Nemoci dýchacího systému 25. 10. 2006

Hypoxémie Zvýšený fyziologický shunt vede k arteriální hypoxémii, normálně kompenzované hyperventilací normálně perfundovaných alveolů. Pokud to není možné, zvyšuje se alveolární a arteriální pCO2. CO2 –roztok v plasmě, objem proporcionální parciálnímu tlaku. Kyslík přenášen ve vazbě na hemoglobin a vztah mezi objemem a parciálním tlakem není lineární (to vyplývá z disociační křivky hemoglobinu).

Hypoxie Zvyšuje rychlost respirace, což vede k poklesu dynamické complience plic. C= dV(změna objem plic)/dP (změna tlaku Největší vliv na změnu objemu má elastická „recoil“ síla plic Při vysokých respiračních rychlostech je dV nejvíce ovlivňován průtokový odporem, který je v podmínkách zúžených dýchacích cest zvýšený. Dynamická compliance je proto nižší, což se projeví zvýšenou tuhostí plic.

Intermitentní hypoxie Intermitentní hypoxie je efektivní stimulus pro navození respiračních, kardiovaskulárních a metabolických adaptačních reakcí, které jsou normálně přítomné u kontinuální chronické hypoxie. Dlouhodobé následky chronické intermitentní hypoxie jsou hypertenze, poruchy cévního zásobení srdce a mozku, rozvoj vývojových a neurokognitivních deficitů a neurodegenerace.

Chronická intermitentní hypoxie Signifikantně zvyšuje masu pravé srdeční komory, vede k remodelaci plicní cirkulace a k pulmonální hypertenzi Omezuje růst plodu Zvyšuje incidenci hypertenze, vývojových defektů, neuropatologických a neurokognitivních deficitů, Zvyšuje vnímavost vůči oxidativnímu stresu Snad zvyšuje incidenci myokardiálních a mozkových infarktů u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe (OSA). OSA je charakterizována epizodickými obstrukcemi dýchacích cest (často více než 60x za hodinu) se signifikantní desaturací hemoglobinu (50%). Tento stav je korelován nejen s hypoxií, ale také s hyperkapnií a s přerušováním spánku.

Chronická hypoxie Indukuje proliferaci cévních stěn stimulací angiogeneze a změnami integrity cévních stěn se změnou jejich permeability. Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) ve spolupráci s integriny vede ke tvorbě a udržování cév. Hypoxie ovlivňuje dynamiku tohoto procesu indukcí angiogeneze prostřednictvím její schopnosti upregulovat VEGF. Tento proces vede ke zvýšení kapilární denzity a zároveň k destabilizaci cévní integrity. V důsledku zvýšené permeability cév dochází k úniku bílkovin a vody přes krevně mozkovou bariéru, což vede k poruchám funkce mozku.

Hypoxie a mozek Není dosud jasné, zda hypoxie (intermitentní nebo chronická) poškozuje mozek neurotoxickými mechanismy. Toxické poškození excitačních mechanismů zřejmě začíná vážným metabolickým stresem, který má za následek signifikantní zvýšený tok kalcia přes glutamergní receptory. Další cestou pro poškození mozku je zvýšení tvorba volných kyslíkových radikálů a peroxinitritů (NO), které ovlivňují aktivitu proteinů, indukují apoptózu, ale v závislosti na přítomnosti trofických faktorů. Účinky těchto faktorů nejsou v současnosti zcela jasné.

Hypoxie a transkripce genů Schopnost hypoxie navodit dlouhodobé adaptační změny v organismu závisí na její schopnosti indukovat genomické změny. Regulace exprese mnohých genů závisí na aktivaci transkripčního faktoru senzitivního na hypoxii, hypoxia-inducible factor 1 (HIF-1). HIF-1 je heterodimer skládající se ze dvou podjednotek HIF-1 alfa a HIF-1 beta. Hladiny kyslíku přímo regulují expresi komponenty HIF-1 alfa v závislosti na stupni hypoxie s postupným nárůstem exprese mezi 20 to 5% O2 a podpořeným nárůstem pod 5% O2 ve vdechovaném vzduchu. Protože tkáňový PO2 je normálně 20-40 torrů, HIF-1 musí být extrémně senzitivní na změny v tkáňové oxygenacii. Dynamika exprese HIF-1 je vysoká, což umožňuje účast exprese HIF-1 i u intermitentní hypoxie, umožňující zvýšení angiogenezi, erytropoézy a glykolýzy.

HIF-1 HIF-1 je za normoxických podmínek ubikvitinován a následně degradován během 5 minut. Při nízké hladině O2 (<5% O2) je HIF-1 stabilizován, což vede k tvorbě funkčního komplexu transkripčního faktoru s ARNT (aryl hydrocarbon receptor nuclear translocator) . Tento komplex aktivuje geny účastnící se v následných změnách angiogenezy, erytropoézy a metabolismu glukózy.

Cyanóza Cyanóza je modravé zbarvení kůže a sliznic. Vzniká tehdy, je-li v kapilární krvi více redukovaného hemoglobinu než 50 g/l krve. Pro vznik cyanózy není rozhodující poměr redukovaného hemoglobinu a oxyhemoglobinu, ale absolutní množství redukovaného hemoglobinu v kapilární krvi. To vysvětluje skutečnost, že při výraznější anémii s hypoxémií se cyanóza nevyskytuje, a naopak polyglobulie vznik cyanózy usnadňuje. Cyanózu dělíme na typ centrální a periferní.

Cyanóza Centrální cyanóza (celková, arteriální, anoxická) Je charakterizována sníženou kyslíkovou saturací krve vypuzené z levého srdce. Dělí se na srdeční a plicní. Arteriální krev, proudící k tkáním, není dostatečně saturovaná kyslíkem a obsahuje jisté množství redukovaného hemoglobinu. Při průtoku krve tkáněmi se odebírá potřebné množství kyslíku a tím se množství redukovaného hemoglobinu zvyšuje.

Cyanóza Respiračně podmíněná centrální cyanóza vzniká při nedostatečném okysličování krve v plicích, především při různých onemocněních plic a při plicním městnání. Krev opouští plicní řečiště a dostává se do levého srdce nedostatečně saturovaná kyslíkem a obsahuje již výraznější množství redukovaného hemoglobinu. Nejčastější příčinou centrální cyanózy z nedostatečného okysličování krve v plicích je alveolární hypoventilace, porucha difúze, smíšené příčiny. Uplatňují se také venoarteriální intrapulmonální zkraty.

Cyanóza Srdečně podmíněná centrální cyanóza vzniká při srdečních vadách kombinovaných s pravolevým zkratem a u závažných stupňů ischemické choroby srdeční (srdeční selhání).

Cyanóza Častá je kombinace periferního typu cyanózy s cyanózou centrální. Rozlišení centrální cyanózy od periferní. Při centrální cyanóze je cyanotický i jazyk, při periferní cyanóze je jazyk růžový. Masírujeme-li ušní lalůček, při periferní cyanóze zrůžoví. Při centrální cyanóze zůstává ušní lalůček během masírování cyanotický. Kůže je při centrálním typu cyanózy teplá (teplá cyanóza), kdežto při periferní cyanóze je studená (studená cyanóza). Při centrální cyanóze je zvýšeno množství erytrocytů (sekundární polyglobulie) a nemocný má paličkovité prsty; při periferní cyanóze jsou hodnoty hemoglobinu a erytrocytů normální a paličkovité prsty nejsou vyznačeny. Při centrální cyanóze je snížena saturace arteriální krve kyslíkem, při periferní cyanóze je sycení arteriální krve kyslíkem normální.

Cyanóza Periferní typ cyanózy (akrální, venózní, stagnační) Je podmíněn stagnační hypoxií, vedoucí ke zvýšené extrakci kyslíku z krve při zpomaleném průtoku krve tkáněmi. K tomuto stavu dochází typicky u pravostranného srdečního selhávání. Nejlépe je patrná na rtech, na uších, na nose a na konečných částech prstů rukou i nohou (akrální cyanóza).

Astma bronciale - definice Astma je chronický stav charakterizovaný opakovaným bronchospazmem, který je výsledkem schopnosti dýchacích cest reagovat přechodným zúžením svého průsvitu na podněty takového druhu a intenzity, které u většiny jedinců takové změny nevyvolávají.

IgE-nezprostředkované Typy astmatu Alergické astma Nealergické astma IgE-zprostředkované astma IgE-nezprostředkované astma

Astma- klinické příznaky Kašel, pískoty pocit tíže na hrudníku Exspirační dyspnoe, často v noci Podklad: bronchioly se zužují. Rozvíjí se atelektáza (mikroskopická, segmentální nebo lobární) v důsledku kompletní obstrukce hlenovou zátkou nebo v důsledku edému dýchacích cest. Pokles poměru ventilace/ perfúze vede ke snížené saturaci arteriální krve kyslíkem. Hyperinflace plic a hyperexpanze hrudníku snižuje funkčnost a účinnost dýchacího svalstva. Rozvíjí se emfyzém.

Moderní pohled na patologický obraz astmatu Alergen Sekrece hlenu Hyperplasie žlázek Vasodilatatace Angiogeneze Únik plasmy Edém Bronchokonstrikce Hypertrofie/hyperplasie hl. sv. buněk Cholinergní reflex Subepiteliální fibróza Aktivace senzorických zakončerní Eosinofily Mastocyty Th2 buňky Neutrofily Makrofágy/ Dendritické buňky Hlenová zátka Epiteliální deskvamace Neuroaktivace Leukotrieny C4, D4 & E4 Asthma is a complex disease involving many different cells Current thinking on the pathophysiology of asthma regards it as a specific type of inflammatory condition, involving, in particular, mast cells, eosinophils and T lymphocytes, which release a wide range of inflammatory mediators These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to plasma leakage and mucus plugging Barnes PJ

STATUS ASTMATICUS Je to astmatický záchvat, který trvá déle než 24 hodin i přes veškerou léčbu Projevy : - Těžká dušnost a tachypnoe - Vtahování mezižeberních prostor a chvění nosních křídel - Úzkostný, vyděšený výraz v obličeji - Nemožnost promluvit více než pár slov mezi dechy - Pocení - Cyanózy ( periferní progredující do centrální ) - Dušnost, pískoty a vrzoty a pocit těsného hrudníku - Dehydratace

Etiopatogeneze astmatu

Klasifikace tíže astmatu – před léčbou

Patogeneze astmatu Antigen-prezentující buňky (dendritické) aktivují Th2 T buňky a způsobují uvolnění cytokinů z těchto buněk, které atrahují mastocyty a eozinofily. IL-9 a IL-4 aktivují mastocyty k uvolnění LTC4, PGD2 a histaminu, které působí na hladkou svalovinu a cévy. IL-3, IL-5 a GM-CSF přitahují eozinofily; ty jsou přitahovány také chemokiny, které působí přes receptory typu 3 C-C (CCR-3, tj. eotaxin, RANTES, MCP-1, -3 a -4). Aktivované eosinofily uvolňují LTC4, MBP (větší bazofilní protein), ECP (eozinofilní kationtový protein) a peroxidázu (EPX), která jsou pro epiteliální buňky toxické. IL-4 a IL-13 produkované aktivovanými T buňkami udržují alergickou reakci a způsobují sekreci hlenu a kontrakci hladké svaloviny.

Obr. 1

K obr. 1: A. U zdravých jedinců je imunologická rovnováha charakterizovaná vysokou regulační kapacitou proti alergenům a pevně udržovanou rovnováhou TH1/TH2. B. U atopických jedinců je jasně popsána převaha TH2 a pokles regulačních T-buněk (Treg) oproti zdravým jedincům. C. U atopiků exacerbace Th2 odpovědi v akutních fázích, paralelní nárůst TH1 imunitních odpovědí, které zhoršují příznaky astmatu.

Obr. 2

K obr. 2 Alergické TH2 dogma. Jakmile jednou alergen pronikne do organismu, je zachycen sentinelovými dendritickými buňkami (DC). DC migrují do nejbližší lymfatické uzliny, zpracují alergen a vystaví informaci o něm pomocí molekul MHCII T lymfocytům. Po prezentaci antigenu naivním T-lymfocytům dochází ke klonální expanzi T lymfocytů a k jejich migraci do místa zánětu. Zde aktivované TH2 buňky produkují TH2 cytokiny: IL-5 umožńuje atrakci a aktivaci eozinofilů, což vede k poškození tkáňě; IL-4 a IL-13 zejména aktivují B buňky a umožňují syntézu IgE. IgE se váže na FcεR1 na nespecifických buňkách imunitního systému. Pokud dojde k novému kontaktu s alergenem, navázané protilátky zachycují alergen, což vede k receptorovému cross-linking a k rychlé aktivaci žírných buněk a bazofilů. Tyto buňky jsou odpovědné za uvolnění většiny zánětlivých a toxických mediátorů, které způsobí akutní alergické symptomy.

Obr. 3

K obr. 3 Od proteinu k regulaci genů. Cytokiny po vazbě na svůj receptor indukují oligomerizaci tohoto receptoru. Tento receptor je potom fosforylován JAKem (JANUS KINÁZA), což povolává STAT k intracelulárnímu řetězci receptoru a vede to k fosforylaci STAT. STAT (SIGNAL TRANSDUCER AND ACTIVATOR OF TRANSCRIPTION) po fosforylaci JAKem dimerizuje, je importován do jádra a na základě specifického rozpoznání v promotoru genu indukuje transkripci GATA-3. GATA-3, TH2 transkripční faktor, současně indukuje transkripci IL-5, IL-9 a IL-13 a inhibuje promotory Th1 genů. V asociaci s C-maf GATA-3 zvyšuje produkci IL-4, což indukuje irreverzibilní TH2 fenotypy.

Obr. 4 Atopická dermatitida

K obr. 4 Imunopatologie atopické dermatitidy Iniciace atopické dermatitidy je charakterizována TH2 imunitní odpovědi v dermis a zahrnuje TH2 buňky, atrakci eozinofilů, aktivaci B buněk a produkci IgE. Později jsou eozinofily a CD8+ TH2 buňky v dermis odpovědny za časné kožní léze. Následné škrábání vede k indukci sekrece TNF-α and IFN-γ. Společně s poškozením kůže indukovaným uvolněním toxických zánětlivých mediátorů z eozinofilů dochází v epidermis k převaze sekrece IL-12 secretion z IDEC, což vede k zánětlivé reakci typu TH1. Následná chronická fáze ke zánět TH0.

Obr. 5

K obr. 5: Mechanismy „neřízeného“ astmatu Iniciální TH2 aktivace pozorovaná u astmatu je zodpovědná za povolání eozinofilů do dýchacích cest poškození epitelu (IL-5) zvýšenou sekreci hlenu (IL-13) expanzi TH2 buněk aktivaci B buněk (IL-4, IL-13). Antigen vázaný na IgE na žírných buňkách je odpovědný za degranulaci.

Pathogeneze – atopické astma

Eosinophily u asmatu

Mastocyty u astmatu

Účinky leukotrienů u astmatu

Výskyt astmatu: Je známo, že výskyt astmatu je častější v oblastech s geologicky mladšími půdami, bahenními náplavami, rašeliništi, jílovišti. Řidší výskyt je v oblastech s vrstvami vulkanickými, písečnými a štěrkovými . U nás častější výskyt astmatiků zejména v údolí řek Vltavy, Sázavy, Labe, Berounky, Jizery, dále okolo jihočeských rybníků a v městech položených v údolí, jako jsou např. Karlovy Vary.

Astma u dětí Světové statistiky udávají, že se astma častěji vyskytuje u chlapců v první dekádě života V pubertě se poměr mezi dívkami a chlapci vyrovnává.

Zevní faktory – příčina zvýšené prevalence v posledních desetiletích? 2 hlavní hypotézy: 1. Nové rizikové faktory – spojené se „západním“ stylem života 2. Tzv. hygienická hypotéza

Th1/Th2 balance in utero a po narození Bronchiální hyperresponzivita Just et al. 2002

Od atopie k astmatu El Biaze et al. 2003

Alergie Alergie zprostředkovaná protilátkami IgE - I. typ přecitlivělosti - vyjádřen u osob s atopickou reaktivitou - nejčastější typ alergické reakce Alergie NEzprostředkovaná protilátkami IgE - III. typ přecitlivělosti - anafylaxe vyvolaná imunitními komplexy - sérová nemoc Alergie zprostředkovaná buňkami - IV. typ přecitlivělosti, buněčná složka alergického zánětu - alergická kontaktní dermatitida - non-IgE asociovaná AD

Alergie a atopie Atopie: Familiární výskyt Charakteristické reakce na alergeny z prostředí Přítomnost cirkulujících protilátek. IgE protilátky přítomny u 30-40% populace Korelace mezi IgE hladinami v séru a hyperreaktivitou dýchacích cest. Genetické faktory a faktory prostředí ovlivňují hladiny IgE. Kandidátní geny pro IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 a GM-CSF –cluster na 5q31-33. Hygienická teorie vzniku astmatu

Epitel dýchacích cest uvolňuje řadu mediátorů: Oxid dusnatý (NO), endotelin, metabolity kys. arachidonové, cytokiny, adhezívní molekuly Oxid dusnatý (NO): vysoce reaktivní látka tvořen z L-argininu syntetázami (3 typy) může potlačovat tvorbu Th1 cytokinů Má potenciálně příznivé i nepříznivé účinky u astmatu

Úloha epitelových buněk v alergickém zánětu Krejsek et al. 2004

Faktory ovlivňující stav plicní cirkulace

INHALOVANÉ ALERGENY Patří do skupiny látek, se kterými se setkává každý jedinec 1. Domácí prach - složen s prachových částic pocházející z peří, vlasů, vlny, prachu z nábytku, šupin kůže domácích zvířat a bakterií. 2. Roztoči - nejčastější roztoč Dermatophagoides pteronysinus 3. Plísně - vyskytují se v půdě, ovzduší, vlhkých bytech

1. ALERGENY ROSTLINNÉHO PŮVODU 1. Pyly - nejčastějším projevem alergie na pyly je senná rýma a někdy astmatické záchvaty v letním období 2. Seno - odlišný alergen od pylů 3. Chmel 4. Kosmetické přípravky 5. Prach z bylin 6. Prach z obilí 7. Prach z mouky - hlavně u pekařů, mlynářů, cukrářů, kuchařů 8. Prachy z bavlny - alergie na prach z bavlny se označuje jako byssinóza 9. Tabák 10. Kouř z cigaret 11. Různé vůně

2. ALERGENY ŽIVOČIŠNÉHO PŮVODU Nejvíce se uplatňují chlupy různých zvířat. Patří sem psí prach, koňský prach, kočičí prach, dále kravský prach, ovčí vlna. Ve vzácných případech byla zjištěna přecitlivělost na lidské lupy a prach z hmyzu. Alergie na včelí jed po bodnutí.

3. DALŠÍ ALERGENY ALERGIE NA POTRAVINY Alergické projevy jsou vázány i na zažívací poruchy. Nejčastěji jsou alergie na mléko, kávu, kakao, brambory, pomeranč, citrón, jahody a ořechy. LÉKOVÁ ALERGIE V posledních letech lékových alergií značně přibývá a výskyt je úměrný stále se zvyšující spotřebě léků. Diagnostika lékové alergie je někdy velmi obtížná.

Alergie na jed blanokřídlého hmyzu - taxonomie

Vztahy mezi patofyziologickými mechanismy a klinickým stavem

Remodelace U chronického astmatu dochází k alteraci struktury a funkce formovaných elementů dýchacích cest. Depozice matrix proteinů, otok a celulární infiltrace vedou k expanzi submukózy, což vede ke ztenčení hladké svaloviny a zúžení dýchacích cest. Otok adventicie vede k retrakčním silám z okolních alveolů na velké ploše, což vede k snazšímu uzávěru dýchacích cest. Společně s alterací kontraktility hladké svaloviny se rozvíjí bronchiální hyperresponzivita. Epitel. Ztráta ciliárního epitelu. Metaplazie. Epiteliální bazální membrána. Depozice kolagenů (typy I, III a V) v lamina reticularis. Depozice lamininu, tenascinu a fibronektinu + kolagenů vede ke ztluštění bazální membrány

Remodelace Fibroblasty byly transformovány na kontraktilní myofibroblasty. Aberantní signalizace mezi epitelem a myofibroblasty (produkce epidermálního růstového faktoru(EGF), transformujícího růstového faktoru (TGF-β), z destiček derivovaného růstového faktoru (PDGF), endotelinu (ET), insulin-like růstových faktorů (IGF), nervových růstových faktorů a vaskulárního endoteliálního růstového faktoru). Reaktivace fetálních interakcí mezi epitelem a mezenchymální tkání v průběhu astmatu? Hladká svalovina. Hyperplazie. Snazší a prolongovaná kontrakce v důsledku změny aktin-myozinového cyklu. Nervy. Centrální a periferní reflexy se podílí na zvýšení dráždivosti dýchacích cest.

Remodelace Makrofágy a lymfocyty. Zmnožené ve slizničních membránách dýchacích cest a v alveolech. Makrofágy mají roli ve vychytávání a prezentaci antigenů a alergenů lymfocytům. Uvolňují prostaglandiny, thromboxan,leukotrieny C4 a B4 a faktor aktivující destičky). CD4 lymfocyty (helpery) jsou aktivovány. Uvolňují cytokiny, které ovlivňují migraci a aktivaci mastocytů (IL-3, IL-4, IL-9) a eosinofilů (IL-3, IL-5, GM-CSF). Produkce Il-4 udržuje Th2 fenotyp, což podporuje produkci IgE B lymfocyty. Selektivní upregulation Th2 T buněk. To je zřejmě ovlivněno zejména dendritickými buňkami.

Klinické souvislosti remodelace dýchacích cest u astmatu (RBM- basální membrána, ECM - extracelulární matrix

K obr. 6: Mechanismy terapie astmatu: glukokortikoidy Regulace genové exrese prostřednictvím glukokortikoidů Homodimery GR se vážou na responzivní elementy pro glukokortikoidy (GRE) v promotorech genů senzitivních na steroidy, což jsou často protizánětlivé geny. Méně často se vážou na negativní GRE a suprimují geny, zejména ty, které mají vztah k vedlejším efektům steroidů. Jaderné GR vstupují také do interakce s koaktivátorovými molekulami (např. CBP), které jsou aktivovány prozánětlivými transkripčními faktory NF-kapa B, což vede k vyřazení genů, aktivovaných těmito transkripčními faktory SLPI: secretory leukoprotease inhibitor; MKP-1: mitogen-activated kinase phosphatase-1; I B- : inhibitor of NF- B; GILZ: glucocorticoid-induced leucine zipper protein; POMC: proopiomelanocortin; CRF: corticotrophin-releasing factor.

Obr. 6

Mechanismy terapie astmatu: Inhibice signální transdukce Mechanismy terapie astmatu: Inhibice signální transdukce. Selektivní inhibitory pro: fosfodiesterázu 4 (PDE4), která degraduje cAMP; inhibitor pro NF-κB kinázu (IKK2), která aktivuje NF-κB; inhibitor pro p39 mitogenem aktivovanou protein (MAP) kinázu, která aktivuje MAP kinázou aktivovanou protein kinázu 2 (MAPKAPK2).

Mechanismy terapie astmatu: Inhibice eosinofilního zánětu

Mechanismy terapie astmatu: Inhibice žírných buněk u astmatu spleen tyrosine kinase (SYK).

Chronická obstrukční bronchoplumonální nemoc (CHOPN) Skládá se ze dvou stavů 1. Chronická bronchitis je symptomatická definice, u níž je Produkce zvýšeného množství hlenu v průběhu celého roku. Symptomy jsou obvykle horší v zimě. Pro epidemiologické účely je definice: produkce sputa po většinu dní přinejmenším 3 měsíce v roce alespoň ve dvou po sobě jdoucích letech. Přítomnost hyperplazie hlenových žlázek v dýchacích cestách.

Chronická obstrukční bronchoplumonální nemoc (CHOPN) 2. Emfyzém je definován jako dilatace a destrukce plicní tkáně distálně od terminálního bronchiolu Radiologický korelát při ztrátě více než 40% tkáně: Zesvětlení plic Rozšíření postižené tkáně (vzduch) Funkčně: Ztráta elastických vlastností plic a kolaps malých dýchacích cest během exspirace. Zadržování vzduchu, nárůst reziduálního objemu.

Emfyzém Typy Centriacinární. Distenze a poškození plicní tkáně kolem respiračních bronchiolů, distální alveolární dukty a alveoly obvykle nepoškozeny. Nejčastější typ emfyzému. Panacinární emfyzém Méně častý. Distenze a destrukce postihuje celý acinus, plíce se v nejhorším případě stanou bulózní Závažná porucha ventilace-perfúze. Příčinou často deficit α-1-antitrypsinu. Netypický emfyzém Jizvící, postihující plíce bez vztahu ke struktuře.

Polymerizace Z α1-Antitrypsinu vysvětluje vznik jaterních inkluzí a zvýšené riziko rozvoje CHOPN

Chronická obstrukční nemoc bronchopulmonální: diagnostická kritéria

Epidemiologie CHOPN

Patogeneze CHOPN Kouření: Zvyšuje počet neutrofilních granulocytů v dýchacích cestách. Granulocyty jako zdroje elastáz a proteáz, které podporují rozvoj emfyzému Inaktivuje α-1- antitrypsin Podporuje rozvoj hypertrofie slizničních žlázek Zhoršuje účinek surfaktantu. Infekce Častá přítomnost Deficit α1-antitrypsinu α1-antitrypsin inhibuje neutrofilovou elastázu, která je schopna destruovat plicní tkáň. Prokázáno cca 75 alel v genu pro α1-antitrypsin.

Typy A a B Typ A je „pink puffer“. Příznaky: Závažná dušnost PaO2 a PaCO2 v krvi blízko nomálním hodnotám Cor pulmonale nepřítomno. Předpokládá se větší podíl emfyzému než bronchitidy. Typ B je „blue bloater“. Příznaky: Malá nebo žádná dušnost Arteriální hypoxémie a hyperkapnie Sekundární polycytémie Cor pulmonale. Předpokládá se převaha chronické bronchitidy.

Patologické rysy chronické bronchitidy a emfyzému

Obstrukční spánkové apnoe Vyskytuje se u mužů středního věku s nadváhou, případně u dětí s velkými tonzilami. Objevuje se v důsledku relaxace měkkého patra během spánku, zejména během REM fáze. Pacient se probouzí v důsledku snahy zvýšit ventilaci a v důsledku hypoxické stimulace dýchacího centra. To se může dít až 100 x za noc, což vede ke spánkové deprivaci, především REM spánku. Spolupůsobícími faktory je obezita, malý faryngeální otvor a CHOPN.