Život ohrožující poporodní krvácení - závažný ale ovlivnitelný stav! Analýza registrů Rapid a UniSeven Česká data Jan Blatný, Dagmar Seidlová* Oddělení dětské hematologie KARIM a ARO FN Brno FN Brno, CZ

Poporodní krvácení (PPH) Hlavní příčina mortality ve vyspělých zemích –0,1-0,2% porodů –Nárůst díky zvyšujícím se rizikovým faktorům Vyšší věk Opakované SC (porucha placentace v jizvě) Vícečetná těhotenství/IVF

Léčba PPH Podpůrná léčba vč. TP a KD Revize děložní dutiny Léčba děložní atonie –Stimulace mechanická/farmakologická –B-lynchův steh –Tamponády Devaskularisační a embolisační výkony –Vč. těch na arteria ilica interna rFVIIa Hysterectomie (snaha vyhnout se jí)

Registr UniSeven Akademický projekt IBA MU Brno Podpora neomezeným edukačním grantem NN Česká republika –Sponsor NEMÁ možnost zasahovat do dat ani ovlivňovat výstupy Rapid – podprojekt registru –Včasné podání rFVIIa u ŽOK

Sběr dat Po pilotním projektu sbírána data od 2004 dosud Mezinárodní databáze –Nyní presentována jen CZ data Vybrána data –Nutno provést validaci oproti “klíčovým parametrům” záznamu

Total number of UniSeven registry records N = 560 Key parameters for validation: Reason for N7 administration N7 dosage Mortality, SAE UniSeven Validation Total number of valid records (by ) N = 527 Total number of Rapid registry records N = 39 Rapid Validation Total number of valid records (by ) N = 31 Definice validace dat v registrech UZ a Rapid

Stratifikace validovaných záznamů v registrech U7 a Rapid Peripartal haemorrhage N = 6 Total number of valid records N = 527 Other N = 5 Peripartal haemorrhagess N = 74 UniSeven Total number of valid records N = 31 Other N = 23 Rapid Total number of peripartal haemorrhage treated with NovoSeven N = 80 Other* N = 381 Gynecology/obstetrics N = 79 * Cardiac surgery, Trauma, Intracranial haemorrhage, Non-trauma surgery, Oncology, Orthopaedics Patients  15 years of age N = 460 Patients  15 years of age N = 29

Výstupy z registrů UniSeven a Rapid

Důvod podání rFVIIa - obecně All patients 15 and more years old N = 489 Trauma PPH Cardiac surgery N=195 N=80 N=69 Other N=145 Women N = 194 Trauma PPH Cardiac surgery N=47 N=80 N=11 Other N=56

Důvod podání rFVIIa – ženy ve fertilním věku Trauma PPH Cardiac surgery N=38 N=80 N=2 Other N=20 Women born N = 140

Mortalita pacientů léčených rFVIIa s ohledem na důvod podání preparátu Survived Died N=78 N=2 PPH N = 80 Other N = 409 Survived Died N=251 N=158

PPH je v rámci registru: Skupinou s nejnižší mortalitou! Nejčastějším důvodem podání rFVIIa u žen ve fertilním věku Častějším důvodem ŽOK v ženské populaci našeho souboru, než trauma.

Analýza specificky zaměřená na PPH Registry UniSeven a Rapid

Léčba žen s PPH Probíhala dle platných standardních národních a mezinárodních doporučení –Léčba krevními deriváty a transfuzními přípravky (KD a TP) –Krystaloidy, koloidy –Chirurgické a/nebo RTG-intervenční postupy Včetně embolizací, podvazů, devaskularizace a pod… Hysterectomie? jako “ultimum refugium”

Aplikace rFVIIa při PPH – souhrnná data Number of N7 doses N% Total Number of doses First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax5%95% and more Total

Výše první dávky rFVIIa (ug/kg) v závislosti na počtu dávek podaných celkem Number of doses First dose (ug/kg) N=53N=25 p=0.048 Medi a n 5 %-9 5 % Number of doses First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax5%95% and more Total Number of doses First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax5%95% and more Total PPH N = 80 Other N = 409 Number of doses First dose (ug/kg) N=331N=73 p=0.261 Medi a n 5 %-9 5 %

Dávkování rFVIIa Vyšší dávka u žen, které nevyžadovaly její opakování! –Tato závislost platí u PPH ale ne u ostatních pacientů v registrech! V mediánu bylo podáno u PPH –Celkem 8,4 mg rFVIIa –1 dávka rFVIIa –Iniciální dávka 106 ug/kg

Změny laboratorních paramerů před a po léčbě rFVIIa Laboratory parameters Prior to N7 administrationAfter N7 administration Prior – After (i.e. decrease in parameter) NMeanMedianMinMaxNMeanMedianMinMaxN Median Δ p-value Hemoglobin (g/l) < Hematocrit (0-1) < Platelets (x10 9 /l) < PT (sec) < PTR INR < APTT (sec) < APTTR < Fibrinogen (mg/ml) D - dimers (mg/l) Estimated blood loss (ml/kg) < 0.001

Změny spotřeby TP a KD před a po léčbě rFVIIa Blood components Prior to N7 administrationAfter N7 administration Prior – After (i.e. decrease in parameter) NMeanMedianMinMaxNMeanMedianMinMax Median Δ p-value Packed cells (TU) < Whole blood (TU) * FFP (TU) Cryo (TU) * PLT, separator (TU) * PLT, buffy coat (TU) * PCC (IU) * Fbg (g) < AT (IU) < PC (IU) * Crystalloids (ml) Gelatine (ml) * Albumin (ml) * Hydroxyethyl starch (ml) < * Cannot be properly compared using sign test due to more than a half of zero records

Podání rFVIIa u PPH vedlo k: Signifikantní úpravě sledovaných laboratorních parametrů Snížení spotřeby EBR, FFP, Fbg, koloidů a krystaloidů Snížení odhadované krevní ztráty

Srovnání výsledků léčby pacientek, kterým byl rFVIIa podán před a po hysterectomii Analýza registrů UniSeven a Rapid Hypotéza : rFVIIa pomáhá zabránit hysterectomii?!

Doba podání rFVIIa v souvislosti s chirurgickou intervencí – hysterectomií Hysterectomy in patients with PPH N = 80 Time of N7 administration N = 51 HysterectomyN% Yes No Missing information33.8 Total Time of N7 administrationN% Before hysterectomy917.6 After hysterectomy During hysterectomy Missing information12.0 Total Group 2 Group 1

Srovnání podání rFVIIa v obou skupinách Patients with PPH First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax Total N7 dose (µg/kg) Group Group Total N7 dose (mg) Group Group First N7 dose (µg/kg) Group Group Number of N7 doses Group Group Patients with PPHGroup 1Group 2 Number of N7 doses N%N% and more Total p- value (Chi-square test) 0.007

Srovnání podání rFVIIa v obou skupinách Ve skupině 1 (podání před hysterectomií) –Není patrný rozdíl v celkové ani první dávce rFVIIa oproti skupině 2 –Avšak signifikantně více ženám postačovala k zástavě PPH pouze jedna dávka Otázka časování podání rFVIIa je zřejmě podstatná ?!

Srovnání nákladů na léčbu mezi oběma skupinami pacientek

Spotřeba a cena TP, KD a rFVIIa – srovnání obou skupin Blood product Group 1Group 2 ConsumptionExpenses [Kč]ConsumptionExpenses [Kč] Price [Kč]NSumMeanSumMeanNSumMeanSumMeanp-value Packed cells (TU)1 825/TU FFP (TU)877/TU Cryo (TU)7 644/TU PLT, separator (TU) 8 111/TU PLT, buffy coat (TU) 8 111/TU PCC (IU)4 762/600IU Fbg (g)7 644/1g AT (IU) 9 575/1000IU PC (IU)4 762/600IU N7 (mg) /1.2mg Total costs (N7 included) Total costs (N7 excluded) Percentage of N7 on total costs70.31%65.02%

Skupina s podáním rFVIIa PŘED HYE: Byla signifikantně kratší dobu na JIP Měla signifikantně kratší dobu UPV –Ovlivněno i samotným operačním zákrokem! Spotřebovala signifikantně méně zdrojů –Hospitalizace –TP a KD Nepotřebovala rozdílnou léčbu rFVIIa Ženy v této skupině mají většinou (74%) zachovánu fertilitu!!!Ženy v této skupině mají většinou (74%) zachovánu fertilitu!!!

Závěry I PPH je závažným problémem v populaci žen fertilního věku! –Každoročně v ČR zemře 5-10 žen na PPH rFVIIa vede ke snížení této mortality –Je-li použito jako integrální součást standardních postupů (rFVIIa sám o sobě není “všelék”!!!) Je-li podána zavčas první dávka rFVIIa, je jedna dávka pro léčbu PPH zpravidla dostačující.

Závěry II Podání rFVIIa vede k: –Upravě důležitých laboratorních parametrů –Snížení spotřeby KD a TP rFVIIa v indikaci PPH je bezpečný –V našem souboru bez TEN příhody rFVIIa v našem souboru –Zabránil hysterectomii u 74% pacientek, kterým byl podánán před zvážení HYE!

Závěry III Čím později byl rFVIIa podán, tím vyšší byla jeho spotřeba, i když se již nepodařilo odvrátit hysterectomii! –Nárůst celkové ceny Kdyby byl rFVIIa podán většímu procentu pacientek již PŘED HYE, zřejmě by se podařilo dělohu zachovat více ženám –Bez nárůstu nákladů Naše data přispěla k vypracování národních doporučení pro léčbu ŽOK v ČR.

Poděkování Uživatelům registrů –Za vložená data IBA MU Brno –Statistické zpracování Vám –Za pozornost