www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008 Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008

Miroslava Havelková Libuše Svobodová TRANSPLANTACE LEDVIN Miroslava Havelková Libuše Svobodová

Transplantace ledvin Nejvýhodnější a v současné době již rutinní terapie chronického selhání ledvin Prováděná z živého nebo zemřelého dárce Nepřímo navazuje na nefrologickou péči o nemocného v CHRI Přímo navazuje na léčbu hemodialyzační či peritoneálně dialyzační

První klinicky úspěšná transplantace ledviny na světě byla provedena v roce 1954 v Bostonu V Československu v roce 1966 v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze V ČR je celkem 7 transplantačních center (IKEM Praha – koordinační centrum ČR, Motol Praha, Plzeň, Hradec Králové, Brno, Olomouc, Ostrava)

Transplantace ledviny 1 ze 3 možných léčebných postupů Zlepšuje kvalitu života Není dosažitelná okamžitě

Základní podmínky pro TL Nepřítomnost kontraindikací Vhodná dvojice příjemce – dárce Informovaný souhlas Předpokládaná spolupráce Nezvratné selhání ledvin

Základní předpoklady vstupu do registru čekatelů Vyloučení malignity Vyloučení infekčního ložiska existujícího a potencionálního Schopnost dolních močových cest skladovat a vyprazdňovat moč transplantované ledviny.

Kontraidikace k TL ABSOLUTNÍ (trvalé)- I. Nevyřešená malignita Aktivní infekce Terminální jaterní onemocnění Refrakterní srdeční selhání a ICHS bez možnosti revaskularizace

Chronické respirační selhání Těžké neřešitelné aterosklerotické postižení periferních tepen Polymorbidita s odhadem životní prognosy menší než 3 roky Psychosociální problémy – neschopnost spolupráce

RELATIVNÍ (individuální) Malignita v anamnéze Obezita Vysoké riziko návratu základní choroby

DOČASNÉ Akutní onemocnění kteréhokoli systému Infekt jakéhokoli původu, trvání, lokalizace Malnutrice Nekontrolovaná hypertenze Porucha koagulace Závažná anemie

Vyšetření před TL Souhlas pacienta Krevní skupina HLA typizace Vyšetření protilátek proti antigenům HLA systému = cytotoxické protilátky Cross-match Hematologické vyšetření Biochemické

Virologické vyšetření RTG vyšetření Vyšetření GIT ORL vyšetření Stomatologické vyšetření EKG

INDIKOVANÁ vyšetření - individuální zátěžová ergometrie koronarografie funkční vyšetření plic cévní vyšetření neurologické vyšetření psychologické, psychiatrické vyšetření

Každý nemocný odeslaný k TL má s sebou podrobnou lékařskou zprávu z mateřského střediska, jeho další příprava probíhá v transplantačním centru / založení dokumentace, odběry, EKG, HD, zajištění CŽP, měření CVP, příprava operačního pole, objednání krevních derivátů, měření FF, aplikace premedikace, převoz na operační sál/.

Metody transplantace TL OD ŽIJÍCÍHO DÁRCE geneticky příbuzný geneticky nepříbuzný zkřížená TL preemptivní TL

TL OD MRTVÉHO DÁRCE Waiting list tiskne se 1 x za měsíc aktualizace je průběžná dočasné vyřazení urgentní pořadí normální pořadí

Výběr vhodného dárce - příjemce Potencionální dárce – smrt mozku včetně mozkového kmene Diagnostické testy neurologické vyšetření reflexů mozkového kmene mozková pangiografie mozková perfusní scintigrafie vyš. sluchových kmenový evokovaných potenciálů transkraniální dopplerovská monografie

Legislativa odběru orgánů Věstník MZ 1984 1.9.2002 – Zákon o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů a o změně některých zákonů, č. 285/200 předpokládaný souhlas národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů povinnost informovat o možných dárcích odběr až po výše uvedených vyšetřeních protokol o zjištění smrti

Výběr vhodné dvojice kompatibilita v krevní skupině / O = univerzální dárce, AB univerzální příjemce / shoda v HLA typizaci vyšetření protilátek proti antigenům HLA systému Cross-match musí být negativní

Transplantace ledviny – chirurgický výkon A.: ULOŽENÍ ŠTĚPU – extraperitoneálně do levé či pravé jámy kyčelní. Doba studené ischemie max.24 hod. / = doba od přerušení oběhu krve orgánem v těle dárce do obnovení oběhu krve orgánem v těle příjemce, kdy je ledvina bez přísunu kyslíku a živin a je naložena ve studených konzervačních roztocích a ledu/ Vyšetření vhodnosti ledviny k TL – laboratorní.

zánětlivý proces nebo krvácení. Heterotropní TL – vlastní ledviny se neodnímají, pokud v nich neprobíhá zánětlivý proces nebo krvácení. B: CÉVNÍ SPOJENÍ = anastomóza renálních cév / renální cévy se napojují na ilické – pánevní cévy příjemce/. C: IMPLANTACE URETERU štěpu do močového měchýře příjemce.

Časný operační průběh Okamžitá funkce štěpu= koncentrace N látek spontánně klesá – není třeba HD, dostatečná diuréza – 50 – 60% Opožděná funkce = koncentrace N látek narůstají, je třeba HD, objem moči nerozhoduje, během dní se funkce rozvine Trvalá afunkce = neobnoví se, těžké poškození ledviny – ischemické, prudké odhojení = akutní rejekce.

Péče o pacienta po TL Pacient je po výkonu sledován na JIPu, dle stavu poté na standardním oddělení, po propuštění je sledován v nefrologické poradně. Neodmyslitelnou součástí TL je imunosupresívní léčba, jejímž cílem je zabránit transplantační reakci a odhojení štěpu.

Imunosupresivní léčba Před TL : se podávají antilymfocytární protilátky Po TL : se podávají látky chemické povahy , které se kombinují / kortikoidy, antimetabolity, kalcineurin – inhibitory, Tor – inhibitory / Jejich nežádoucí účinky : - zvýšená náchylnost k infekcím - zvýšené riziko nádorového onemocnění

Potransplantační komplikace Infekce Malignity Hypertenze Hyperlipidémie /důsledek léčby IS / Hyperurikémie Diabetes mellitus

Děkuji za pozornost Přeji krásný den

www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008 Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008