Karcinom vaječníků Klinická data. Karcinom vaječníků: hodnocení stádia.

Prezentace na téma: "Karcinom vaječníků Klinická data. Karcinom vaječníků: hodnocení stádia."— Transkript prezentace:

1 Karcinom vaječníků Klinická data

2 Karcinom vaječníků: hodnocení stádia

3 Hodnocení stádia Při hodnocení karcinomu vaječníků je užíván systém TNM, častěji však systém FIGO SymbolVýznamŠkálaPopis TTumorT1–T4 Rozsah lokálního šíření nádoru NUzliny (Nodes)N0–N3 Šíření do mízních uzlin MMetastázyM0–M1 Přítomnost vzdálených metastáz FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics DeVita, et al. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8th rev. ed. Lippincott Williams & Wilkins US, 2008 Stádium je určeno na základě operačního nálezu

4 Systémy FIGO a TNM FIGOTNMFIGOTNM IT1 N0 M0IIIT3 N0 M0 IAT1a N0 M0IIIAT3a N0 M0 IBT1b N0 M0IIIBT3b N0 M0 ICT1c N0 M0IIICT3c N0 M0 IIT2 N0 M0jakékoli T N1 M0 IIAT2a N0 M0IV jakékoli T jakékoli N M1 IIBT2b N0 M0 IICT2c N0 M0 Oba systémy hodnocení stádia jsou porovnatelné

5 Hodnocení karcinomu vaječníků dle systému FIGO: stádium I IA: nádor omezen na jeden vaječník; pouzdro intaktní, žádný nádor na povrchu vaječníku; v ascitu nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IB: nádor omezen na oba vaječníky; pouzdro intaktní, žádné známky nádoru na povrchu vaječníků; v ascitu nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IC: nádor ohraničen na jeden a / nebo oba vaječníky s čímkoliv následujícím: ruptura pouzdra, nádor na povrchu ovaria, maligní buňky v ascitu či peritoneálním výplachu Stádium I: nádor je omezen na vaječníky (asi 28 % nemocných) Ovarian cancer staging by International Federation of Gynecology and Obstetrics criteria (2002) Stádium IA: nádor jednoho vaječníku Stádium IB: nádor obou vaječníků Stádium IC: nádor na povrchu vaječníku, ruptura pouzdra nebo maligní buňky v peritoneální tekutině

6 IIA: šíření a / nebo implantace na dělohu a / nebo vejcovod(y); v ascitu nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IIB: šíření na jiné pánevní tkáně; v ascitu nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IIC: šíření v pánvi (2a nebo 2b) s maligními buňkami v ascitu nebo peritoneálním výplachu Stádium II: nádor postihuje jeden a / nebo oba vaječníky se šířením v pánvi (asi 8 % nemocných) Ovarian cancer staging by International Federation of Gynecology and Obstetrics criteria (2002) Stádium IIC: nádorové buňky v peritoneální tekutině Stádium IIB: šíření do střeva či močového měchýře Stádium IIA Střevo Hodnocení karcinomu vaječníků dle systému FIGO: stádium II

7 IIIA: mikroskopické peritoneální metastázy mimo pánev IIIB: makroskopické peritoneální metastázy mimo pánev 2 cm nebo méně v největším rozměru IIIC: peritoneální metastázy mimo pánev větší než 2 cm v největším rozměru Stádi u m III: nádor postihuje jeden nebo oba vaječníky, s mikroskopicky prokázanými peritoneálními metastázami mimo pánev (asi 50 % nemocných) Ovarian cancer staging by International Federation of Gynecology and Obstetrics criteria (2002) Stádium IIIA: nádorové buňky na pobřišnici Stádium IIIB: nádory na pobřišnici ≤2 cm Stádium IIIC: postižení mízních uzlin Hodnocení karcinomu vaječníků dle systému FIGO: stádium III

8 Stádium IV metastázy v jiných orgánech Stádium IV: vzdálené metastázy, např. do jaterního parenchymu*, jiných orgánů nebo maligní pohrudniční výpotek nezahrnuje metastázy na pobřišnici *pokud je nádor jen na povrchu jater a nikoli v parenchymu, jedná se o stádium III Stádium IV: vzdálené metastázy (asi 13 % nemocných) Ovarian cancer staging by International Federation of Gynecology and Obstetrics criteria (2002) Hodnocení karcinomu vaječníků dle systému FIGO: stádium IV

9 Šíření karcinomu vaječníků: rozsev na pobřišnici Pokročilé nádory vaječníků se mohou šířit v břišní a pánevní dutině, tento proces se nazývá peritoneální rozsev Malé metastázy se mohou objevit kdekoli na pobřišnici, která vystýlá břišní dutinu a pokrývá břišní orgány (naznačeno zelenými šipkami) Peritoneální rozsev je často přítomen již v době primárního diagnózy Karcinomy vaječníků metastazují v břišní dutin ě Peritoneální rozsev

10 Šíření karcinomu vaječníků: lymfatické metastázy Karcinomy vaječníků metastazují do pánevních a břišních mízních uzlin Paraaortální uzliny Sakrální uzliny Ilické uzliny Inguinální uzliny Femorální uzliny Karcinomy vaječníků se běžně šíří do mnoha uzliny v pánvi a břiše

11 Šíření karcinomu vaječníků: vzdálené metastázy Nejčastějším místem mimobřišních metastáz je pohrudniční dutina Méně časté jsou metastázy v parenchymu plic, jater nebo jiných orgánů Karcinomy vaječníků metastazují do plic a do břišních orgán ů

12 V době diagnózy může být nádor již poměrně veliký Vzhledem k nespecifickým příznakům a pozdnímu zjištění mohou nádory vaječníků dosahovat velké velikosti Velký nádor levého vaječníku

13 Běžnou komplikací nádorů vaječníků je ascites Ascites, hromadění tekutiny v břišní dutině, vede k rozpínaní břicha a může přispívat ke ztrátě váhy a únavě související s nádorovým onemocněním Ascites v břišní dutin ě

14 5leté přežití nemocných v závislosti na stádiu karcinomu vaječníků v době primární diagnózy Stádium Nemocné s daným stádiem (v době primární diagnózy (%)5leté přežití (%) I A B C 28 13 1 14 90 86 83 II A B C 8 2 5 71 66 71 III50 A 347 B 642 C 33 IV1319 Heintz, et al. Int J Gynaecol Obstet 2006 >50 % žen s nádorem stádia III nebo vyšším umírá do 5 let

15 Stupe ň Ruptura pouzdra vaječníku Stádium IA/IB vs IC/II VěkHistologický typ Cytologie pánevní tekutiny (negativní vs pozitivní) Další faktory, které ovlivňují přežití Velikost nádoru po operaci (≤1 vs >1cm) Stupe ň věk 1. Hennessy, et al. Lancet 2009 Časné stádiumPokročilé stádium Prognóza je kromě stádia ovlivněna věkem a rozsahem chirurgického výkonu 1 Postižení mízních uzlin Stádium (III vs IV)Histologický typ

16 Karcinom vaječníků: epidemiologie

17 Karcinom vaječníků: incidence a mortalita GLOBOCAN 2002 Karcinom vaječníků patří k nejčastějším nádorům a příčin úmrtí na nádory u žen Nové případyÚmrtí 1.Prs 1 151 298410 712 2.Děložní hrdlo2.Plíce a průdušky 493 243330 786 3.Tlusté střevo a konečník3. Děložní hrdlo 472 687273 505 4.Plíce a průdušky4.Žaludek 386 891254 297 5.Žaludek5. Tlusté střevo a konečník 330 518250 532 6.Vaječníky6.Játra 204 499181 439 7.Tělo děložní7.Vaječníky 198 783124 860 8.Játra8. Jícen 184 043 124 730Všechny nádory 5 060 6572 927 991

18 Geografické rozdíly incidence a mortality Četnost na 100 000 standardizovaná na věk Británie Švýcarsko Německo Kanada USA Španělsko Francie Itálie Rusko Austrálie Mexiko Brazílie Japonsko Korea Turecko Indie Čína GLOBOCAN 2002 0246810121416 Incidence Mortalita Úmrtnost žen s karcinomem vaječníků je vysoká

19 Věk a riziko karcinomu vaječníků Průměrné celoživotní riziko karcinomu vaječníků ve vyspělých zemích je asi 1 na 70 1 Křivka incidence dle (Cancer Incidence in Five Continents) Volume IX based on European Cancer Registries with data available for 1998–2002 1. Garcia, et al. Global cancer facts and figures 2007. Atlanta: American Cancer Society 2007 Riziko karcinomu vaječníků je nejvyšší u žen ve věku nad 60 let 100 50 20 10 5 2 1 0.5 0.2 0.1 01020304050607080 Četnost na 100 000 Věk (roky)

20 Karcinom vaječníků: příznaky a diagnóza

21 Příznaky karcinomu vaječníků jsou nespecifické Příznak Hlášená incidence (%) Příznak Hlášená incidence (%) Zduření břicha61Inkontinence moči24 Otok břicha57Obtíže při jídle, brzký pocit nasycení16 Únava47Hmatný nádor14 Poruchy trávení31Pokles váhy11 BolestKrvácení pánev26 z pochvy13 břicho36 při pohlavním styku 3 záda23Nevolnost 9 při pohlavním styku17Hluboká žilní trombóza 1 Časté močení27Průjem 1 Zácpa25 Příznaky jsou nespecifické, což oddaluje návštěvu lékaře a diagnózu Goff, et al. Cancer 2000

22 Skríning karcinomu vaječníků Četnost pětiletého přežití je závislá na stádiu, včasná detekce by tedy mohla zlepšit přežívání Programy časné detekce nádorů vaječníků však musejí být nákladově efektivní Použitá metoda tedy musí být vysoce senzitivní (procento správně pozitivních výsledků) vysoce specifická (procento správně negativních výsledků) Dosud nebyla nalezena žádná neinvazivní metoda, která by měla požadovanou senzitivitu a specificitu Badgwell and Bast. Dis Markers 2007

23 1. Menon, et al. Lancet Oncol 2009 Skríning karcinomu vaječníků Transvaginální ultrasonografie senzitivita 85 % specificita 98 % 1 náklady, invazivita a složitost omezují použití CA125 glykoprotein jehož hladina se typicky zvyšuje při karcinomu vaječníků, je používán jako marker onemocnění použití CA125 ke skríningu je omezeno nízkou senzitivitou i specificitou Kombinace stanovení CA125 a transvaginální ultrasonografie zvyšuje senzitivitu na 90% a specificitu na 99,8 % 1 význam skríningu celé populace m u sí být vyhodnocen periodické skríning za použití obou metod je doporučen pouze u žen s dědičnou mutaci BRCA1 nebo BRCA2 Kombinace transvaginálního ultrasonografického vyšetření a hodnocení hladiny CA125 má dostatečnou senzitivitu a specificitu, výsledky dosud nejsou průkazné

24 1. Schwartz, et al. JCO 2003; 2. Finch, et al. JAMA 2006; 3. Casey, et al. Gynecol Oncol 2005 Skríning karcinomu vaječníků u žen s mutací BRCA1 nebo BRCA2 V současné době se doporučuje s skríning s vyšetřením CA125 a transvaginální ultrasonografií u žen s dědičnou mutací BRCA1 nebo BRCA2 1 vyšetření každých 6–12 měsíců od věku 25–35 let Alternativou pro ženy s dědičnou mutací BRCA1 nebo BRCA 2 je preventivní oboustranné odnětí vaječníků a vejcovodů 1 i přes preventivní chirurgický výkon přetrvává zvýšené riziko nádoru pobřišnice (kumulativní riziko 3,5–4,3 % za 20 let) Studie naznačují, že nemocné s dědičnou mutací BRCA1 nebo BRCA2 jsou častěji zařazovány do programu skríningu nebo podstupují preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů. 1

25 P o d e z ř e n í n a k a r c i n o m v a j e č n í k ů Diagnóza karcinomu vaječníků Anamnéza osobní ro d inná Radiografické vyšetření Fyzikální vyšetření vyšetření břicha a pánve CA-125 Další vyšetření k potvrzení Laparoskopie/laparotomie – histologická verifikace (biopsie) – stanovení stádia – chirurgické zmenšení nádoru – vyloučení metastázy jiného nádoru do vaječníku – vyloučení benigního onemocnění – CT nebo MR ke stanovení rozsahu nemoci mimo pánev

26 Karcinom vaječníků: léčba

27 Primární léčba karcinomu vaječníků 1 Nově zjištěný karcinom vaječníků Sledování Stádium IA / IB, nízký stupeň Stádium IA / IB, střední stupeň Sledování nebo karboplatina/ taxan 3–6x Stádium IA / IB, vysoký stupeň karboplatina/ taxan 3–6x Stádium IC, jakýkoli stupeň karboplatina/ taxan 3–6x Stádium II, III, IV, jakýkoli stupeň karboplatina/ taxan 6-8x nebo i.p. chemoterapie 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Epithelial Ovarian Cancer (including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer). 2009 V klinické praxi jsou ženy s nově diagnostikovaným karcinomem vaječníků běžně léčeny chirurgicky a následně chemoterapií kombinací karboplatina/taxan Primární operace Laparotomie/úplná abdominální hysterektomie/oboustranná salpingo-ooforektomie (stádium IA, IB, IC) nebo jednostranná salpingo-ooforektomie Cytoreduktivní operace (pokud možno s optimálním debulkigem) při stádiu II, III nebo IV U nemocných nevhodných k chirurgickému výkonu zvážit neoadjuvantní chemoterapii / primární intervalovou cytoredukci při objemném nádoru stádia III/IV

28 Cíle Úplné odstranění dělohy (hysterektomie) Oboustranné odstranění vaječníků a vejcovodů (salpingo-ooforektomie) Vyšetření celého povrchu pobřišnice Odstranění předstěry (intrakolická omentektomie) Biopsie pánevních a paraaortálních uzlin Výplach břišní dutiny a sběr tekutiny Maximální menšení nádoru (debulking) Diagnóza U všech nemocných s karcinomem vaječníků je operace primárním léčebným zásahem Hennessy, et al. Lancet 2009 U žen s nádorem stádia IA až IC, které chtějí zachovat fertilitu, lze zvážit jednostranné odstranění vaječníku a vejcovodu Nejčastěji je užívána laparotomie

29 Operace je nezbytným předpokladem optimalizace výsledků léčby nemocných a karcinomem vaječníků Bristow, et al. JCO 2002 Délka středního přežití stoupá se stoupajícím podílem nemocných, u kterých je proveden optimální debulking 40 36 32 28 24 20 020406080100 Procento nemocných s maximální cytoredukcí Střední přežití (měsíce) Optimální debulking je v současné době definován jako žádný residuální nádor (je to označováno též jako R0 resekce)

30 Proměnná Zvýšení proměnné o Zvýšení střední doby přežití (%) 95% CI nebo CLp Procento nemocných s maximální cytoredukcí 10 %5,53,3–7,8<0,001 Rok publikace1 rok2,80,9–4,60,004 Intensita dávky platiny10 %0,8–0,7, 2,30,911 Kumulativní dávka platiny1 U1,4–1,9, 4,70,377 Procento nemocných se stádiem IV 10 %–2,2–8,5, 4,10,495 Střední věk1 rok–0,9–3,1, 1,20,371 CI = interval spolehlivosti; CL= meze spolehlivosti Bristow, et al. JCO 2002 S každým zvýšením podílu nemocných s optimálním debukingem o 10 % stoupá střední doba přežití o >5 % Rok publikace byla jediná další proměnná, která měla významný vliv na délku přežití. Tento vliv se stal nevýznamným po zohlednění podílu maximálních cytoredukcí Operace je nezbytným předpokladem optimalizace výsledků léčby nemocných a karcinomem vaječníků

31 K dosažení maximálního výsledku by operaci měl provádět specialista Četnost optimálního debulkingu u žen s karcinomem stádia III je nejvyšší, pokud operaci provádí onkogynekochirurg (asi 35 %) a nejnižší, pokud operuje obecný chirurg (asi 5–10 %) 1,2 Doba (dny) Pravděpodobnost přežití 100 80 60 40 20 0 1. Skírnisdóttir, Sorbe. Int J Oncol 2007; 2. Junor, et al. Br J Obstet Gynaecol 1999 03657301095 Stádium III Specialista Obecný gynekolog Obecný chirurg

32 Důležitá role chirurgie v léčbě karcinomu vaječníků Operace, s cílem optimálního debulkingu, je nezbytným předpokladem optimálních výsledků léčby žen s karcinomem vaječníků Definice optimálního debulking se vyvíjela: v současné době je cílem úplné odstranění nádoru bez residua (R0 resekce), dříve byl definován jako residuální nádor <2 cm nebo <1 K dosažení maximálního benefitu by operaci měl vždy provádět specialista v onkogynekochirurgii Střední přežití nemocných je delší, pokud operaci provádí specialista než v případě, že operuje obecných gynekochirurg nebo obecný chirurg. 1 Při operaci je možné přesné stanovení stádia a zvyšuje se pravděpodobnost detekce metastáz u žen s předpokládaným časným stádiem nemoci 1. Junor, et al. Br J Obstet Gynaecol 1999

33 Po operaci by měla být podána chemoterapie první linie s kombinací platina/taxan LéčbanObdobíUS/ex-US Medián PFS (měsíce) Medián OS (měsíce) cisplatina + paklitaxel 1 4001990 ´ US (GOG)19,448,7 karboplatina + paklitaxel 1 3921990 ´ US (GOG)20,757,4 cisplatina + paklitaxel 2 1841990 ´ US (GOG)18,038,0 cisplatina + cyklofosfamid 2* 2021990 ´ US (GOG)13,024,0 cisplatina + paklitaxel 3 3421990 ´ Ex-US15,535,6 cisplatina + cyklofosfamid 3* 3381990 ´ Ex-US11,525,8 cisplatina + paklitaxel 4 3911995–7Ex-US19,144,1 karboplatina + paklitaxel 4 4071995–7Ex-US17,243,3 karboplatina + docetaxel 5 5391998–00Ex-US15,0– karboplatina + paklitaxel 5 5381998–00Ex-US14,8– *Srovnávací rameno bez taxanu 1. Ozols, et al. JCO 2003; 2. McGuire, et al. NEJM 1996; 3. Piccart, et al. JNCI 2000 4. duBois, et al. JNCI 2003; 5. Vasey, et al. JNCI 2004 Ve studiích fáze III bylo prokázáno prodloužení přežití bez progrese (medián PFS - až 20 měsíců) a celkového přežití (medián OS až 50 měsíců) žen s pokročilým karcinomem vaječníků, které byly léčeny kombinací platina/taxan

34 „Gynecologic Cancer Intergroup“ doporučuje v první linii užití kombinace karboplatina/paklitaxel Kombinace karboplatina/paklitaxel má podobnou účinnost jako cisplatina/paklitaxel, je však méně toxická Ozols, et al. JCO 2003 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Pravděpodobnost přežití 01224364860 Doba (měsíce) cisplatina/paklitaxel karboplatina/paklitaxel Nežádací příhody stupně 3/4 (%) Cisplatina/ paklitaxel (n=400) Karboplatina/ paklitaxel (n=392) Leukopenie*63,558,7 Trombocytopenie*5,039,3 Granulocytopenie93,089,5 GI*22,510,0 Neurologické7,86,9 Alopeci e 00 Metabolické*7,82,3 Genitourinární*3,00,8 Bolest* ‡ 0,8 ‡ Bolest stupně 1/215,0 25,8 *p<0,05

35 Možné přístupy vedoucí ke zlepšení výsledků: intraperitoneální léčba Meta-analýza ukazuje na benefit intraperitoneální chemoterapie (HR=0,80; 95% CI: 0,70–0,91; p=0,0007) Její užití je omezeno vzhledem k toxicitě problémům s aplikací intraperitoneálním komplikacím Ačkoli je potenciálně výhodná, její užití je omezené Statistická data jednotlivých studií Studie SWOG 8501 NWOG GOG 114 Taipei GIG 172 UCSD Náhodné vlivy HR 0,760 0,670 0,810 1,130 0,750 1,240 0,799 Dolní limit 0,606 0,389 0,627 0,688 0,580 0,621 0,702 Dolní limit 0,953 1,155 1,047 1,855 0,970 2,475 0,910 Hodnota Z –2,372 –1,441 –1,609 0,483 –2,193 0,610 –3,383 p 0,0177 0,1497 0,1076 0,6290 0,0283 0,5418 0,0007 HR a 95% CI 0,010,1110100 Ve prospěch i.p. Ve prospěch i.v. Hodnota Z ukazuje o kolik standardních odchylek je skóre nad (pozitivní hodnota) nebo pod (negativní hodnota) průměrem Hess, et al. Int J Gynecol Cancer 2007

36 Možné přístupy vedoucí ke zlepšení výsledků: neoadjuvantní léčba Data z klinických studií jsou protichůdná 1–3 Předběžná data z velké klinické studie fáze III však ukazují, že u nemocných s karcinomem vaječníků stádia III nebo IV vede neoadjuvaních léčba následovaná debulkingem ke stejným výsledkům jako debulking následovaný chemoterapií 1 V současné době je cytoredukce standardem péče 1. Bassette, et al. IGCS Biennial Meeting 2008; 2. van der Burg, et al. NEJM 1995; 3. Rose, et al. NEJM 2004 Při léčbě karcinomu vaječníku není běžně používána neoadjuvantní léčba

37 Léčba již dříve léčeného karcinomu vaječník ů Většina nemocných, které odpovědí na chemoterapii první linii, později relabuje a následně na onemocnění umírá U většiny nemocných je stav nemoci pravidelně sledován měřením hladiny CA125 a/nebo zobrazovacím vyšetřením opakovaná hodnocení CA125 mohou detekovat relaps časně zvýšení hladiny CA125 předchází vzniku příznaků a/nebo klinickým známkám rekurence o asi (medián) 4,5 měsíce 1–3 Není jasné, zda léčba relapsu stanoveného na základě zvýšení hladiny CA125 při absenci klinických známek přináší benefit 1. Niloff, et al. Am J Obstet Gynecol. 1986; 2. van der Burg, et al. Ann Oncol 1990; 3. Vergote, et al. Tumour Biol 1992

38 Proporce nemocných, Které nezahájily další chemoterapii Doba od randomizace (měsíce) Medián (měsíce) Časná léčba při vzestupu CA125 na >2x normy0,8 Pozdější léčba při klinických příznacích 5,6 HR=0,29 (95% CI: 0,24–0,35), p<0,00001 Rozhodnutí založené na zvýšení hladiny CA125 vede k dřívějšímu zahájení chemoterapie Rustin, et al. ASCO 2009 03691215182124 1,0 0,75 0,50 0,25 0 Počet v riziku Časná léčba 265231614111110109 Pozdější léčba 264177116916956494233

39 Časnější zahájení další chemoterapie při vzestupu CA125 nevede ke zlepšení přežití HR=1,00 (95% CI:0,82–1,22), p=0,98 Absolutní rozdíl ve dvou letech= 0,1 % (95% CI: diff= -6,8–6,3 %) Rustin, et al. ASCO 2009 Pokud je chemoterapie zahájena až při klinických známkách relapsu, není celkové přežití zhoršeno Proporce přežívajících Doba od randomizace (měsíce) 06121824303642485460 1,0 0,75 0,50 0,25 0 Časná léčba Pozdější léčba Počet v riziku Časná léčba 265247211165131947251383122 Pozdější léčba 2642362031671291036953383119

40 Výběr léčby dříve léčených nemocných závisí na citlivosti k patině Při volbě léčby je zohledňována doba od předchozího režimu s platinou do rekurence TermínDoba progreseLéčba Resistentní k platiněBěhem léčby režimem s platinou Monochemoterapie jiným lékem než platinou Refrakterní k platiněBěhem 6 měsíců od léčby režimem s platinou Částečně citlivý na platinu6–12 měsíců od léčby režimem s platinou Režim s platinou, dublet při prvním relapsu, monoterapie při dalších relapsech Citlivý na platinu>12 měsíců od léčby režimem s platinou

41 Léčba dříve léčeného karcinomu vaječníků U všech nemocných s dříve léčeným karcinomem vaječníků citlivým na platinu by měla být zvážena resekce nádoru s následnou chemoterapií úplná resekce významně zlepšuje celkové přežití k určení, zda lze nádor kompletně resekovat napomáhá performance status, stádium FIGO, rozsah původní resekce a objem ascitu O resekci nádoru se zpravidla neuvažuje u žen s nádorem resistentním k platině Harter, et al. Ann Surg Oncol 2006

42 Úplná resekce již dříve léčeného karcinomu vaječníků vede k prodloužení přežití Harter, et al. Ann Surg Oncol 2006 Pouze úplná resekce vede k prodloužení přežití nemocných s dříve léčených karcinomem vaječníků 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Proporce žijících 012243648 Doba (měsíce) 0 vs 1–10 mm HR 4,17 (CI:2,42–7,16); p<0,001 0 vs 10+ mm: HR 3,31 (CI: 1,86–5,88); p<0,001 Střední přežití AGO-OVAR 2,5: 18 měsíců (všechny nemocné s měřitelným onemocněním) Střední přežití ICON4/AGO-OVAR 2,2: 29 měsíců (16 % po operaci) Bez residua Střední přežití 45,2 měsíce Residuum >10 mm Střední přežití 19,7 měsíce Residuum 1–10 mm Střední přežití 19,6 měsíce

43 Faktory ovlivňující možnost úplné resekce u nemocných s dříve léčeným karcinomem vaječníků *Na základě multivariační analýzy; při univariační analýze měly významný vliv nepotvrzený při multivariační analýze též lokalizace rekurence (pánev vs jiná lokalizace) a odstup od předchozí léčby Harter, et al. Ann Surg Oncol 2006 Kompletní resekci lez předpovědět u 79 % nemocných na základě kombinace dat: performance status, původního stádia FIGO, úplnosti resekce při původním operaci a množství ascitu Proměnná před operacíPoměr šancí95% CIp* ECOG performance status 0 vs >02,651,56–4,52<0,001 Residuum po primární operaci 0 vs >02,461,45–4,20<0,001 Původní stádium FIGO I/II vs III/IV1,871,04–3,370,036 Ascites <500 ml vs ≥500 ml5,081,97–13,16<0,001

44 Stádium IA / IB, střední stupeň Sledování nebo karboplatina/ taxan 3–6x Stádium IA / IB, vysoký stupeň karboplatina/ taxan 3–6x Stádium IC, jakýkoli stupeň karboplatina/ taxan 3–6x Stádium II, III, IV, jakýkoli stupeň karboplatina/ taxan 6-8x nebo i.p. chemoterapie Léčba již dříve léčeného karcinomu vaječníků závisí na citlivosti k platině NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Epithelial Ovarian Cancer (including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer). 2009 Při prvním relapsu platina + paklitaxel, gemcitabin nebo pegylovaný liposomální doxorubicin Při dalších relapsech platina v monoterapii Relap do 6 měsíců Relaps po více než 6 měsících Karboplatina plus pegylovaný liposomální doxorubicin, paklitaxel nebo gemcitabin NEBO pegylovaný liposomální doxorubicin samotný nebo s trabectedinem Monoterapie, např. gemcitabin, etoposid, doxorubicin, pegylovaný liposomální doxorubicin nebo topotekan Zvážení sekundární cytoredukce Citlivý na platinu Částečně citlivý na platinu Refrakterní k platině Rekurence nebo progrese karcinomu vaječníků Nově zjištěný karcinom vaječníků Primární operace Laparotomie/úplná abdominální hysterektomie/oboustranná salpingo-ooforektomie (stádium IA, IB, IC) nebo jednostranná salpingo-ooforektomie Cytoreduktivní operace (pokud možno s optimálním debulkigem) při stádiu II, III nebo IV U nemocných nevhodných k chirurgickému výkonu zvážit neoadjuvantní chemoterapii / primární intervalovou cytoredukci při objemném nádoru stádia III/IV Sledování Stádium IA / IB, nízký stupeň

45 Odpověď na režim s cisplatinou závisí na odstupu od předchozí léčby platinou závisí na odstupu od předchozí léčby Četnost odpovědí (%) Doba od předchozí léčby platinou (měsíce) 1. Markman M, et al. JCO 1991; 2. Gore, et al. Gynecol Oncol 1990 Retrospektivní hodnocení 72 nemocných 1 Studie s 54 pacientkami 2 Interval mezi iniciální léčbou režimem s platinou a opakovanou léčbou platinou je významným prediktorem odpovědi Četnost odpovědí(%) Doba od předchozí léčby platinou (měsíce)

46 Studie fáze III hodnotící léčbu nemocných s karcinomem vaječníků citlivým na platinu Léčban Interval bez platiny (měsíce) Období studieUS/ex-US Medián PFS (měsíce) Medián OS (měsíce) Režim s platinou 1 410 >61996–2002Ex-US 1024 Režim s platinou + paklitaxel 1 3921329 Pegylovaný liposomální doxorubicin 2 109 >61997–1999US/ex-US NR107,9 týdne Topotekan 2 110NR70,1 týdne Karboplatina 3 178 >61999–2002Ex-US 5,8 HR=0,96 Karboplatina + gemcitabin 3 1788,6 Pegylovaný liposomální doxorubicin 4 672>6NR 7,5NR Pegylovaný liposomální doxorubicin + trabectedin 4 9,2NR Karboplatina + paklitaxel 5 509 >62005–2007Ex-US 9,4NR karboplatina + pegylovaný liposomální doxorubicin 5 46711,3NR 1. Parmar, et al. Lancet 2003; 2. Gordon, et al. Gynecol Oncol 2004; 3. Pfisterer, et al. JCO 2006 4. Monk, et al. ESMO 2008; 5. Pujade-Lauraine, et al. ASCO 2009 Kombinační režimy s platnou dávají u nemocných s nádory citlivými na platinu nejlepší výsledky

47 Studie fáze III hodnotící léčbu nemocných s karcinomem vaječníků resistentním k platině Léčban Interval bez platiny (měsíce) Období studieUS/ex-US Medián PFS (měsíce) Medián OS (měsíce) Paklitaxel 175 mg/m 2 à 3 týdny 1 184 <61992–1995US 4,813,1 Paklitaxel 250 mg/m 2 à 3 týdny 1 1645,512,3 Paklitaxel 2 114 <6NREx-US 14,7 týdne53 týdn ů Topotecan 2 11218,9 týdne63 týdn ů Pegylovaný liposomální doxorubicin 3 130 <61997–1999US/ex-US NR HR=1,069 Topotekan 3 125NR Pegylovaný liposomální doxorubicin 4 96 <62002–2004US 3,113,5 Gemcitabin 4 993,612,7 Pegylovaný liposomální doxorubicin 5 76 <12–2007Ex-US 16 týdn ů 56 týdn ů Gemcitabin 5 7720 týdn ů 51 týdn ů 1. Omura, et al. JCO 2003; 2. Ten Bokkel Huinink, et al. Ann Oncol 2004; 3. Gordon, et al. Gynecol Oncol 2004 4. Mutch, et al. JCO 2007; 5. Ferrandina, et al. JCO 2008 U nemocných k nádorem resistentním k platině je nyní léčbou volby monoterapie

48 Léčba karcinomu vaječníků: souhrn Optimální debulking je významný jak u časného, tak u pokročilého karcinomu vaječníků Cytoredukce je pravděpodobně účinná i u dříve léčeného onemocnění Nejúčinnější chemoterapie po operaci nově diagnostikovaného karcinomu vaječníků je kombinace karboplatina/paklitaxel nejsou důkazy, že jiné kombinace nebo triplet by vedly k lepším výsledkům U významné části žen dojde k relapsu onemocnění; následná léčba je závislá na citlivosti nádoru k platině nemocné s nádorem citlivým na platinu mohou být léčeny jedním či více dalšími režimy s platinou nemocné s nádorem resistentním k platině jsou léčeny monoterapií, četnost odpovědi je však nízká (20 – 25 %) a celkové přežití je kolem 1 roku K dalšímu zlepšení výsledků léčby jsou nutné nové postupy