Extraxiální tumory zadní jámy – peroperační monitoring - naše možnosti Autoři : M. Filip, P. Linzer, F. Šámal, I. Honig, T. Sedlář Pracoviště: Neurochirurgie KNTB Zlín,ARO + ARO KNTB Zlín, NZZ neurologie Příluky Zlín,oddělení zobrazovacích metod KNTB Zlín.

Anatomické a chirurgické členění zadní jámy lební dle Rhotona. Zadní jáma lební : Výjimečná oblast: 1.Složité anatomické vztahy - 1/8 nitrolebního prostoru 2.Životně důležité nervové a cévní struktury ( mozkový kmen, mozeček ,hlavové nervy ,ascendentní ,descendentní dráhy cévní zásobení, likvorové prostory – 4 komora ,cisterny ) Ovlivňuje: vitální funkce, stav vědomí, funkce hybnosti a sensitivity celého těla, 10 z 12 hlavových nervů probíhá v zadní jámě lební, koloběh likvoru. Rhoton dělí na 1. Mozeček a 4 komora 2. Mostomozečkový úhel 3. Tentoriální incisura ( horní hranice zadní jámy lební suprainfratentoriální hranice) 4. Foramen magnum ( dolní hranice zadní jámy lební – CC přechod

Tumory zadní jámy lební Zlín 2007 –říjen 2010 1. Axiální - 18 pacientů ( metastázy, astrocytomy, hemangioblastomy ) Operativa ihned po zaškolení anestesiologů a ošetřujícího personálu na ARO a JIP od 2007 2. Extraxiální – 18 pacientů (meningiomy, neurinomy n.VIII, cholesteatomy Od jara 2008

Spektrum operovaných extraaxiálních tumorů zadní jámy lební ( jaro 2008) 1. Meningiomy – 7 pacientů ( 2x MMU,2xFor.Mag.4x petrosní 2. Neurinomy n.VIII – 5 pacientů ( 4 x gr IV , 1x gr III ) 3.Cholesteatomy MMK – 2 pacienti Všechny operace ve spolupráci s neurologem s peroperačním monitoringem

Peroperační monitoring- nutné vybavení Personální vybavení 1.Vyškolený neurolog ( privátní neurolog po odchodu z nemocnice ) 2. Vyškolený anestesiolog 3. Poučený neurochirurg 4. Vyškolený stř.zdr.personál 5. Technik Přístrojové vybavení AXON – 8 kanálů, elektrody

nezávislý vysoko a nízkonapěťový elektrický Přístroj na IOM nezávislý vysoko a nízkonapěťový elektrický stimulátor pro stimulaci periferních a kmeno- vých nervů určený na peroperační sledování i monitoring na JIP STIMULÁTOR PRO PERIFERNÍ NERVY DIGITÁLNÍ ZESILOVAČ PRO ZÁZNAM Z VNITŘNÍCH ČÁSTÍ MOZKU ECLIPSE

Intraoperační monitorace /IOM/ při operacích v oblasti mostomozečkového koutu . Dle zkušeností UVN Střešovice : Techniky, které používáme u těchto operací : monitorace 1.evokovaných odpovědí somatosenzorických (SEP) 2. kmenových- sluchových (BAEP) 3. eletromyografie Při monitoraci SEP ( stimulace n. medianus na předloktí , snímání korových SEP-N20,P25) hodnotíme vodivost ascendentní dráhy -lemniscus medialis. BAEP- stimulace periferního sluchového analyzátoru , hodnotíme jednotlivé generátory v průběhu sluchové dráhy ( pont , mesencephalus) Eletromyografie – 2 techniky a/ stimulační EMG /triggered vyhledání , upřesnění a sledování průběhu nervů v nepřehledné oblasti Při vymizení odpovědi většinou trvalá plegie nervu. b/ nativní – Free run EMG- kontinuální sledování postižení nervu např. koagulací , kompresí, trakcí .

1.Meningiomy Operační technika : suboccipitální kraniektomie, Far lateral ap. Předoperační MRI Pooperační MRI po 3 měsících Meningiom petrózní kombinovaná varianta Výsledky: 1.Radikalita : 4x II st, 3x III st. 2.Pseudocysta v op. ráně 2x bez nutnosti revize 3. Mortalita morbidita po 3 měsících : 0 Předoperační MRI PooperačníMRI Meningiom F.M.

2.Neurinomy n.VIII ( 4 x gr IV, 1 x gr III a ) Operační technika : suboccipitální retrosigmoideální kraniektomie MRI před operací CT po operaci Výsledky: Radikalita resekce: 1 x reziduum v oblasti meatu Pooperační komplikace : 1x infarsace mozečkové hemisféry 3 pooperační den Paresa n VII : 1x kompletní, 4x zlepšeno oproti předoperačnímu nálezu Mortalita do 3 měsíců od operace : 0, morbidita. 1

3. Cholesteatomy 2x Operační technika : suboccipitální retrosigmoidální kraniektomie MRI před operací MRI 6 měsíců po operaci Regrese postižení hlavových nervů( okohybné + n. VII ) a mozečkové symptomatologie

Komplikace: 3 pooperační den po neurinomu n.VIII infarsace mozečkové hemisféry se zakrvácením do op. pole Resekce hemisféry a postupné zlepšení, paresa n. VII v regresi Cystický neurinom MRI před , CT po 24 hod a CT po 72 hod

Závěr: Peroperační monitoring je důležitým peroperačním vyšetřením pro bezpečnost výkonu v obtížné oblasti jako je zadní jáma lební. Nutný zkušený neurolog a zkušený neurochirurgický tým. Přes získané zkušenosti jsou nálezy,které posíláme na velká klinická pracoviště.