Renální denervace: Úvod do problematiky Miloš Táborský I. interní klinika – kardiologická FN Olomouc a LF UP XX. Výroční sjezd ČKS Sympózium: Renální denervace: Nový komplexní postup v kardiologii Brno, 14.5.2012

Historie RDN Sympatické nervy = „presorické nervy“ Th. Willis –The Anatomy of the Brain and Nerves, 1664 Chirurgická břišní sympatectomie u těžké AH v 40 - 50. letech 20. století  TK x komplikované výkony, mortalita…* 50 léta 20 století = začátek farmakologické léčby HN *Smithwick J: JAMA 1953, 152,16 : 1501-4

Anatomie LS sympatiku

Patofyziologické aspekty katetrizační renální denervace Krum H et al. Circulation 2011; 123:209-215.

RDN : Animální studie Renální denervace u prasat (RF): FU 6 měsíců + histologie fibroza renálních nervů (epi-perineuria) fibroza do 10-25% medie – adventicie žádná signifik. hyperplazie /zánětl. odpověď v intimě/medii žádná stenosa či trombosa ren. tepny žádné hrubé ani mikroskopické abnormity na ledvinách Rippy M: Clinical Research Cardiol, 2007

Studie Symplicity HTN 1 Initial Cohort – Reported in the Lancet, 2009: First-in-man, non-randomized Cohort of 45 patients with resistant HTN (SBP ≥160 mmHg on ≥3 anti-HTN drugs, including a diuretic; eGFR ≥ 45 mL/min) 12-month data Expanded Cohort – (Symplicity HTN-1): Expanded cohort of patients (n=153) 24-month follow-up Krum H: Lancet. 2009;373:1275-1281 Sievert H: ESC Congress 2010. 6

Výsledky studie Symplicity I 92% pacientů vykázalo ↓TK Sievert et al. European Society of Cardiology 2010. 7

Murray DE: Lancet 2010:376:1903-1909.

Symplicity-HTN2 RDN vedla k významnému poklesu TK o 32/12 mmHg během 6 měsíců x kontrolní skupina (farmakoterapie) Esler MD et al. Lancet 2010; 376: 1903–09.

Primární endpoint: 6-M TK v ambulanci Systolic Diastolic Diastolic 33/11 mmHg rozdíl mezi RDN and kontrolou (p<0.0001) Systolic 84% pacientů s provedenou RDN ≥ 10 mmHg pokles TKS 10% pacientů s provedenou RDN nemělo žádný pokles TKS Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.

Symplicity III: proof-of-concept trial (FDA) 100 pacientů s rezistentní HN randomizace 1:1: RDN x medikamentózní léčba SS vyšší % pacientů s aldosteronem ve srovnání s Symplicity I a III AMTK jako součást FU prezentace výsledků: 2015

Koncensus společností: Kardiologická Hypertenze a prevence Nefrologie RDN – SRN Koncensus společností: Kardiologická Hypertenze a prevence Nefrologie Liga pro hypertenzi Mahfoud F: Dtsch Med Wochenschrift 2011;136:1-8.

Koncensus RDN : ČKS a Česká společnost pro hypertenzi Widimský P, Cor Vasa 2012; 54,3-4, 155-159.

Jak to začalo v ČR ? 2008: první katetrizační denervace ren. sympatiku v ČR (Celsius Thermocool, BW) P. Neužil, [15.9.2010], web: www.ceskatelevize.cz/porady/1096898594-udalosti-komentare/210411000370915/video/126516: „Problematika hypertenze je vyřešena“ zdroj: archiv ČT www.ceskatelevize.cz/porady/1096898594-udalosti-komentare/210411000370915/video/126516

PRAGUE 15 Studie 3 center Vstupní kritéria: rezistentní HN, TK > 140/90, min. 3 kombinace AH včetně diuretika, AMTK s průměrem > 130/80, jasné vyloučení sek. etiologie ověření compliance pacienta (stanovení plasm. hladiny AH) 5 leté sledování

PRAGUE 15 Randomizace: RDN x farmakoterapie (tito nemocní nepodstoupí v 1.roce RDN, dále dle klin. stavu) Primární endpoint: rozdíly v TK během 5 l sledování (AMTK) Sekundární endpointy: sledování stand. klinických a laboratorních parametrů včetně reninu, aldosteronu, plasm. metanefrinů

Olomouc II Mezinárodní studie – SRN – 200 subjektů RDN u pacientů s chronickým srdečním selháním a zachovalou EF LK Hypotéza: provedení RDN povede v důsledku snížení sympatické inervace ledvin ke snížení počtu hospitalizací a úmrtí na srdeční selhání Primární endpoint: hospitalizace pro SS nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin

RELIEF dvojitá slepá randomizovaná studie primární endpoint: průkaz změny středních hodnot TK po 6 M pomocí AMTK randomizace 1:1 RDN x farmakoterapie možný cross-over po 6 M NNH, I.IKAK FNUSA, I.IK FNHK

RDN a SAS Witkowski A: Hypertension 2011:58:1121-6.

Effects of Renal Denervation on Glucose Handling in Patients with Resistant HTN 25 Treatment, 11 Control Age 56.9 ± 10 years BMI 31.4 ± 5.5 kg/m² Type 2 DM on oral medication, n=15 No patients on insulin treatment Baseline BP: 178/94 ± 16/13 mmHg 5.6 ± 1.4 antihypertensive meds Mahfoud et al. European Society of Cardiology. 2010. Mahfoud et al. Circulation 2011:123:1940-1946.

Changes in Glucose Tolerance Testing at 3 Months following Renal Denervation Mahfoud et al. European Society of Cardiology 2010.

RDN: Dynamicky se rozvíjející obor > 50 firem vyvíjí nové technologie aplikace nových zdrojů energie – UZ, RF multipolar, laser, lokální farmakologická aplikace vývoj – podobný jako FS

„Single shot“ RF RDN www.mayamedical.com

VESSIC Vascular Balloon RDN System Uta Hoppe, Salzburg, 23.2.2012

UZ a RDN 6 F katetr, CE +, studie v JAR The PARADISE data showed that systolic blood pressure was reduced by an average of 31 mm Hg in 7 patients at 60-day follow-up. www.recormedical.com

První použití UZ v ČR www.homolka.cz

Farmakologická RDN (guanetidin)

Současné problémy RDN výběr pacientů neměřitelnost efektu vlastního výkonu FU mechanistický pohled na výkon

RDN jako multidisciplinární obor

Závěr Renální denervace  jedna z nejvíce se rozvíjejících oblastí současné kardiologie Cíl: definovat nejbezpečnější a dlouhodobě nejefektivnější techniku RDN  profit pro pacienta a aplikaci RDN u rezistentní hypertenze a dále ve výzkumných oblastech: srdeční selhání (HFLEF i HFPEF) OSA inzulinorezistence rezistentní HN u nemocných v chronickém HD programu

Farmakologická RDN The Bullfrog microinfusion catheter (Mercator MedSystems, Inc., San Leandro, CA) is composed of a catheter tipped with a balloon-sheathed microneedle. After advancement of the catheter into the renal artery, the balloon is inflated with saline, securing the system for injection and sliding the microneedle through the vessel wall. Then, guanethidine (the drug causing localized sympathectomy) is delivered through the vessel wall into the adventitia. This method allows for direct, highly controllable, and concentrated treatment, minimizing the toxicity of systemic drug administration. The first experimental studies in porcine models showed successful drug delivery, no negative effect on vascular architecture, and a significant reduction in renal norepinephrine content. Owens C: J Vasc Surg. 2011;53(suppl S):87S.