Plasmaferéza MUDr. Michal Otáhal

Plasmaferéza Co to je? Co to dělá a proč to používáme? Indikace? EB? Jak to prakticky děláme? Co nás to stojí? Takže kdy to budeme dělat?

Co to je plasmaferéza ? Aferéza je obecný termín pro odstraňování plasmy (plasmaferéza-PF) nebo buněk (cytoferéza) z krevního oběhu Terapeutickou plasmaferézu označovanou jako TPE (terapeutic plasma exchange) většinou provádějí nefrologové nebo intenzivisté, protože technika je velmi podobná očišťovacím metodám rutinně na těchto pracovištích prováděným Plasmaferézy probíhají v pravidelných intervalech dle indikace s náhradním roztokem mražené plasmy nebo albuminu. ( HAES )

Co to je plasmaferéza ?

Co to dělá a proč to používáme? Odstraněním plasmy se snažíme odstranit látky, které se uplatňují v patogenezi některých chorob: Abnormální cirkulující faktor Protilátky (anti-GBM AB, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndrom) Monoklonální proteiny (Waldenstromova macroglobulinémie, myelom) Cirkulující imunokomplexy (Cryoglobulinémie, SLE) Aloprotilátky Toxické faktory (TTP/HUS, FSGS) Specifický plasmový faktor TTP Dalším efektem je ovlivnění imunitního systému: Zlepšení funkce retikuloendotelu Odstranění zánětlivých mediátorů Posun poměru antigen – protilátka Stimulace lymfocytárních klonů

Co to dělá a proč to používáme? Během TPE se odstraní: Uremické toxiny (m.hm. 60-5000 i více) Cirkulující toxiny při otravách exogenními i endogenními jedy Autoprotilátky IgG (m.hm. 180 000) nebo IgM (m.hm. 970 000) i s vazbou na antigen (nap.ř Goodpasterův syn., myastenia gravis, autoimunitní trombocytopenie ) Cirkulující imunokomplexy (m.hm. 500 000 – 3 000 000), které způsobují ukládání „deposit“ do tkání LDL (m.hm. 2 400000) u hyperlipidémie II. Paraproteiny ( intaktní IgG, lehké a těžké řetězce) u hyperviskózního syndromu, kryoglobulinemie, polyneuropatie

Co to dělá a proč to používáme? Látky volně prostupující mezi intravaskulárním a extravaskulárním kompartmentem dosáhnou reekvilibria za cca 48h po TPE Hypotetická ztráta Ig: 60% je odstraněno při výměně 1x PV 80% je odstraněno při výměně 1,5x PV Cca 50% IgG je extravaskurárně – 6-7x PVE výměna vede k poklesu pod 10% IgM je predominnantně intravaskulární k poklesu pod 10% dojde po cca 3-4x PVE Při albuminové TPE koagulační faktory závisející na syntéze dosáhnou výchozí úrovně cca za 24hodin / fibrinogen cca za 3dny

Co to dělá a proč to používáme?

Co to dělá a proč to používáme? Kolik plasmy / 5% albuminu vyměnit? 85kg x 70ml/kg(koeficient) = 5950ml BV při hematokriku 40% 5950 x 6/10 = 3570ml PV což je v přepočtu 42ml/kg Standardně 35-40ml/kg/PEV U neurologických indikací i 60ml/kg/PEV OAM/hemodialýza 3-4 L / IKEM 4 L

Indikace Přehled chorob, u kterých doporučujeme PF, včetně přiřazené kategorie efektu: 1. choroby s poškozením ledvin kryoglobulinemie I Goodpastureův syndrom I TTP (trombotická trombocytopenická purpura) I HUS (hernolyticko-urermicky syndrom) II myelom, paraprotein II RPGN bez antiGBM (rychle progredující glomerulonefritida bez protilátek) proti bazální membráně II Rejekce štěpu IV 2. neurologické nemoci polyradikuloneuritida (Guillainův-Barrého syndrom) I myastenia gravis I rostroušená skleróza III 3. autoimunitni nemoci hyperviskózní syndrom I TTP I autoimunitní trombocytopenie (adsorpce proteinu A) II SLE (systémový lupus erytematodes) II RA (revmatoidní artritida) III 4. metabolické nemoci familiárni hypercholesterolemie (selektivní adsorpce) II tyreotoxikóza III

EB, indikace Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy/Guillain-Barré syndrome (systematic review of 6 trials) 649pp. Plasma exchange (PE) vs. supportive care Mechanical ventilation at 4 wk 85/315 (27%) Control vs. 44/308 (14%) PE (RR 0.53; 95% CI 0.39 to 0.74, p = 0.0001) Severe sequelae at 1 year 55/328 (17%) Control vs. 35/321 (11%) PE (RR 0.65; 95% CI 0.44 to 0.96, p = 0.03) 1-year mortality 18/328 (5.5%) Control vs. 15/321 (4.7%) PE (RR 0.85; 95% CI 0.42 to 1.45, p = 0.70) Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy/Guillain-Barré syndrome (systematic review of five trials) 582pp. Plasma exchange (PE) vs. IVIg) Median time to discontinuation of mechanical ventilation (2 studies) 34 days (n = 34) PE vs. 27 d (n = 29) IVIg (p = NS) 29 days (n = 40) PE vs. 26 d (n = 44) IVIg (p = NS) Mortality during follow-up 9/286 (3.1%) PE vs. 7/296 (2.4%) IVIg (RR 0.78; 95% CI 0.31 to 1.95, p = NS) Severe, acute idiopathic inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system, including multiple sclerosis [68] 22 Active plasma exchange (PE) vs. sham PE (crossover allowed) Moderate acute improvement 8/19 (42%) Active PE therapy vs.1/17 (6%) Sham PE therapy

EB, indikace Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 44 pp. Plasma exchange (PE) vs. immunoadsorption (IA) 6-month median creatinine clearance 49 mL/min PE vs. 49 mL/min IA 6-month mortality 1/23 (4.3%) PE vs. 2/21 (9.5%) IA (p = NS) RPGN, including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 33pp. Plasma exchange (PE) vs. standard therapy with immunosuppression Dialysis-free survival among patients with Type III RPGN 42% PE (n = 18) vs. 49% Control (n = 15; p = NS) RPGN, including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 32pp. Patients on dialysis at study end 3/16 (19%) PE vs. 5/16 (31%) Control (p = NS)

EB, indikace Thrombotic thrombocytopenic purpura 102pp. Plasma exchange (PE) vs. plasma infusion (PI) 6-month response rate 40/51 (78%) PE vs. 25/51 (49%) PI (p = 0.002) 6-month mortality 11/51 (22%) PE vs. 19/51 (37%) PI (p = 0.036) Myasthenia gravis 87pp. Plasma exchange (PE) vs. intravenous immunoglobulin (IVIg) Day 15 variation of myasthenic muscular score +18 PE (n = 41) vs. +15.5 IVIg (n = 46; p = 0.65)

Doporučení indikace Polyradikuloneuritida Guillain-Barré syndrom Při rychlém rozvoji obr a potřebou UPV, PF 5x, první 3 s albuminem Goodpastureův syndrom (anti-GBM s protilátkami proti bazální membráně glomerulů) s rychlou progresí renálního selhání, zvláště se současnou hernoptýzou. PF denně po dobu 7 dní s albuminem, ev. po 3 cyklech s MP TTP (trombotická trombocytopenická purpura) / HUS (hemolyticko-uremický syndrom) klesne-li počet trombocytů pod 50 000 a je-li vyjádřena neurologická symptomatologie. PF denně po 5 dni s MP, agresivní režim (65-140 ml/kg/den ) do dosažení remise pokud dojde po skončení k relapsu, ct.j. cca u 50 %, kdy destičky znova klesnou pod 100 000, PF znovu opakujeme, ale již ob den do dalších 5 výkonů Kryoglobulinémie titr kryoglobulinu nad 1% s renální insuf., kožní příznaky nebo zn. Hyperviskozity PF obden 3-5 x s albuminem Myelom, paraproteinémie s ARF, potvrzený biopsií s přítomností lehkých řetězců v plasmě ú moči PF denně 3-5x s albuminem Myastenická krize s rychlou progresí příznaků neodpovídající na stand. th., nebo před tymektomií PF 5 ob den, s albuminem

Jak to prakticky děláme? krev je vedena krevní pumpou mimotělním okruhem přes plasmafiltr, kde je plasma oddělena od zbylých krevních složek plasma je sbírána do vaku na váze filtrátu, postdiluční pumpou je nahrazena FFP nebo albuminem výměna plasmy je kontrolována pumpou filtrátu a postdiluční pumpou a vahami

Jak to prakticky děláme? TPE nastavení: bloodflow: 150ml/min 1vak MP 5000ml, rychlost průtoku plasmy 1500 ml/h ADC dle ACT na 160-200 s dle vstupního ACT ….. 200 až 300ml/h (o tento objem bude bilance POZITIVNÍ) ACT á 1 hod. z D CaCl2 5ml/h, dále dle Ca2+ Před výkonem a po VK

Co to stojí? Náklady : Katetr: 11,5Fx20cm, 14Fx15/20cm 1940Kč Setování 1570Kč Filtr na PF !!! 6500Kč !!! / HDF 1940Kč Citrát 65Kč/500ml Plasma 1TU MP á 830Kč = 200-250ml 13280Kč (16/4L) / 9960Kč (12/3L) Albumin 100ml 20% - 1142Kč = 11420Kč (10/4L) / 8565Kč (7,5/3L) Výnosy  : kód výkonu 18580 = 2167 !!!  bodů / CRRT 9320 bodů x 1,10 Kč 2380 Kč / 10252 Kč vykázaná plasma 830Kč (830Kč) - albumin 1723Kč (1142Kč) TISS 00653 / 52 / 51 … 19635 / 23635 / 27635 bodů x 1,10 Kč Celkem tedy: Katetr 1940 Kč / 5? + setování a filtr 8070Kč propočet na albumin 19490Kč(4L) / 16635Kč (3L) propočet na MP 21350 / 18030

Takže, kdy to budeme dělat? Goodpastur Sy (anti-GBM) RPGN / pulmorenální syndrom Kr nad 500umol/l a/ nebo krvácení do plic při vysokém titru ANCA Myastenická krize TTP

Komplikace a rizika Porucha rovnováhy těles. tekutin Reakce na náhradní roztok Vasovagální reakce, pyrogénní reakce Hypotermie Embolie /vzduch, mikroagregáty/ Trombocytopenie Poruchy hemostázy Hypogamaglobulinemie Změna farmakokinetiky léků

Komplikace Central venous catheter-associated complications Signs and symptoms of hypocalcemia and/or hypomagnesemia Hypotension related to vasovagal reactions or fluid shifts Transfusion reactions (fresh-frozen plasma is used as part of the replacement fluid) Altered hemostatic parameters (i.e., fibrinogen depletion with frequent plasma exchanges) Bradykinin reaction in patients on ACE inhibitors undergoing plasma exchange or plasma treatment Removal of highly protein-bound drugs or immunoglobulins (with frequent plasma exchanges)