Hodnocení růstu a vývoje dětí a mládeže Dagmar Schneidrová Tereza Kopřivová Herotová 3. lékařská fakulta UK, Praha Ústav zdraví dětí a mládeže

Hodnocení růstu a vývoje dítěte kvantitavní změny Vývoj kvalitativní změny (utváření, diferenciace různých systémů, tkání, KVS, percepce, IQ, motorika, emoce, atd.)

Změny Somatické změny růstu a objemu Funkční diferenciace funkcí Psychické percepce, kognitivní funkce, řeč, emoce Sociální vztah ke světu a jedincům

Růst je výslednicí spolupůsobení environmentálních a genetických faktorů Faktory ovlivňující růst dítěte Exogenní výživa (podvýživa je rizikem pro růst měkkých tkání, méně riziková pro růst kostí) pohybová aktivita (přiměřená PA aktivita stimuluje, nadměrná inhibuje růst) Chronický stres socioekonomický stav (VŠ i jejich děti – vyšší, štíhlejší) Endogenní rasa / etnikum (děti černé rasy jsou vyšší + rychlejší postup kostního zrání než bílé rasy a děti asiatů; afričtí pygmejové cca 140-150cm ) pohlaví (liší se věk, růstové tempo a mohutnost pubertálního růstového výšvihu) genetika (studium dvojčat, výška dítěte v dospělosti) zdravotní stav dítěte (onemocnění snižuje růstové tempo)

POUŽÍVANÉ RŮSTOVÉ REFERENCE - růstové (percentilové) grafy ČR patří mezi 17 % zemí s vlastními referenčními daty 68 % zemí světa - referenční údaje Světové zdravotnické organizace (WHO) Zbytek zemí – jiná referenční data

ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY DĚTÍ A MLÁDEŽE v ČR 1790: Čeští chlapci z Vojenské akademie ve Vídni. Čeští chlapci vyšší o 2,7 cm než průměr Habsburské monarchie. 1895: Český lékař a antropolog Matiegka – 100 tis. školních dětí. 1951 – 2001: 6 výzkumů v desetiletých intervalech, věk 0 - 19 roků, 3 až 5 % populace Praha

První rozsáhlý antropolo-gický výzkum dětí a mládeže v Českých zemích Rakousko-Uherska provedl český lékař a antropolog prof. J. Matiegka. V roce 1895 prostřed-nictvím učitelů obecných a měšťanských škol antropometricky vyšetřil téměř 100 000 školních dětí ve věku 6 – 14 let. Výsledky publikoval v roce 1927.

První poválečný celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže (CAV) byl uskutečněn v roce 1951 a byl zaměřen především na zjištění zdravotního a výživového stavu populace. Další studie pak navazovaly v desetiletých intervalech. Garantem těchto výzkumů byl vždy Státní zdravotní ústav. Rozsah: 3-5% populace daného věku, tj. 60-100 tis. dětí ve věku 0 – 18 let. 7. CAV - ???

A. Monitorování růstu populace Dlouhodobé změny růstu a vývoje populace Prevalence nadváhy, obezity, nízké hmotnosti Aktualizace růstových grafů

Sekulární trend akcelerace růstu a zrání - změny za posledních 100 let (saeculum = století) V 19. století konečná výška okolo 23 let, dnes mezi 17. a 18. rokem. Průměrná dospělá výška se zvýšila o 10 cm/100 let. 16. století Evropané cca 165cm, 19. stol ≥185cm-3%, 1997-31% mužů V 18 letech měří - chlapci 180,4 cm - dívky 167,2 cm Věk menarché se snížil z 15 na 13 let (menarché před 15. rokem: 1897-42%, 1938-89% a roku 1961-93% dívek. V roce 1991 50% dívek nástup menarché před 13 rokem věku. Rok 2001 beze změny). Vyznívání sekulárního trendu (Současné hodnoty výšky nestoupají a průměrný počátek menarché neklesá pod 13 let - současné hodnoty výšky a nástupu menarché u nejbohatších skupin bílé rasy jsou zřejmě optimální realizací růstového dědičného potencionálu člověka!!!)

Tělesný růst chlapců byl před sto lety ukončen ve 21 až 22 letech, v současné době je to v necelých 18 letech. U dívek je růst ukončen vždy dříve než u chlapců, v současnosti okolo 17. roku. Osmnáctiletí chlapci dosahují nyní průměrné tělesné výšky 180,4 cm, což znamená zvýšení dospělé tělesné výšky oproti roku 1895 o 12 cm. Průměrná výška současných osmnáctiletých dívek je 167,2 cm, což je o 10 cm více než v roce 1895.

SEKULÁRNÍ TREND TĚLESNÉ VÝŠKY CHLAPCI DÍVKY Dospělá tělesná výška cm: 1895 - 168,0 1951 - 172.4 (s.d. 6.6) 2001 - 180.4 (s.d. 7.0) Dospělá tělesná výška cm: 1895 - 157,0 1951 - 161.0 (s.d. 5.6) 2001 - 167.2 (s.d. 6.4)

Sekulární trend nástupu menarché

STŘEDNÍ VĚK NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Počet: Dívky: 12 837 Chlapci: 9 645 Střední věk menarche: (50 % ANO, 50 % NE) 1895: 15.1 roku 1991: 13.01 let 2001: 13.00 let Střední věk nástupu mutace: 1991: 14.50 let 2001: 13.84 let 0.01 r. 0.66 r. Logistická regrese

Sekulární trend růstu

B. Monitorování individuálního růstu Růstové grafy umožňují porovnání naměřených hodnot základních tělesných rozměrů s hodnotami běžnými v celé dětské populaci

Hodnocení růstu a vývoje Proč? sledování zdravotního a výživového stavu dítěte odchylky upozorní na případné onemocnění, chybné výživové návyky, psychické problémy

Možný průběh růstu vzhledem k percentilovým křivkám Rovnoměrný růst Zastavení růstu Zrychlení růstu

Hodnocení růstu a vývoje Jak? Antropometrické znaky: - tělesná délka (do 2 let) - tělesná výška (m) - tělesná hmotnost (kg) Obvodové charakteristiky - (cm): - obvod hlavy, pasu, boků, paží, stehen, pas/boky=WHR Indexy: - hmotnostně-výškový poměr - PROPORCIONALITA - Body Mass Index - BMI

Růstový graf Pro délku / výšku Pro hmotnost Pro obvod hlavy Pro hmotnost k výšce Pro BMI Zvlášť pro chlapce a pro dívky Součást zdravotního a očkovacího průkazu Program RustCZ

Další grafy: hmotnosti, obvodu hlavy, hmotnost k tělesné výšce, obvodu břicha, obvodu paže, kožních řas aj.

PERCENTILOVÉ GRAFY Percentilové = růstové grafy Nejvýstižnějším měřítkem růstu je tělesná výška. Pokud její vývoj zaznamenáváme od narození do dospělosti, získáváme růstovou křivku, kterou zaznamenáváme do percentilových grafů. Percentilové = růstové grafy Podkladem pro sestrojení percentilových grafů tělesné výšky jsou národní referenční studie, při kterých jsou měřeny tisíce dětí (každých 10 let ). Percentilová metoda je variantou statistického zpracování dat související s Gaussovským (normálním) rozdělením hodnot Percentily tvoří dělítka mezi setinami daného souboru. Percentilů je tedy 99. Soubor konkrétních dat (např. hodnoty tělesné výšky) je pomocí 99 percentilů rozdělen na 100 stejných dílů.

PERCENTILOVÉ GRAFY Znázorněny jsou hodnoty hlavních percentilů referenční populace: 3.,10., 25.,50.,75., 90. a 97. Pásmo střední tělesné výšky (50% populace) Dané % referenční populace dosáhne právě této hodnoty a hodnoty nižší Po zakreslení změřené výšky dítěte do percentilového grafu je možné okamžitě porovnat aktuální výšku dítěte s jeho vrstevníky v dané populaci. Zhodnotíme tak míru odlišnosti od normy. Při průběžném monitorování růstu a pravidelném zakreslování výsledků měření zjistíme rychle změnu postavení v percentilové síti ve smyslu plus či minus. Ta je po druhém roce života nefyziologickým jevem.

PERCENTILOVÉ GRAFY Velikost dítěte při narození je více podmíněna vlivy ze strany matky než genetickým růstovým potenciálem dítěte. do dvou let věku zdravé dítě zaujme svojí výškou v percentilové síti místo, které je předurčeno jeho růstovým potenciálem, zděděným po rodičích. Ve stejném percentilovém pásmu (rovnoběžně s křivkami) potom poroste během celého dětství a toto pásmo (po možném přechodném výkyvu během puberty) také obvykle předurčuje jeho dospělou výšku.

HODNOCENÍ VÝŠKY A BMI podle percentilových grafů Podle výšky - postava Podle hmotnostně- výškového poměru nebo BMI – dítě Nad 97. p. velmi vysoká obézní Nad 90. p. s nadměrnou hmotností Mezi 75. a 90. p. vysoká robustní Mezi 25. a 75. p. střední proporcionální Mezi 3. a 25. p. malá štíhlé Pod 3. p. velmi malá hubené

Růst dítěte Kojenec: Za první rok života se tělesná délka prodlouží přibližně o 50 % výchozí hodnoty (25 - 30 cm). Růstová rychlost přitom trvale klesá. Batole: za druhý rok dítě vyroste kolem 12 cm. Ve dvou letech chlapci dosahují poloviny své budoucí dospělé výšky (dívky dosáhly poloviny své budoucí dospělé výšky již v 18 měsících). Předškolní věk: cca 6 – 7 cm/rok Školní věk: cca 5 cm/rok Puberta: 7 – 12cm/rok (dívky od 11 do 15 let; chlapci od 12,5 do 18 let) chlapci prům. o 13cm vyšší

Posouzení genetického růstového potenciálu dítěte Potřebujeme znát výšku obou biologických rodičů dítěte. Ideální je oba rodiče přímo změřit. Nahlášené hodnoty bývají zatíženy určitou chybou, zejména rodiče menší postavy mají tendenci svoji výšku nadhodnocovat Na pravý okraj percentilového grafu tělesné výšky, tedy k výšce odpovídající 18 letům věku, zakreslíme: u chlapců tělesnou výšku jejich otce (bod "O") a hodnotu tělesné  výšky matky zvětšenou o 13 cm (bod "M") u dívek tělesnou výšku matky (bod "M") a hodnotu výšky otce zmenšenou o 13 cm (bod "O").

Vycházíme tedy z poznatků o sexuálním dimorfismu tělesné výšky Vycházíme tedy z poznatků o sexuálním dimorfismu tělesné výšky. Žena konkrétních rodičů by jako muž měřila teoreticky o 13 cm více, muž jako žena o 13 cm méně. Střed mezi hodnotou "O" a hodnotou "M" s rozmezím 8,5 cm nad ním a 8,5 cm pod ním určuje pásmo očekávané tělesné výšky dítěte v dospělosti (tzv. cílová výška, "target height"). 95 % dětí skutečně doroste do takto vymezené dospělé výšky. Uvedená metoda je mimo jiné cenná při diagnostice familiárně menšího i familiárně vyššího vzrůstu.

VÝSKYT DĚTSKÉ OBEZITY V ČESKÉ POPULACI, kriteria hodnocení Vignerová J., Riedlová J., Paulová M. Státní zdravotní ústav 3. LF UK v Praze

KONSTRUKCE AKTUÁLNÍCH RŮSTOVÝCH GRAFŮ BMI Mezní hodnoty pro nadváhu, obezitu, nízkou hmotnost se mění s věkem Je stále více dětí s nadváhou a obezitou. Při konstrukci grafů z aktuálního výzkumu to znamená změkčení normy. Řešení: a) Najít nový percentil pro nadváhu a obezitu b) Používat stále normy z roku 1991

podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: HODNOCENÍ HMOTNOSTI podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: Percentilové pásmo Hodnocení 97 < obézní 90 – 97 nadměrná hmotnost 75 – 90 robustní 25 – 75 proporční 10 – 25 štíhlé 3 – 10 nízká hmotnost < 3 hubené

NADVÁHA, OBEZITA, NÍZKÁ VÁHA Referenční údaje: 5. Celostátní antropologický výzkum 1991 Mezní hodnoty: Obezita: nad 97. percentilem Nadváha: mezi 90. a 97. percent. Nízká váha: pod 10. percentilem 90. a 97. percentil mezinárodně doporučovaných referenčních údajů (WHO - černé čáry).

PODÍL DĚTÍ V KATEGORIÍCH BMI Podle výsledků 6. Celostátního antropometrického výzkumu dětí a mládeže 2001 Věk 7.00 – 10.99 let Referenční údaje 1991 Chlapci n = 4 390 Dívky n = 4 372 Obézní (97. p. <) 3 % 5.6 % 4.7 % Nadváha (90. až 97. p.) 7 % 8.5 % 7.2 % Nízká váha ( < 10. p.) 10 % 8.0 % 7.8 %

PODÍL DĚTÍ V KATEGORIÍCH BMI Porovnání s 5. Celostátním antropologickým výzkumem 1991 Věk 6.00 – 17.99 roků CHLAPCI n = 15 548 DÍVKY n = 18 503 nízká váha nadváha obezita

MEZNÍ HODNOTY PRO NADVÁHU A OBEZITU ČR- 5. CAV 1991 nadváha BMI > 90. p., obezita BMI > 97 p. WHO 2007 růstové reference pro děti 5 – 19 let nadváha BMI > +2SD, obezita BMI > +3SD CDC 2000 - 5 výzkumů v USA z let 1963 až 1994 nadváha BMI > 85. p., obezita BMI> 95. p. IOTF 2000 - 6 národně reprezentativních studií Brazilie, Velká Britanie, Hong Kong, Nizozemí, Singapur, USA - nadváha v 18ti letech BMI = 25, obezita BMI = 30

PODÍL DĚTÍ S BMI VYŠŠÍM NEŽ 2 a 3 SD podle WHO standardů 2006 Věk 24 - 59 měsíců podle pohlaví a země (projekt HOPE) A. Cattaneo, L. Monasta, E. Stamatakis, S. Lioret, K. Castetbon, F. Frenken, Y. Manios, G. Moschonis, S. Savva, A. Zaborskis, A. I. Rito, M. Nanu, J. Vignerová, M. Caroli, J. Ludvigsson, F. S. Koch, L. Serra-Majem, L. Szponar, F. van Lenthe and J. Brug: Overweight and obesity in infants and pre-school children in the European Union: a review of xisting data. Obesity reviews. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00639.

PREVALENCE NADVÁHY A OBEZITY U SEDMILETÝCH CHLAPCŮ 2008, studie COSI (podle referenčních údajů Světové zdravotnické organizace 2007)

PREVALENCE NADVÁHY A OBEZITY U SEDMILETÝCH DÍVEK 2008, studie COSI (podle referenčních údajů Světové zdravotnické organizace 2007)

PODÍL DĚTÍ S NADVÁHOU A OBEZITOU podle mezinárodně doporučovaných norem - IOTF (Cole 2000) Věk 5 – 17 let (chlapci a dívky) International Obesity Task Force, 2004

Není experimentálně ověřeno, kde je optimální hranice pro nadváhu a obezitu. Využití percentilového grafu pro určení nadváhy a obezity – pouze orientační. Jsou nutná další vyšetření (např. vyšetření kožních řas, obvody břicha a boků, laboratorní vyšetření).

Bioimpedance bioelektrická impendanční analýza (bioimpendance) Jedná se o měření analyzátorem, který zjistí složení těla (procento tuku, vody a bezvodé aktivní tělesné hmoty), bazální metabolismus a metabolickou potřebu při zvoleném stupni aktivity. tělem prochází slabé elektrické proudění. elektrický proud prochází snadněji tekutinou ve svalech než tukem. Proudění prochází oběma nohama a tím umožňuje měřit elektrický odpor těla.

Bioimpedance Elektrický odpor je závislý na množství vody v těle. Svaly obsahují konstantní podíl vody 73 %. Tělesný tuk funguje jako izolace - snižuje schopnost procházení elektrického proudění - proto nemůže být vypočítán přímo. Místo toho je určen nepřímo z naměřené váhy použitím následujícího vzorce: Objem tělesného tuku = váha těla - hmotnost svalů. Obezita není jen otázkou celkové váhy těla. Obezita = přítomnost nadbytečného tuku v těle.

Bioimpedance

Hodnocení vývoje Sekundární pohlavní znaky Chlapci hodnocení vývoje genitálu dle Tannerovy stupnice (G1 – G5 ) hodnotí se velikost testes, scrota a penisu, plus ochlupení

Dívky vývoj prsů a pubického ochlupení Tannerova stupnice M1 - M5 Menarché: 2 - 2,5 roku po rozvoji prsů

Kostní věk – TW2 (1975 britští vědci Tanner a Whitehouse) - nejspolehlivější způsob hodnocení biologického zrání - změny kostí zrajících jedinců jsou podobné, variabilní je čas - každé osifikační centrum prochází 8 stupni zralosti - identifikace na RTG snímku skeletu ruky Standardní metoda určení kostního zrání - TW2: Byla vytvořena na základě 12letého longitudinálního sledování 3000 zdravých britských chlapců a dívek. Metoda TW2 je založena na hodnocení tvaru a velikosti osifikačních center 20 kostí ruky a jejich vztahu se sousedními kostmi. Mezi hodnocené kosti patří distální epifýzy radia a ulny, první, třetí a pátý metakarp, proximální,střední a distální falangy prvního, třetího a pátého prstu a sedm karpálních kostí.  U každé z 20 hodnocených kostí ruky identifikujeme osm stupňů zralosti. Pro určení stupně zralosti je každá kost na rentgenovém snímku porovnávána se standartami atlasu TW2 a její stadium je klasifikováno stupněm 1 až 8, resp. písmeny B až I. Každé stadium je skórováno tak, že suma všech skóre všech kostí určí celkové hodnocení skeletální zralosti. Skóre vyjadřující zralost nabývá hodnot 1 - 1000. Skóre 1000 představuje plnou zralost skeletu. Zjištěné skóre zralosti je potom převedeno na hodnotu kostního věku dle tabulek atlasu.

Postup při hodnocení růstu Volba vhodného parametru vývoje (co chci sledovat) 2. Volba metody sledování vývoje - validita (měřím co chci?) - reliabilita (dostanu opakovaným měřením stejné výsledky?) - přesnost (na mm, cm, atd.) - citlivost - reprodukovatelnost (dostanou i ostatní při stejných podmínkách stejné výsledky?) 3. Organizace sledování dat

ad 3. Organizace sledování dat A) výběr vzorku - náhodný výběr - reprezentativnost (sběr reprezent. souboru v jednom časovém okamžiku, v ČR od r. 1951 - 120 tisíc jedinců od 0-18 let) B) sběr dat - transverzálně - longitudinálně - semilongitudinálně C) vyhodnocení (dle věku, pohlaví)

Sběr dat Transverzální Longitudinální Semilongitudinální různé vzorky jednorázově (př. děti z každého ročníku ZŠ) v každé skupině stovky jedinců různého pohlaví (min. 200 ž, 200 m) + rychlý, velké množství dat za krátkou dobu, od r.1951 každých 10 let - nutnost velkého souboru Longitudinální stejný vzorek opakovaně (př. všechny děti naroz. 3.1.1956 na Žižkově - 200 dětí - doc. Prokopec) +vysoká přesnost, přesné zhodnocení individuálních vlivů na jednotlivce během růstu, stačí pár desítek jedinců každého pohlaví - časově, organizačně i finančně náročné, max. 2 za život Semilongitudinální různé vzorky opakovaně (př. po dobu 4 let sledujeme 1, 5, 10, 15 leté - spojením všech dat získáme odpovídající výsledek)

Hodnocení dat Přesné určení věku dítěte!!! (pomocí software (EpiInfo), nebo přepočtem z tabulky se kalendářní věk převede do desetinné soustavy) Pro hodnocení růstových charakteristik (hmotnost, výška, indexy): - percentilové/růstové grafy (3.,10.,25.,50.,75.,90. a 97. percentil - dané % referenční populace dosáhne právě této hodnoty a hodnoty nižší) Jsou součástí zdravotního a očkovacího průkazu. - standardizace = výpočet Z-score (určení polohy hodnoty vzhledem k průměru, resp. k 50. percentilu, v jednotkách směrodatné odchylky dané věkové skupiny referenčního souboru). Obecně platí, že nulová hodnota Z-score odpovídá průměrné hodnotě referenční populace - 50. percentilu)

naměřená hodnota – průměr ref naměřená hodnota – průměr ref.populace Z-score = ---------------------------------------------- směrodatná odchylka

Literatura http://sweb.cz/centrumprev/ www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xls/3141_1335.html