MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec Očkování předčasně narozených dětí Beskydský pediatrický den Hukvaldy, 23. března 2012 MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Terminologie Nedonošenost (premature nebo preterm infant): < 37 týdnů Nízká porodní hmotnost (LBW): < 2500 g (asi 7%) Velmi nízká porodní hmotnost (VLBW): < 1500 g Extrémně nízká porodní hmotnost (ELBW): < 1000 g Chronologický věk: od narození Gestační či postkoncepční věk: odhadnutý od početí Korigovaný věk: Korigovaný na nezralost (v týdnech chronologický věk + gestační věk při narození - 40)

Otázky Kdy očkovat ? Čím očkovat ? Proč ?

Zvýšené riziko infekce IPO (RR = 2.6), influenza, Hib, pertuse, rotaviry Příčiny: nezralý imunitní systém (méně TLc, BLc, Th, nižší poměr CD2/CD8) plicní následky mechanické ventilace transplacentární transfer většiny mateřských IgG v posledních 4 týdnech gravidity u nedonošence chybí, kratší nebo žádná protekce Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198. Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30.

Účinnost vakcinace Maturace imunitních reakcí s expozicí antigenům prostředí stejně jako u donošených O něco méně imunogenní - nižší GMC a % protekce pro některé antigeny V převážné většině protektivní titry protilátek Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198. Gaudelus et al. Vaccination du prematuré Archives de Pédiatrie, Volume 14, Issue null, Pages S24-S30. 6

Pourcyrous et al. J Pediatr, 2007; 151:167-172. Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky: podobné (iritabilita častěji u nezralých, spavost častěji u donošených) Specifické nežádoucí účinky pro VLBW a ELBW: kardiorespirační příhody (apnoe, hyposaturace, bradykardie) 8-50% (wP > aP) 48 (-72) h Role bolesti a stimulace Rizikové faktory: < 1500 g, < 33. týden, oxygenodependence, BPD Mizí po 60-70 dnech Možnost rekurence po 2. dávce Omeñaca et al. Pediatrics 2005 116:1292-1298; doi:10.1542/peds.2004-2336. Pourcyrous et al. J Pediatr, 2007; 151:167-172.

Očkování dle chronologického věku DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa) PCV (PCV13 = Prevenar 13, PHiPD-CV = Synflorix) RV (RV1 = Rotarix, RV5 = Rotateq) TIV od 6 měsíců Pasivní RSV imunizace palivizumabem (Synagis) selektivně Po 12 měsících řádně všechny ostatní vakcíny (MMR, VV, HepA, MCV, TBEV)

Očkování dle chronologického věku Všechny vyspělé země (např. USA, Kanada, Austrálie, Německo, Francie) ACIP: doporučení očkovat podle chronologického věku platilo již v roce 1985 (Před 27 lety !) Citace: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) General Recommendations on Immunization. April 07, 1989 / 38(13);205-206,208-214,219-227. Prematurity. The appropriate age for initiating immunizations in the prematurely born infant is the usual chronologic age. Vaccine doses should not be reduced for preterm infants.

HepB Předčasně narozené děti zvýšené riziko Krevní transfuze, operační zákroky V USA očkování všech před propuštěním z porodnice Dle některých studií nižší stupeň sérokonverze Nejpozději v 30 dnech věku: sérokonverze spolehlivě bez ohledu na gestační věk či porodní hmotnost V ČR s ostatními vakcínami ve formě hexavakcíny Standardní schéma (hned po narození u HBsAg pozitivního a neznámého stavu matky – dočkování hexa) Pokles protilátek stejný jako u donošených

PCV Nezralé děti zvýšené riziko (RR = 2,6) Data dostupná pro 7-valentní i 10-valentní vakcínu Imunogenní a bezpečné Nežádoucí reakce stejné jako u donošených < 1500 g PCV13 bez doplatku (dáno vyhláškou)   Shinefield et al. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants. Pediatr Infect Dis J 2002;21:182--6. Omeñaca, et al. Immunization of Preterm Infants With 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics peds.2010-1184

Kazuistika: úmrtí na IPO chlapec, 6 měsíců, meningitida Rizikové faktory: nízká porodní hmotnost (1370 g, 30. týden), chronické respirační onemocnění (astma, případně BPD) Úmrtí 3 dny po aplikaci 1. dávky PCV Povinné očkování dané vyhláškou Neurologem (chybně) doporučeno očkování až od 6 měsíců věku 12 MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Rotaviry Zvýšené riziko RV infekce pro nezralé RV1 (Rotarix), RV5 (Rotateq): bezpečné, imunogenní, účinné Jednoznačně indikované Problematické časování Při propuštění z neonatální jednotky nebo bezprostředně po propuštění (v některých nemocnicích v USA se dává za hospitalizace)

Doporučení rotavirových vakcín - dávkování Vakcína RV5 (RotaTeq) RV1 (Rotarix) Počet dávek 3 2 Doporučený věk 2, 4 a 6 měsíců 2 a 4 měsíce Minimální věk pro 1. dávku 6 týdnů Maximální věk pro 1. dávku SPC: 12 týdnů ACIP: 14 týdnů + 6 dní SPC: není stanoveno Minimální interval mezi dávkami 4 týdny Maximální věk pro poslední dávku SPC: do 26 týdnů, lépe do 20-22 týdnů ACIP: 8 měsíců + 0 dní SPC: do 24 týdnů, lépe do 16 týdnů 14 14 14

TIV Vyšší morbidita Další zvýšení morbidity kardiovaskulárními, respiračními a renálními komplikacemi nezralosti Smrtnost může dosahovat až 10% TIV protektivní a bezpečná 1. dávka v 6 měsících (standardní schéma)

Nepřímá ochrana Imunizace blízkých kontaktů TIV (chřipka) Rodina a další členové domácnosti, zdravotnický personál TIV (chřipka) Očkovat již v graviditě Ochrana i těhotné ženy (zvýšené riziko) Tdap (pertuse) Očkování již v graviditě, od ½ 2. trimestru (ACIP) VV (varicella)

Neurologické kontraindikace ? kazuistika Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den jen málo Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK dokáže uchopit primitivním způsobem zpusobem Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována - Janské Lázně, … zatím stále bez očkování MUDr. Daniel Dražan, Hradecké vakcinologické dny 2010

Závěr – Odpovědi na otázky Kdy očkovat: Řádně dle chronologickégo věku, případně akcelerované schéma (optimálně 1. d. ještě před propuštěním – monitoring) Čím očkovat: stejnými vakcínami jako donošené kojence (hexa, PCV, RV, TIV) Proč takto očkovat: Zvýšená vnímavost vůči infekcím díky nezralému imunitnímu systému a absenci transplacentárních protilátek Dostatečně reagují na vakcíny Bezpečné Dlouhodobě doporučení všemi autoritami

Světový týden imunizace (World Immunization Week) WHO, 21.-28.4.2012 Zdůraznění důležitosti vakcinace Povzbuzování rodičů k řádné vakcinaci dětí Prevence 2-3 milionů úmrtí ročně

Děkuji za pozornost