný): Pohyb bulbů opačným směrem než kýveme Význam Nevýbavný horizontální – léze pontu Nevýbavný vertikální – léze mezencefala Nevýbavné oba – ponto-mes. Léze = fixace bulbů, psychogenní koma – zmatečné pohyby bulbů Výbavný – ko.subko. léze se zachovaným kmenem CAVE Je tlumen při vědomí korovými centry pohledu
78
Stimulus Dotek rohovky (vata, vzduch, zvuk >60 dB) Odpověď (kdy je výbavný): Bilaterální mrknutí + elevace a abdukce bulbu Význam Nevýbavný při lézi jader a spojů III, V, VII (mesencefalon-horní pons) = těžká kmenová léze CAVE Léze VII n. – mizí jen ipsilaterální odpověď Léze V n. – mizí ipsi I kontralaterální odpověď
79
Stimulus Poklep na bradu při otevřených ústech Odpověď (kdy je výbavný): Sevření čelisti Význam Nevýbavný při lézi pontu CAVE Mizí i při celkové atonii při hlubokém komatu
80
Stimulus Zamáčknutí obou očních bulbů (ZO, od zevních koutků) Odpověď (kdy je výbavný): Pokles AS o 10-15/minutu Význam Nevýbavný při lézi oblongáty CAVE Jen na EKG monitoru
81
Stimulus Studená voda do ucha (50ml/2-5 min) při elevaci hlavy 30 o Odpověď (kdy je výbavný): Deviace bulbů k instilovanému uchu, nystagmus od něj! Význam Odliší dobře psychogenní (nystagmus +) Nevýbavný u léze ponto-mez., výbavný u metabolických CAVE U komatozních nystagmus není, jen u lucidních!! COWS = nystagmus, deviace je WOCS!
82
Stimulus Špátle, odsátí, pohyb TS kanylou Odpověď (kdy je výbavný): Dávení (u neintubovaných sledujeme oblouky) Význam Nevýbavný při lézi oblongáty CAVE Jeden z posledních, co mizí při KK deterioraci
83
2/3 metabolická, toxická etiologie 1/3 strukturální poškození CNS 1% psychogenní
84
Globální hypoxie (AKS, aneuryzma Ao, bradykardie) Vícečetná embolizace (AKS, trombus LK, LS, FiS, endokarditida) Hemoragie - SAK Edém mozku při unilat. lézi a deterioraci Kmenová ischemie (okluze BA) Epilepsie (konvulzivní, NCSE) Neuroinfekce Intoxikace Na ( 150-170) Glu (1,7-2,6 x >50 + >330 + pH <7,3) pH ( 7,6) Ca 2+ ( 3,2) Orgánové selhání – Játra, ledviny, thyroidea (myxedémové koma) B12 deficience Termie ( 42) Psychogenní CT, MR mozku, EEG, LP,, EKG, echo, laboratoř
86
Tomek et al. Neurointenzivní péče – 2. přepracované a doplněné vydání, 2014. Layon et al. 2014 Bhardwaj et al. 2010 Matta et al. 2011 Suarez et al. 2004
87
Dotazy vítány nyní I později (ales.tomek@fnmotol.cz)
Podobné prezentace
© 2024 SlidePlayer.cz Inc.
All rights reserved.