Transplantace krvetvorných kmenových buněk (Hematopoietic stem cell transplantation- HSCT)

Princip transplantace krvetvorných buněk (HSCT) Likvidace residuální choroby přípravným režimem (supraletální, myeloablativní cytostatická dávka) Repopulace kostní dřeně podanými krvetvornými buňkami:1. alogenními 2.syngenními, 3.autologními

Transplantace kostní dřeně (krvetvorných buněk) Alogenní: 1. příbuzenská 2. Alternatívní dárci: HLA shodný nepříbuzný dárce Haploidentický dárce Autologní Tx: in vitro purging in vivo purging Syngenní Tx

Human Leukocyte Antigens HLA hlavní histokompatibilitní systém člověka

HLA oblast Geny HLA I. a II. Třídy   HLA oblast geny lokalizovány na 6. chromosomu (6p21) obsahuje více než 100 kódujících sekvencí nejvíce polymorfní oblast lidského genomu  Geny HLA I. a II. Třídy kódují transmembránové glykoproteiny, jejichž biologickou funkcí je alogenní restrikce

HLA (6p21) b2M: dlouhé raménko 15. chromosomu (15q2) Lokalizace: krátké raménko 6.chromozómu (6p21) q p DRB2-8 DPB2 DPA2 DPB1 DPA1 DQB2 DQA2 DQB3 DQB1 DQA1 DRB1 DRB9 HLA-B HLA-C HLA-A DRA HLA II. třídy HLA I. třídy b2M: dlouhé raménko 15. chromosomu (15q2)

-B exprimují se na všech -C jaderných buňkách Lokusy HLA I. třídy -A -B exprimují se na všech -C jaderných buňkách Lokusy HLA II. třídy -DRB1 -DRB3,4,5 -DQB1 -další (např. -DPB1) Exprese: B-lymfocyty aktivované T-lymfocyty monocyty makrofágy dendritické buňky

HLA a HSCT HvGR – reakce příjemce proti štěpu výsledně může způsobit odhojení štěpu = snaha eliminovat inkompatibilní buňky dárce imunitním systémem příjemce GvHD - reakce štěpu proti hostiteli výsledně může zásadně ovlivnit potransplantační stav pacienta = snaha eliminovat inkompatibilní buňky příjemce imunitním systémem dárce + GvL – reakce štěpu proti leukémii = snaha eliminovat přeživší nádorové buňky příjemce imunitním systémem dárce

Imunologická reaktivita při HLA inkompatibilitě Host versus Graft Reaction HvGR Příjemce Dárce Příjemce Dárce GvHD Graft versus Host Disease

Kriteria pro shodu páru dárce/příjemce při HSCT v HLA oblasti HR=high resolution, MR=medium resolution, MR/HR=medium/high resolution

Zdroje krvetvorných kmenových buněk Kostní dřeň:

Zdroje krvetvorných kmenových buněk Kostní dřeň: 10-20ml/kg Opakované punkce v obl. spina & crista iliaca posterior

Zdroje krvetvorných kmenových buněk Kostní dřeň: 10-20ml/kg Opakované punkce v obl. spina & crista iliaca posterior Periferní krev po mobilizaci SC do krve (PBSC – peripheral blood stem cells)

HSCT v Evropě 1990 vs. 2006 Počet HSCT v r. 1990 Počet HSCT v r. 2006

Principy a fáze (autologní) transplantace krvetvorných kmenových buněk Přípravný režim Odběr hem. kmenových buněk Myelo(imuno)-ablační terapie Návrat kmenových buněk Kostní dřeň PBSC (mobilizace) In vitro purging?? Rozmražení Zamražení

Mobilizace HSC do periferní krve Autologní dárce (= pacient): např.- Cyklofosfamid 2,5g/m2 + G-CSF (filgrastim) 10µg/kg. Sklizeň (harvest): cca D8-D10 Alogenní dárce: G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg s.c. D1-5, Sklizeň: obvykle D5 „kmenové“ buňky CD34+, Kvalita štěpu: CD34+ buňky >2,0x106/kg příjemce CFU-GM: >1,0 x105/kg příjemce Cílové množství: viz kvalita štěpu

Přípravné režimy Slouží k likvidaci reziduální choroby v klostní dřeni (myeloablativní režimy) a umožňují usídlení SC v příjemcově kostní dřeni (myeloablativní a nemyeloablativní režím) Myeloablativní přípravné režimy: TBI (10-15 Gy), TBI + cyklofosfamid, Busulfan + Cyklofosfamid, BEAM (BCNU, Etoposid, ARA-C, Melfalan) Nemyeloablativní režimy: např. Fludarabin + Busulfan + ATG Transplantace s použitím nemyeloablaztivního režimu: RIC (reduced intenzity conditioning)

Komplikace alo TKD akutní forma GVHD (Graft versus Host Disease): I-IV VOD: venookluzivní choroba jater (dnes: SOS – sinusoidální obstrukční syndrom) Akutní alveolitida (TBI) infekce : HSV, CMV, VZV, Adenovirus Candida sp, Aspergillus sp, chronická GVHD

Prevence a léčba GVHD 1. HLA matched donnor 2. Prevence: např. metotrexat + cyclosporin A Léčba akutní GVHD High dose myethylprednisolon, antilymfocytární globulin (ALG), atd

Nové směry v transplantační léčbě Alogenní transplantace: RICT (Reduced Intensity Conditionning Transplantation) Využití GVL efektu, nízká časná mortalita Indikace: AL a vysokým rizikem akutních komplikací, CLL (častý vyšší věk pacientů) u ML stále experimentální, nejvíce KS: neresponsivní HD, PTCL (angioimunoblastcký T-NHL)

Alogenní vs. Autologní transplantace u NHL Alogenní (HLA ident) mortalita až 30% morbidita: chron. GVHD Relaps: 18-24% GVL efekt + jen 30% pacientů Autologní mortalita < 5% morbidita minimální Relaps: 38-69% (kontaminace štěpu?) GVL efekt: není

Alogenní transplantace kostní dřeně HLA shodný sourozenec: genotypická shoda: 30% 1 Ag neshoda u sourozence alternativní dárci Fenotypicky shodný nepříbuzný dárce (MUD) Haploidentický dárce příbuzný: rodič, potomek

Indikace pro alogenní transplantace krevtvorných buněk Obecně: dobrý performance status, obvykle věk < 60 let Chemosenzitvní onemocnění Hematologické malignity Aplastická anémie Vrozený imunodeficit a dědičné poruchy metabolismu Autoimunitní onemocnění

Hematologické malignity – indikace k aloSCT AML v 2. remisi nebo AML v 1. remisi s vysokým rizikem relapsu (např. komplexní změny karyotypu) ALL Ph + v 1. remisi, ALL ve 2. remisi CML: resistentní na TKI (např. mutace T315I) CLL – rezistetní na fludarabin Hodgkinův lymfom: opakovaný relaps Nehodgkinský lymfom: chemosenzitivní opakovaný relaps

Indikace k autologní HSCT Mnohočetný myelom v 1. i 2. linii léčby Agresivní NHL (DLBCL) v 2. remisi Folikulární lymfom nebo MZL 2. (3.) remisi Hodgkinův lymfom ve 2. remisi MCL v 1. remisi PTCL v 1. a 2. remisi V rámci klinických studií: DLBCL v 1. remisi Autoimunitní onemocnění (Roztroušená skleróza)

Fáze autologní transplantace krvetvorných buněk 1. Indikace 2. Konvenční terapie (salvage) 3. Stimulace PBPC (peripheral blood progenitor cells) (± purging in vitro) 4. HD-chemo/radiotherapy (přípravný režim- conditioning) 5. Transplantace (reinfuze) PBPC 6. Podpůrná léčba

Indolentní lymfomy (FL), Přípravné režimy Agresivní NHL, HD: BEAM (BCNU, etoposid, ARA-C, melfalan) CBV (Cyklofosfamid, BCNU, VP-16) Indolentní lymfomy (FL), TBI +: Cy, VP-16

Autologní Tx, agresivní NHL, chemosenzitivní relaps Parma study (Philip et al., NEJM, 1995) 2x DHAP 4X DHAP HD chemo+ BMT 12% EFS 5 let 46%EFS 32% OS 53%OS (p=0.04)

Nové směry v transplantační léčbě ML I Monoklonální protilátky anti CD-20: Rituximab jako purging in vivo před sběrem PBPC, jako součást přípravného režimu0 Zevalin (90Y) jako součást předtransplantační přípravy (conditioning)