Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
ZveřejnilKarla Benešová
1
Jak racionálně s depresemi? Česková E. CEITEC-MU, Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno KIO LF University Ostrava, Odd. psychiatrie, FN Ostrava
2
Obsah éra psychofarmakologie trendy v psychofamakoterapii antidepresiva individualizovaná léčba - dle dynamiky, klinického obrazu, snášenlivosti - dle preferencí pacienta a jeho blízkých - dle individuální farmakokinetiky závěry
3
Éra psychofarmakologie enormní přínos k léčbě změna obrazu a postojů k psychiatrii stimulus pro výzkum etiopatogeneze psych. poruch 70. léta - vývoj orig. československých psychofarmak 1949 -1958: objev 1. antipsychotika a dvou antidepresiv hodnocení účinku - nestandardizované klinické pozorování Následující dekády: standardizované hodnocení, sofistikovaná statistika, etika - vývoj se stal drahý, neziskový a stagnuje (Leon AC, 2011, Wegener, 2013)
4
Trendy v psychofarmakoterapii Léčba by měla být ve všech fázích léčby založená na důkazech (doporučené postupy) měřitelná komplexní individualizovaná (individuální volba léku) Cíle léčby: dosažení remise úzdrava
5
Antidepresiva: Vývoj BDNF CRH Růst a přežití neuronů glukokortikoidy 5HT NE DA Postsynaptické receptory Vzájemná interakce nervových okruhů Genová transkripce Duman RS, et al. 1997, Lowe-Ponsford, et al. 2001
6
Antidepresiva: Dělení dle chemické struktury dle časové dostupnosti (klasická, novější) dle generací (vyšší generace specifičtější) dle mechanismu účinku a jejich počtu (uni/multimodální) Mechanismy účinku AD: 1.inhibice enzymů (IMAO) 2.inhibice zpětného vychytávání 3.ant./ag. serotonergních a adrenergních receptorů Indikace: depresivní porucha, úzkostné poruchy bolest, insomnie, depresivní syndrom
7
Antidepresiva: Indikace - depresivní porucha ZÁKLADNÍ KRITÉRIA: 1. depresivní nálada abnormní vzhledem k jedinci, > 2 týdny 2. ztráta zájmu nebo prožitku radosti 3. snížení energie a zvýšená únavnost DALŠÍ PŘÍZNAKY: 1. ztráta sebedůvěry 2. výčitky 3. suicid. úvahy, jednání 4. nesoustředivost, nerozhodnost 5. útlum ev. agitovanost 6. poruchy spánku 7. poruchy chuti k jídlu
8
Suicidalita: Dokonaná suicidia odhadovaná roční výskyt 14,5 /100 000 (1 suicidium/ 40s) 1,5% všech úmrtí a 10. vedoucí příčina smrti, 1 milion za rok frekvence kolísá dle sezony, věku, ethnicity, pracovních možností dostupnost specifických prostředků ovlivňuje způsob suicidia spojena s psychickými poruchami celoživotní riziko suicidia: - afektivní poruchy 6%, alkoholismus 7%, schizofrenie 4%
9
Antidepresiva: Vývoj Specifická antidepresiva (III. a IV. generace) SSRI (specific serotonin reuptake inhibitor) SARI (serotonin antagonist/reuptake inhibitor) NDRI (noradrenalin dopamin reuptake inhibitor) Duální antidepresiva SNRI (serotonin noradrenalin reuptake inhibitor) NaSSA (noradrenalin and specific serotonergic antidepresant)
10
Antidepresiva: Vývoj 5-HT – MODULAČNÍ FUNKCE Narušení : úzkost, irritabilita, hostilita, impulsivita, agitovanost, hypochondrismy, suicidalita NA – AKTIVAČNÍ FUNKCE Narušení : únava, apatie, anhedonie, nedostatek iniciativy, nesoustředivost, nevýkonnost DA- SYSTÉM ODMĚNY Narušení: problémy v sexuální oblasti, poruchy chuti k jídlu, pokles nálady, zájmu, motivace, pozornosti
11
Specifická AD: Serotonergní - SSRI jednoduché dávkování dobře snášená, bezpečná nástup generických preparátů, další indikace - uvolněná preskripce pro jiné odborníky SSRI fluoxetin, citalopram, escitalopram, sertralin, paroxetin Rozdíly mezi jednotlivými SSRI ve farmakodynamice ve farmakokinetice ( metabolismus – inhibice enzymatického systému CYP 450)
12
Specifická AD: Serotonergní - SARI Trazodon kombinuje blokádu 5-HT2 receptorů s méně významnou blokádou reuptaku 5-HT Účinek: antidepresivní anxiolytický efekt vliv na spánek sedativní efekt (vliv na agitovanost) Indikace deprese s převažující úzkostí a insomnií generalizovná úzkostná poruchy symptomatická léčba (agitovnost a insomnie) (Gale 2002, Rickels et al. 1993, Lebert, 2004, Puroshottam et al. 1998)
13
Specifická AD: Nor a dopaminergní -NDRI Bupropion Indikace útlumová deprese sexuální dysfunkce vyvolaná AD obezní s přírustkem hmotnosti (úbytek 2 kg u 19% nejčastěji ústup deprese a udržení hmotnosti, ovlivnění hmotnosti i u obézních bez deprese) odvykací léčba kouření Nežádoucí účinky: agitovanost, insomnie, úzkost, tremor, závratě, nauzea - závislé na dávce, většinou mírné, přechodné epileptogenní efekt (Wellbutrin SR 0,1%,tj. jako ostatní AD) (Kennedy et al., 2002, Nurnberg et al., 2003)
14
Specifická AD: Duální – SNRI + NaSSA SNRI venlafaxin stejně účinné jako TCA dle některých účinnější (častější remise) než SSRI NaSSA mirtazapin - redukce anxiety a úprava spánku Snášenlivost méně serotonergních účinků než SSRI venlafaxin: zvýšení TK (dávky 200-300mg ) mirtazapin: zvýšená chuť k jídlu a přírůstek hmotnosti (x méně často GIT a sex. dysfunkce)
15
Noradrenergní ( zvýšená NA blokádou presynaptických alfa 2 autoreceptorů)a Specifické Serotonergní (zvýšení 5-HT stimulací alfa1 receptrů na 5HTneuronech, blokádou presynaptických alfa2 auto a heteroreceptorů, stimulací postsynaptických 5-HT1 receptorů) A antidepresivum
16
Trendy v psychofarmakoterapii Léčba individualizovaná Dle dynamiky Dle klinického obrazu Dle individuální snášenlivosti Dle preference nemocného a jeho blízkých Dle individuální farmakokinetiky Hertz et al., 2014, Schumann G. et al., 2014, (Hiemke et al., 2011)
17
Individuální volba AD: Dle klinického obrazu Volba AD dle převažujících příznaků: útlumová – NDRI (bupropion) úzkostná – SARI (trazodon) a NaSSA (mirtazapin) nevyhraněná – SSRI (citalopram, sertralin), SNRI
18
Individuální volba AD: Dle klinického obrazu - farmakorezistence Farmakorezistence nedostačující léková odpověď na kůru 2 AD s různým mechanismem účinku v dostačující dávce dostačující dobu – vyloučení pseudorezistence ! Léčba kombinace AD augmentace - lithium - hormony štítné žlázy - atypická antipsychotika - komplementární a alternativní léčba (tělesná aktivita, omega 3 mastné kyselin, jasné světlo, kyselina listová)
19
úbytek malý přírůstek vyšší přírůstek hmotnosti hmotnosti hmotnosti Individuální volba AD: dle snášenlivosti (přírůstek hmotnosti) bupropion venlafaxin fluoxetin paroxetin mirtazapin TCA sertralin IMAO Fava M., 2000, Papakostas GI, 2007
20
Individuální volba AD: dle snášenlivosti (sexuální NÚ) dotazníková prospektivní studie u 1 022 amb. pac. s normální sex. funkcí před léčbou 0 Fluoxetin 10 20 30 40 50 60 70 80 90 sex. dysfunkce (%) Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Citalopram 58 71 6362 73 67 Venlafaxin 8 Nefazodon 24 Mirtazapin Moclobemid 4 (Montejo et al., 2001)
21
Individuální volba AD: Dle bezpečnosti Gravidita - vliv na plod SSRI nejsou teratogenní, ↑spontánních aborů, ↓ porodní hmotnost PNA syndrom (poor neonatal adaptation) příznaky nespecifické, mírné: neurologické, GIT a respirační Riziko krvácení – kombinace SSRI s wafarinem, acylp. Lékové interakce (hlavně SSRI) Syndrom z vysazení (po SSRI a venlafaxinu) závratě, ataxie, GIT, chřipkové příznaky, parestézie Serotoninový syndom (Kieviet N et al, 2013 Strubel T. et al., 2010)
22
Individuální volba AD: Dle komorbidity Deprese - nejčastější psychiatrický problém komplikující léčbu a prognózu nemocných se somatickými chorobami (špatná adherence, rychlejší progrese, ↑nákladů a ↑ mortality) Deprese ↔ somatická onemocnění (kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění, diabetes a Alzheimerova a Parkinsonova choroba), nezávislý rizikový faktor
23
Individuální volba AD: Dle pacientovy předchozí zkušenosti a preference ústup od paternalistického přístupu pacient spolurozhoduje o léčbě terapeutická aliance
24
Individuální volba AP: Dle individuální farmakoakinetiky jedinci se liší ve schopnosti absorbovat, distribuovat, metabolizovat a vylučovat léky při stejné dávce >20-násobné rozdíly v hladinách hlavní metabolická cesta enzymatický systém CYP 450 (> 200 izoenzymů, genetický polymorfismus) možnost stanovení genotyou a fenotypu TDM – vyloučení pseudorezistence dané nonadherence a odchylkami v metabolismu (Hiemke a Shams, 2013)
26
Závěry Léčbu volí a provádí lékař Lékař by měl použít své znalosti a možnosti (vzdělání, zkušenosti, empatii, čas)a informace o pacientovi pro optimální volbu farmaka u každého svého individuálního pacienta
27
Díky za pozornost
Podobné prezentace
© 2024 SlidePlayer.cz Inc.
All rights reserved.