Dětské choroby

Dětský věk: od porodu do 15 let Dětské choroby: výhradně v dětském věku nebo zvláštní formy odlišné od chorob v dospělosti Choroby novorozeneckého a kojeneckého věku (první rok života): vysoká mortalita, novorozenecké období (první 4 týdny) nejvíce rizikové

Vrozené vady strukturální poruchy přítomné při narození (některé se mohou klinicky manifestovat později) - mohou ale nmusí být geneticky podmíněné - asi 3% novorozenců - důležitá příčina neonatální morbidity a mortality Malformace - primární porucha morfogeneze (abnormální vývoj) - obvykle multifaktoriální - postižení jednoho orgánu, jednoho orgánového systému nebo více orgánů Disrupce - sekundární destrukce normálně vyvinutého orgánu - nejsou dědičné (žádné riziko pro příští graviditu) amniové pruhy: důsledek ruptury amnia, možnost amputace (odškrcení) prstu či končetiny

Deformace - ložiskový či povšechný útlak rostoucího plodu (2%) ze strany matky: malformace dělohy (uterus bicornis), leiomyom ze strany plodu: vícečetné těhotenství, oligohydramnion Oligohydramnion: nedostatek plodové vody (ageneze ledvin, infantilní typ polycystózy ledvin, únik plodové vody) → sekvenční malformace: facies Potterea (oploštělý nos, ustupující brada, nízko položené boltce), anomálie dolních končetin (syrenomelie), amnion nodosum (vtlačení částeček vernix caseosa do placenty), hypoplasie plic Ageneze - úplné chybění orgánu Hypoplazie - neúplný vývoj orgánu Atrezie - absence lumen dutého orgánu (jícen, střevo, anus, žlučové cesty)

Etiologie vrozených vad - genetické příčiny, zevní vlivy, multifaktoriální, neznámé (40-60%) Genetické příčiny chromosomální aberace: Down, Patau, Edwards, Turner, Klinefelter genové mutace (mendeliánské choroby): geny řídící morfogenezi (sonic hedgehog → holoprosencefalie, GLI3 → syndaktylie, polydaktylie) Zevní vlivy - prenatální a perinatální infekce - diabetická embryopatie (hyperglykémií vyvolaná fetální hyperinzulinémie): makrosomie (zvětšení orgánů a objemu svaloviny a tuku), srdeční vady, malformace CNS (poruchy uzávěru nervové trubice) - léky: thalidomid (fokomelie), warfarin, antikonvulsiva - alkohol: růstová retardace, mikrocefalie, hypoplasie maxily, psychomotorické poruchy - nikotin: spontánní potraty, anomálie placenty, nízká porodní hmotnost, SIDS - ozáření Multifaktoriální příčiny - mutace dvou nebo více genů s malým efektem + zevní vlivy - některé časté malformace (rozštěp rtu a patra, poruchy uzávěru nervové trubice)

Stadium vývoje, ve kterém teratogen působí - odlišné následky téhož teratogenu v různých obdobích intrauterinního vývoje Embryonální období (prvních 9 týdnů) - první tři týdny: potrat nebo úplná restituce bez následků - 3.-9. týden (zejména 4.-5. týden): kritické období teratogeneze Fetální období (od 10. týdne do porodu): citlivost k teratogenním vlivům prudce klesá, spíše růstová retardace nebo sekundární poškození již vytvořených orgánů

Prenatální a perinatální infekce Transplacentální (hematogenní) většinou virové a parasitární (toxoplasmóza, malárie), vzácně bakteriální (Treponema pallidum, Listeria monocytogenes) průnik do krevního oběhu plodu přes choriové klky kdykoli během těhotenství nebo i během porodu (hepatitida B, HIV) nejdůležitější transplacentální infekce: TORCH (Toxoplasma, Other microbes, Rubella, CMV, Herpes) časná infekce TORCH: mentální retardace, katarakta, vrozené srdeční vady pozdní infekce TORCH: encefalitida, chorioretinitida, hepatosplenomegalie, pneumonie, myokarditida) Transcervikální (ascendentní) - většinou bakteriální (streptokoky, neisserie), některé viry (herpes simplex) během těhotenství (infikovaná plodová voda) nebo při porodu (infekce při průchodu porodními cestami) - pneumonie, meningitida, sepse - obvykle sdruženy se zánětem plodových obalů (chorioamniitis) a pupečníku (funisitis)

Zarděnky (rubeola) – zarděnková embryopatie první tři měsíce gravidity, dnes eliminována vakcinací Greggův syndrom: vrozené srdeční vady (otevřená tepenná dučej, stenóza plicnice či aorty, defekty septa síní), oční vady (mikroftalmie, katarakta, glaukom, retinopatie) a nedoslýchavost či hluchota Toxoplasmóza - encefalomyelitida s tvorbou malatických ložisek - Sabinova triáda: chorioretinitida (+ mikroftalmus a strabismus), hydrocefalus, intracerebrální kalcifikace Syfilis - transplacentární infekce po 4. měsíci gravidity (cytotrofoblast brání průchodu treponemat) orgánová syfilis (intersticiální produktivní zánět): hepatosplenomegalie (pazourková játra), pneumonia alba, coryza syphilitica, paprsčité ragády kolem nosu a úst syphilis congenita tarda (Hutchinsonova trias): keratitis parenchymatosa (zkalení rohovky), labyrinthitis (hluchota), Hutchinsonovy zuby (soudkovité řezáky se zářezem na skusném okraji) Cytomegalovirus - hepatosplenomegalie, mikrocefalie, meningoencefalitida, mozkové kalcifikace, spastické parézy, psychomotorická retardace

Nedonošenost - doba gestace kratší než 37 týdnů - druhá nejčastější příčina novorozenecké úmrtnosti (po malformacích) nezralost orgánů vede ke komplikacím: - syndrom dechové tísně - nekrotizující enterokolitida - krvácení do mozku Rizikové faktory: - předčasný odtok plodové vody - intrauterinní infekce (chorioamniitida) - anomálie placenty, dělohy a hrdla děložníhox - vícečetné těhotenství

Syndrom dechové tísně (RDS) Rizikové faktory - nedonošenost (60% před 28. týdnem, pouze 5% po 37. týdnu) - diabetes mellitus matky, císařský řez, vícečetné těhotenství Patogeneza nedostatečná tvorba surfaktantu v nezralých plicích (komplexní fosfolipid snižující povrchové napětí v alveolech) → kolaps alveolů, zvýšená inspirační námaha → atelektáza → hypoxie → poškození alveolárního epitelu a endotelu septálních kapilár → hyalinní blanky - produkce surfaktantu ovlivněna hormonálně: kortikoidy (↑), inzulin (↓) Morfologie - plíce těžší, nevzdušné, skvrnitý vzhled kongesce, solidní vzhled (kolaps alveolů) hyalinní blanky (zbytky nekrotických buněk + plasmatické proteiny, hlavně fibrin)

Profylaxe a léčba - exogenní surfaktant (podle obsahu fosfolipidů v plodové vodě, děti pod 28. týden vždy) - v těžších případech oxygenoterapie - prolongovaná oxygenoterapie s vysokou koncentrací kyslíku → komplikace Bronchopulmonarní dysplasie - zástava vývoje alveolárních sept pokles počtu zralých alveolů (alveolární hypoplasie) a intersticiální fibróza → voštinovitá plíce Retrolentární fibroplasie - patologická proliferace retinálních cév → slepota

Nekrotisující enterokolitida (NEC) - nedonošené děti (incidence nepřímo úměrná gestačnímu věku) Etiologie (multifaktoriální) - ischémie (hypoperfuse) - bakteriální kolonizace střeva - krmení umělou výživou Makro: - nejčastěji terminální ileum, cékum a pravá část tračníku - postižené segmenty dilatované s křehkou a překrvenou stěnou nebo zjevná nekróza - možnost perforace nekrotické střevní stěny → peritonitida Mikro: - nekróza sliznice nebo celé stěny - ulcerace, bakteriální kolonie - pneumatosis cystoides intestinalis (bubliny plynu v submukóze) - reparativní změny: fibróza → post-NEC striktury

Perinatální poškození mozku - nedonošenci Intraparenchymální hemoragie - krvácení do germinální matrix (persistuje do 35. týdne) - uložená subependymálně - primitivní neurony a tenkostěnné krevní cévy - hypoxie → poškození endotelu → krvácení - provalení do komory (hematocefalus) - často fatální, u přeživších jizvení → obstrukční hydrocefalus Infarkty - supratentoriální periventrikulární bílá hmota - residuální změny: křídově bílá ložiska (kalcifikace), velké cysty (multicystická encefalpatie)

Nitroděložní růstová retardace (hypotrofie novorozence) novorozenec malý vzhledem ke gestačnímu věku (SGA = small for gestational age) - porodní hmotnost pod 10. percentilem vzhledem ke gestačnímu věku (2500g) nedonošený, v termínu i přenášený Etiologie: Fetální příčiny - chromosomální aberace, vrozené vady, prenatální infekce (TORCH) - symetrická růstová retardace (všechny orgány postiženy stejně) Placentální příčiny (porucha uteroplacentární jednotky) - placenta previa, předčasné odlučování placenty, infarkty placenty - asymetrická růstová retardace (mozek relativně ušetřen ve srovnání s viscerálními orgány) Maternální příčiny - preeklampsie, chronická hypertenze, alkohol, drogová závislost, kouření cigaret, malnutrice Neznámé příčiny - zvýšené riziko dysfunkce mozku, poruch chování a učení, poruchy smyslů (zrak, sluch)

Syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS) “náhlé úmrtí dítěte do 1 roku věku, které zůstane neobjasněné i po provedení podrobné pitvy, ohledání místa úmrtí a pátrání v anamnéze“ třetí nejčastější příčina smrti dětí (po vrozených vadách a nedonošenosti) dítě obvykle zemře ve spánku („crib death“) - v 90% děti do 6 měsíců (nejčastěji kolem 4. měsíce) multifaktoriální etiopatogeneze Rizikové faktory: Matka (rodiče) - nízký věk matky (pod 20 let), kouření během těhotenství, drogová závislost (oba rodiče), krátké mezigestační intervaly, nedostatečná prenatální péče, nízká sociálně ekonomická úroveň rodiny Dítě - chybný či opožděný vývoj struktur v mozkovém kmeni (zejména nucleus arcuatus), které řídí odpověď na škodlivé vlivy během spánku (hypoxie, hyperkapnie, hypertermie), nedonošenost, mužské pohlaví, vícečetné těhotenství, SIDS v rodinné anamnéze, předcházející respirační infekce Prostředí - spaní v poloze na bříšku, měkká podložka, vysoká teplota v místnosti, pasivní kouření

Pitevní nález - mnohočetné petechie na thymu, pleuře a epikardu - kongesce a/nebo edém plic - změny v mozkovém kmeni (hypoplazie nucleus arcuatus, lehký pokles počtu neuronů ve kmeni) SIDS je diagnosou per exclusionem: - infekce (virová myokarditida, bronchopneumonie) - vrozené vady - poruchy oxidace mastných kyselin (chybění některého mitochondriálního enzymu) - arytmie (prodloužený QT interval) - týrání či zanedbání péče

Fetální hydrops - nahromadění edémové tekutiny v plodu během nitroděložního vývoje - generalizovaný (hydrops fetalis) nebo lokalizovaný (pleurální nebo peritoneální výpotek) Etiologie: - anémie plodu - imunitní hydrops (inkompatibilita Rh a AB0 systému) - ne-imunitní hydrops (α-thalassemia, parvovirus B19) - chromosomální aberace (trisomie, Turnerův syndrom) - kardiovaskulární poruchy (srdeční vady) - prenatální infekce (CMV, syfilis, toxoplasmóza) - syndrom „twin-twin transfusion“

Imunitní hydrops - hemolýza erytrocytů plodu mateřskými protilátkami - inkompatibilita Rh nebo AB0 systému mezi plodem a matkou - plod zdědí po otci Rh či AB0 antigen, který je inkopatibilní s matčiným (matka Rh-negativní a plod Rh-pozitivní, matka 0 a plod A nebo B) erytrocyty plodu do matčiny cirkulace (poslední trimestr gravidity, během porodu) → senzibilizace matky a tvorba protilátek další těhotenství: transplacentární přestup protilátek → destrukce fetálních erytrocytů → anémie plodu → hypoxie tkání plodu a srdeční selhání → edém Morfologie - bledý plod a placenta - hepatosplenomegalie (městnání při srdečním selhání) - hyperplazie prekurzorů erytroidní řady v kostní dřeni - extramedulární hematopoéza (játra, slezina, ledviny, plíce) - nezralé erytrocyty v periferní krvi (erythroblastosis fetalis) - hemolýza → nekonjugovaná hyperbilirubinémie → toxické poškození mozku (bazální ganglia a mozkový kmen) → nažloutlé zbarvení z depozice bilirubinu („kernikterus“)

Nádory dětského věku Nádorům podobné léze Hamartom = místně příslušné normální tkáně, ale chybně zapojené - neostrá hranice vůči pravým nádorům - hemangiom, lymfangiom, srdeční rabdomyom Choristom = normální tkáně zbloudilé na nepříslušné místo - malý klinický význam, ale možná záměna za pravý nádor - tkáň pankreatu ve stěně žaludku, okrsky kůry nadledvin v ledvině, plicích, ovariu

Benigní nádory Hemangiom (kavernózní nebo kapilární) - kůže (obličej, skalp) - plochá nebo vyvýšená červenomodře zbarvená léze („port wine stain“) - postupné zvětšování nebo naopak spontánní regrese - vzácně komponenta geneticky podmíněného syndromu (von Hippel-Lindau, Sturge-Weber) Lymfangiom - cystické a kavernózní prostory vyplněné lymfou - kůže nebo hluboké tkáně (krk, axila, mediastinum, retroperitoneum) - tendence k progresi → komprese okolních struktur - součást Turnerova syndromu

Sacrocokcygeální teratom - nejčastější germinální nádor v dětství - v 10% sdružen s vrozenými vadami kloakální oblasti a s defekty neurální trubice (spina bifida, meningokéla) - většinou zralý (benigní) - vzácně obsahuje nezralé tkáně (maligní)

Maligní nádory - nejčastěji postižen hematopoetický systém, CNS a měkké tkáně - primitivní („embryonální“) mikroskopický vzhled: „small round blue cell tumors“ - tendence k diferenciaci do zralejších buněk - vyšší procento přežití díky moderní chemo- a radioterapii → úsilí o minimalizaci pozdních nežádoucích účinků (sekundární malignity)

Neuroblastom - z buněk neurální lišty osídlujících dřeň nadledvin a sympatická ganglia - druhý nejčastější solidní maligní nádor dětského věku (7-10% všech dětských nádorů, 50% všech dětských malignit) - většinou sporadický, některé geneticky podmíněné (autosomálně dominantní dědičnost) – často mnohočetné Makroskopicky - měkký, šedobělavý nádor, ložiska nekrózy, hemoragie a pseudocystické přeměny Mikroskopicky - solidně uspořádané malé primitivní buňky (neuroblasty) s tmavým kulatým jádrem a malým množstvím cytoplasmy - světle eosinofilní vláknitá matrix (výběžky neuroblastů) - Homer-Wrightovy rozety - známky vyzrávání (spontánní nebo po terapii): - gangliové buňky přimíšené k neuroblastům (ganglioneuroblastom) - pouze gangliové a Schwannovy buňky (ganglioneurom) - metastázy do jater, plic a kostí - tvorba katecholaminů → kyselina vanilmandlová (VMA) a homovanilová (HVA) v moči (screeningové markery)

Retinoblastom - nejčastější maligní oční nádor u dětí - z neuroepiteliálních buněk zadní části sítnice - může být kongenitální - někdy tendence ke spontánní regresi - sporadický (vždy solitární a jednostranný) nebo familiární (často multifokální a oboustranný) - vysoká incidence dalších maligních nádorů u familiárního retinoblastomu (osteosarcom, nádory měkkých tkání) Makroskopicky - ohraničený uzel, často se satelitními ložisky Mikroskopicky - malé kulaté buňky s velkými hyperchromními jádry - Flexner-Wintersteinerovy rozety - metastázy do CNS, kostí a lymfatických uzlin - poruchy zraku, strabismus, bělavá barva pupily (“cat’s eye reflex”) - neléčen fatální, včasná terapie (enukleace oka, chemoterapie, radioterapie) → přežití

Nefroblastoma (Wilmsův nádor) - nejčastější primární nádor ledviny u dětí Makroskopicky - velký dobře ohraničený nádor měkký, homogenní, šedý či okrový, ložiska hemoragií, nekróz a pseudocystické degenerace Mikroskopicky - rekapitulace nefrogeneze - tři složky: blastém, stroma a epitel - blastém: solidní úseky malých primitivních buněk - stroma: vřetenité buňky (fibroblasty), heterologní struktury (příčně pruhovaná nebo hladká svalovina, chrupavka, osteoid, nervová tkáň) - epitel: abortivní tubuly a glomeruly Klinické příznaky - hmatná rezistence v břiše, horečka, bolesti břicha, hematurie, poruchy střevní pasáže - při včasné terapii (nefrektomie a chemoterapie) poměrně dobrá prognóza