Krystaloidy a koloidy jako náhrada objemu K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol

Koloidy vs. krystaloidy v tekutinové resuscitaci kriticky nemocných RCT nepřinášejí důkaz že resuscitace koloidy snižuje ve srovnání s krystaloidy riziko úmrtí Koloidy nezvyšují přežívání, jsou dražší…, těžké ospravedlnit jejich přetrvávající používání pokud nejsou použity v samotných RCT Nedostatek rozdílů z pohledu přežívání kriticky nemocných vede nezřídka ke zdrženlivému stanovisku vůči koloidům. Je však třeba si vždy uvědomovat, že formálně správný nedostatek průkazu léčebného přínosu nemůže znamenat průkaz apriorní nevhodnosti. Nedostatek argumentů pro ještě není argumentem proti. HES: 10 RCT, 374 pac., RR 1,16; 95% CI 0,68-1,96 Cochrane Database Syst Rev 2004

„ ..několik metaanalýz ukázalo zvýšené riziko úmrtí u pacientů léčených koloidy ve srovnání s pacienty léčenými krystaloidy a 3 z těchto studií se zabývalo poraněnými.. .. novější metaanalýzy neprokázaly rozdíly při užití krystaloidů či koloidů.“ Surgery 1989, 105:65-71 BMJ 1998, 317:235-40 Crit Care Med 1999, 27:200-10 Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567 Critical Care 2007, 11:R17

Crit Care Med 2004; 32:858 –873

Studie SAFE 6997 pac. randomizováno, buď albumin (3497) nebo F1/1 (3500). Hodnoceno 6933 pac. (99.1%). 28-denní úmrtnost (20.9% vs. 21.1%; P=0.87) dnů v intenzívní péči (6.5± 6.6 vs. 6.2±6.2; P=0.44) hospitalisace (15.3±9.6 vs. 15.6±9.6; P=0.30) potřeba UPV (4.5±6.1 vs. 4.3±5.7; P=0.74) extrakorp. elim. metody (0.5±2.3 vs. 0.4± 2.0; P=0.41) Je velmi obtížné prokázat prostředky medicíny založené na důkazech (EBM) zásadní přednosti jedněch vůči druhým. Zvláště, srovnáváme-li v naší domácí praxi zřídkakdy využívané léčebné přípravky obou skupin. NEJM 2004; 350:2247-56

Krystaloidy: výhody Vyrovnané složení elektrolytů Nárazníková kapacita (laktát či acetát) Snadné podání Bez rizika lékových reakcí Nepůsobí poruchy hemostázy Podporují diurézu Nízká cena For the volume therapy both crystalloids or colloids can be used. They have their pros and cons. Crystalloids used at present usually closely mimic the composition of ECF - as in Hartmann´s solution or Ringer-lactate. Due to the content of lactate or acetate they help to maintain the buffering capacity of the ECF. They are easy to store, handle and administer. They are safe - the risk of adverse reaction during their administration is minimal indeed. Bar from certain degree of haemodilution they do not cause disturbances of haemostasis. Their use in sufficient amounts brings about good diuresis. Last but not least, they are cheap. Int J Crit Care 1999; 6: 20-30

Nevýhody či rizika krystaloidů Špatná objemová účinnost, potřeba velkých objemů Riziko hypotermie  COP, riziko tkáňových otoků Riziko hyperhydratace Navození hyperkoagulačního stavu Mohou přispět k rozvoji či navodit MODS ? Naturally, they do have their own disadvantages. They support the circulating volume rather poorly. About four times the amount of the blood volume lost must be administered. Such a large amount of fluids administered at ambient temperature can cause hypothermia unless the fluids are properly warmed. Haemodilution is inevitable and the COP is decreased. The accumulation of fluids in the interstitial space can lead to oedemas and their mobilisation and elimination can také quite a long time. It seems proven that lasting tissue oedemas and deranged peripheral perfusion is an initiating or contributing factor to the MODS. Int J Crit Care 1999; 6: 20 -30

Rizika krystaloidů Pozor na přetížení tekutinami ! Nárůst t. hm. Přetížení oběhu – ischemie myokardu, oběhové komplikace? Plicní komplikace? ACS, GIT komplikace (motilita střev?) Otoky, hojení ran, tkáňová hypoxie, infekce Brit J Anaesth 2002; 89: 622-32

Průtok mikrocirkulací při hemodiluci Isovolemická výměna krve  D6% nebo RL k hkr 0.30 D6%: beze změn TK,P,CVP či v mikrocirkualci RL: (4x ztracený objem) beze změn TK,P pokud CVP beze změny; perfůze kapilár  o 62%, PtiO2 kleslo z 19 na 8 mHg, t. hm.  o 13, %; koloidy hemodynamicky stabilní a dostatečné PtiO2 ; krystaloidy pokles PtiO2 i kapilární perfůze, Funk and Baldinger from Regensburg in an animal model compared the microcirculatory perfusion during volume therapy. They compared either lactated Ringer´s solution or 6% dextran used for isovolemic hemodilution to the hematocrit of 0.30. They maintain their model is comparable to the acute blood loss of 20 ml/kg in humans. Clearly, the use of colloid was more beneficial. Both 6% dextran and lactated Ringer´s solution in 4 times the amount of the blood lost maintained the macrocirculation: no changes in BP, HR or CVP. The use of crystalloid decreased the amount of perfused capillaries, lead to the significant decrease in tissue oxygenation and to increase in the bodyweight. These negative changes were not found in animals treated by colloids. Přežití: Kontrola 6/6 D6% 12/12 RL 7  2/12 Anesthesiology 1995; 82: 975-82

Koloidy vs. krystaloidy a PtiO2 u pacientů s rozsáhlými nitrobřišními operacemi Prospektívní randomizovaná studie, RL nebo 6% HES130/0.4 Perioperačně + 24h  CVP 8 - 12 mmHg Příjem tekutin: RL 11.74 ± 2.63 l vs. HES 2.92 ± 0.36 l Bez rozdílů v systémové hemodynamice či v PaO2 nebo PaCO2 Anesth Analg 2001; 93: 450- 9

Anesth Analg 2005;100:1093–106 Anesth Analg 2005;101:601–5 Eur J Anaesth 2006; 23: 631-640

Kolik ? 1 – 2 ml. kg-1.h-1

Koloidy: výhody Dobrá objemová účinnost Delší setrvávání v cévním řečišti Potřeba jen menších objemů Zlepšování mikrocirkulace Podpora COP Nevelké riziko tkáňových otoků Příznivé ovlivnění SIRS One of the advantages of colloid solution is their good intravascular persistence. They can be considered either volume substitution or volume expanders according to the ratio between the volume administered and the resulting expansion of the circulating volume. Their volume effect as well as its duration is summarised in following. Int J Crit Care 1999; 6: 20-30

Nevýhody a rizika koloidů Riziko přetížení oběhu Nepříznivé ovlivnění hemostázy Možné hromadění ve tkáních Nepříznivé ovlivnění renálních funkcí Riziko anafylaktoidní reakce Cena Their disadvantages or risks should not be overlooked, either. In the patients with limited cardiac reserve or even with congestive heart failure the line between hypovolemia and volume overload can be very thin. In larger amounts colloids adversely influence the coagulation of the blood. The mechanisms are multiple and the result is hypocoagulation and the risk of bleeding. In the state of shock the capillary permeability is increased and colloids travel into the interstitial space where they can remain for considerable periods of time executing their oncotic effect. The mobilisation and elimination of oedemas can thus be prolonged. The risk of anaphylaxis is considerable and life-threatening complications are possible though relatively rare. The price also can be a prohibitive factor for their use. Int J Crit Care 1999; 6: 20-30

Ovlivnění hemokoagulace a  krvácivosti 113 studií, 1944-2002 Souhrn všech AE a SAE Anafylaxe Pruritus Ovlivnění hemokoagulace a  krvácivosti HES 130/0,4 v analýze vůbec nefiguruje Arch Surg 2004;139:552-563

Intens Care Med 2004; 30:2222–29 Dotazník, 577 odpovědí z 515 ICU Přednost HES v 55% (D 81%, NL 66%) Intens Care Med 2004; 30:2222–29

Brit J Anaesth 2007;98: 216–24

Vliv na hemokoagulaci Dextrany Želatina HES Hemodiluce Hemodiluce „von Willebrand sy“: vWf a fVIII Urychlení fibrinolýzy ( t-PA a  PAI-1) Brání agregaci trombo  krvácivost: zvýšené krevní ztráty (KCH, urol., ortop.) Profylaxe TEN Želatina Hemodiluce „von Willebrand sy“:  vWf a fVIII HES U některých ovlivnění hemokoagulace Minimální problémy při nízké MW a molární substituci Koloidy nepříznivě ovlivňují hemokoagulaci. Snižují koncentraci vWf i fVIII, potlačují funkci destiček. Dextrany dokonce urychlují fibrinolýzu. Efekt potlačující hemostázu je v různé míře prokazatelný u všech, v nejmenší míře je tomu u hydroxyetylškrobů o střední či nízké molekulární hmotnosti a s nízkou mírou molární substituce. Crit Care Med 2001; 29:1261–1267

Vliv na hemokoagulaci Nejvyšší denní dávka vs. podaná dávka? Délka podávání? Hemostáza pacienta? Vrozené poruchy Získané poruchy – antiagregancia, antikoagulancia Klinická situace? Chirurgičtí vs. ostatní pacienti? Objemová výzva či krevní ztráta? Míra hemodiluce? Anemie? Hypotermie, acidémie, hypotermie, těžká sepse? Koloidy nepříznivě ovlivňují hemokoagulaci. Snižují koncentraci vWf i fVIII, potlačují funkci destiček. Dextrany dokonce urychlují fibrinolýzu. Efekt potlačující hemostázu je v různé míře prokazatelný u všech, v nejmenší míře je tomu u hydroxyetylškrobů o střední či nízké molekulární hmotnosti a s nízkou mírou molární substituce.

Riziko závažné anafylaxe Dextran < 0,28% Želatina < 0,35% HES < 0,06% Albumin < 0,1% Acta Anaesth Scand 1994; 78: 740-45

Charakteristika HES Bezpečnost narůsté, aniž by klesala účinnost Produkt Koncentrace a nosič Střední mol.hm. (kDa) Molární substituce C2/C6 Max. denní dávka (ml/kg) HES 670/0.75+ 6% bal. roztok 670 0.75 4.5 : 1 20 HES 600/0.7+ 6% izot. NaCl 600 0.7 5 : 1 HES 480/0.7+ 480 HES 200/0.62 200 0.62 9 : 1 HES 200/0.5 10% izot. NaCl 0.5 33 HES 70/0.5 70 3 : 1 HES 130/0.42 130 0.42 6 : 1 50 10% bal. roztok HES 130/0.4 6% a 10% izot. NaCl 0.4 Bezpečnost narůsté, aniž by klesala účinnost

Blokáda RES? In vitro, kvantifikace fagocytózy monocytů J Trauma 2003;54:S26–S30 Intensive Care Med 1999;25:258–268

Ovlivnění exprese adhezních molekul na povrch endotelu In vitro, stimulace TNF- J Trauma 2003;54:S26–S30

Intensive Care Med 2004;30:416–422

Intensive Care Med 2004;30:416–422

Tekutiny podávány peroperačně a následujících 48h Podané množství v závislosti na běžně sledovaných parametrech (CVP, BP, Hb <80g.l-). Průměrné množství pacientovi: 4470 ± 340 mL HES 130/0.4 vs. 14310 ± 750 mL RL Nelze ani přehlížet zjištěný rozdílný vliv krystaloidních a koloidních náhradních roztoků na iniciaci systémové zánětlivé odpovědi na operační trauma. Can J Anaesth 2003; 50:1009–1016

Drugs R&D 2004;5:1-9

In vivo srovnání 2 typů HES na hladinu fVIII a pooperační krevní ztráty 200/0,5 aPTT 5h pooper.: 30±5 vs. 35±14s; p<0,05 Anesth Analg 2001;92:855–62

Krevní ztráty u rozsáhlých chirurgických výkonů - metaanalýza 6%HES 130/0,4 vs. 6%HES 200/0,5 7 RCT, 449 pac. aPTT i vWf ovlivněny méně 6%HES 130/0,4 Intensive Care Med 2006;32(Suppl. 1):S217

Perop. srovnatelné objemy (HES 600/0,75) Prosp. RCT, ortopedie Perop. srovnatelné objemy Anesthesiology 2007;106:1120-7

HES 130/0,4 v sepsi Srovnání 6% HES 130/0,4 vs. 20% albumin 20 pacientů s těžkou sepsí Infůze koloidů k dosažení požadovaného předtížení (PCWP 15-18 mmHg) Další infůze balancovaných roztoků krystaloidů Ve srovnání s 20% albuminem měl HES 130/0,4 lepší APACHE II a parametry oxygenace Minerva Anestesiol 2006; 62: 655-664

Eur J Anaesth 2008;25:1-9

KCh, 80 let; koloidy k náplni MTO a do POD 2, Br J Anaesth 2008;100:457-64

Crit Care Med 2007;35:2740-6

Hemodiluce 30 a 60%, hodnocení TEG In vitro srovnání HES z obilného a bramborového škrobu na hemokoagulaci Hemodiluce 30 a 60%, hodnocení TEG Oba HES  r;  , MA i CI (p<0,05) Porucha koagulace významnější u HES z bramborového škrobu (p<0,05) Oba HES  fibrinolýzu (p<0,05) – po korekci vlivu F1/1 Fibrinolýza významnější u HES z bramborového škrobu (p<0,05) Anaesthesia 1998;53:638-44

Srovnání 6% HES 130/0,4/9:1 vs. 130/0,42/6:1 To se týká i zdánlivě nepatrných rozdílů ve stavbě molekuly, které se mohou promítat i do farmakokinetiky. Oba srovnatelný objemový účinek (dle  Hb), HES6% 130/0,42/6:1 o 21% menší AUC0-24h a o 40% vyšší Cltot Acta Anaesth Scand 2005;49(Suppl.117) 8–42

Prospektívní randomizovaná studie, 47 pac., krevní ztráta >500ml (1) H1/1 a HES 6% v balancovaném roztoku vs. (2) F1/1 a HES 6% ve F1/1 V (2) Větší  Cl- (9.8 vs. 3.3 mmol/L, P=0,0001) Větší  BE (5.5 vs. 0.9 mmol/L, P=0,0001). U 2/3 pooperační metabolická hyperchloremická acidóza (P = 0,0001) Peroperačně větší „CO2 gap“ (1,7 vs. 0,9kPa, P=0,0394) Ukazuje se, že nelze přehlížet ani nosný roztok koloidní náhrady. Podání větších objemů isotonického roztoku NaCl vede k rozvoji hyperchloremické alkalózy a nepříznivě ovlivňuje periferní perfůzi. Anesth Analg 2001;93:811–6

TEG vyšetření prokázala, že in vitro ovlivnění hemokoagulace závisí nejen na typu HES, ale i na nosném roztoku Nízkomolekulární HES s malou molární substitucí nejméně nepříznivé, zvláště pokud v balancovaném roztoku Přidání Ca2+ do F1/1 nevykompenzovalo nedostatky oproti balancovaném roztoku Toto nelze vysvětlit např. jen pouhou nepřítomností iontů kalcia v roztoku NaCl. JCTVA 2006;20:807-11

Srovnání: HES 6% 130/0,42 ve F1/1 a balanc. roztoku Rozvoj hyperchloremické alkalózy je zřejmý i při použití optimálního typu koloidu v isotonickém roztoku NaCl. Bez rozdílů v hemodynamice, TEG a renálních funkcích Eur J Anaesthesiol 2007;24:267-75

Peroperační ztráta cirkulujícího objemu 0,5-1 ml/kg/h Hrazeno krystaloidy Perspirace, diuréza Krevní ztráty Hrazeno koloidy a transfůzními přípravky* * po poklesu Hb pod prahovou hodnotu (?), s přihlédnutím k - věku - hemodynamické situaci - rozsahu a intenzitě krvácení, vč. přítomnosti koagulopatie - komplikujícím chorobám Neopomenout ČMP a trombo! AF, fbg, kryo, PCC, rfVIIa nejsou pro rutinní podávání

Ale: transportní kapacita krve pro O2 a hemokoagulační faktory ?! Závěrem .. skrytá hypoperfůze je nebezpečná hyperhydratace je také nebezpečná omezení přívodu krystaloidů je namístě míra omezení závisí na povaze operace krystaloidy jen na korekci skrytých ztrát koloidy důsledně na korekci objemového deficitu, nejlépe dle objektívních kriterií moderní syntetické koloidy přinášejí minimální rizika a omezení Ale: transportní kapacita krve pro O2 a hemokoagulační faktory ?! ?