CELIAKÁLNÍ SPRUE (CS) - ZVLÁŠTNÍ NEMOC P. FRIČ Interní klinika 1.LFUK a ÚVN, Praha
CS - HISTORIE (1) Areteus Kapadocký (2.stol.př.Kr.) „chronické průjmové onemocnění s chátráním organizmu“ první popis CS? - spíše popis MAS
CS-HISTORIE (2) S. Gee (1888): děti - průjmy, porucha výživy a růstu Thaysen (1932): onemocnění u dospělých Dicke (1950): lepek (glutén) vyvolává exacerbaci CS
CS-HISTORIE (3) Paulley (1957): histologické změny v resekátech tenkého střeva při CS Shinerová, Crosby (1957): identické změny v perorálních biopsiích sliznice TS u dětí i dospělých s CS novinky : molekulární genetika, imunologie a biochemie
CS - ZVLÁŠTNÍ NEMOC umíme diagnostikovat, ale většina nemocných zůstává nediagnostikována modelová autoimunitní choroba složení lepku a charakter AI-reakce systémový charakter choroby
CS - ZVLÁŠTNÍ NEMOC asociace s jinými AI-chorobami závažnost komplikací dieta je kauzální terapií jediná choroba v ČR bez úhrady kauzální terapie zdravotními pojišťovnami
CS - DEFINICE hereditární autoimunitní onemocnění dětí i dospělých (celosvětový výskyt) vyvolané nesnášenlivostí lepku (gluténu) lepek bílkovinný komplex povrchní části obilných zrn
CS - DEFINICE štěpné produkty lepku (gliadiny) geneticky vnímaví jedinci nepřiměřená reakce buněk imunitního systému (T-lymfocyty) trvalá tvorba protilátek ke gliadinům i bílkovinám vlastního organizmu (autoprotilátky)
CS - VÝVOJ CHOROBY trvalé přetížení imunitního systému další autoprotilátky a autoimunitní choroby (endokrinní, jaterní, ledvinové) destrukce imunitního systému systémová onemocnění a komplikace vč. zvýšeného výskytu zhoubných nádorů
CS - VÝVOJ CHOROBY zánět sliznice tenkého střeva porucha všech střevních funkcí komplexní porucha výživy (malnutrice) následné postižení funkce i složení orgánů (kůže, sliznice, žlázy s vnitřní sekrecí, systém kostní a nervový)
PŘÍZNAKY CS - DĚTI obraz mnohem typičtější než v dospělosti začátek - po zavedení obilných výrobků do dětské výživy průjmy, křečovité bolesti břicha, někdy zvracení, dítě neprospívá, apatické, podrážděné, chabé svalstvo
PŘÍZNAKY CS - DĚTI již v dětství: střevní příznaky nenápadné porucha růstu a psychického vývoje chudokrevnost a poruchy výživy v pubertě často spontánní zlepšení
PŘÍZNAKY CS - DOSPĚLÍ obraz nemoci variabilní někdy podobný jako v dětství: průjmy, nadýmání, ztráta váhy, únava, ochablost velmi časté mimostřevní projevy anemie, kostní, neuropsychické projevy, infertilita a poruchy reprodukce
CS - HISTORICKÝ VÝVOJ pěstování obilovin v biolog dějinách člověka nedávná událost (400 generací) CS - mladší než jiné potravinové intolerance
CS - HISTORICKÝ VÝVOJ první generace geneticky disponovaných jedinců - konzumace obilovin CS - rozšířená a těžká, letální faktor před dosažením reprodukčního věku linie dominantní 0, zůstává jen recesivní
CS - HISTORICKÝ VÝVOJ menší penetrace genetického faktoru u heterozygotů větší variabilita fenotypu v různých populacích (vznik modifikujících genů) udržování heterozygotního typu nové fenotypy mimostřevní formy
DIAGNOSTIKA CS zřídka a často pozdě (dospělí i děti) lékaři na CS málo myslí projevy jsou často málo nápadné a atypické (mimostřevní ) není zájem průmyslu farmaceutického ani zdrav techniky (BLD=kauzální terapie)
CS - DIAGNOSTIKA hlavní přínos v posledních 10-15 letech: nové testy stanovení protilátek v krevním séru
CS - SÉROLOGICKÉ TESTY protilátky antigliadinové (AGA) IgG (citlivost), IgA (specificita) protilátky antiendomysiální (AEA) protilátky k tTG (AtTGA): ELISA m.
CS - SÉROLOGICKÉ TESTY nemocní a jejich příbuzní osoby s podezřelými symptomy nemocní s jinými autoimunitními chorobami
CS - SPEKTRUM široké spektrum klin manifestace a histolog změn sliznice tenkého střeva 1 dg pac se střevními příznaky vs 5-10 nedg pac s mimostřevními příznaky dramatický vzrůst prevalence (>12x) v 12 zemích: 1:70-550, prům. 1:266
CS - PREVALENCE V ČR serologické testy příbuzní sledovaných nemocných, asociované autoimunní choroby, dárci krve kvalifikovaný odhad: 1:200-1:250, tj. 40- 50 tisíc nemocných CS v ČR dg a dispenzarizace: 4000 pacientů s CS
CS-SOUČASNÝ STAV V ČR chybějící znalosti o atypických formách pozdní dg klasické (střevní) formy chybějící znalosti o atypických formách žádný screeningový program špatná sociální situace řady nemocných CS pro finanční náročnost BLD
CS - SCREENING PROČ? splňuje kriteria SZO? pozdní diagnostika a terapie, rizika asociov. chorob a komplikací, špatná kvalita života splňuje kriteria SZO? léčitelná, závažné důsledky bez terapie, úvodní metoda jednoduchá
CÍLOVÉ SKUPINY SCREENINGU rizikové skupiny a choroby podezřelé symptomy autoimunitní choroby asociované s CS
CS - HLAVNÍ RIZIKOVÉ SKUPINY A CHOROBY příbuzní 1. a 2. stupně CS-nemocných Duhringova dermatitida metabolická osteopatie nejasná anemie
CS - PODEZŘELÉ SYMPTOMY opožděný růst a nevysvětlený THM nízké sérové železo izolované zvýšení S-AST, S-ALT infertilita a poruchy reprodukce
CS - ASOCIOVANÉ AUTOIMUNITNÍ CHOROBY diabetes mellitus I. typu autoimunitní thyreoiditida autoimunitní hepatitida
NÁVRH CÍLENÉHO SCREENINGU METODY IgA-protilátky k tTG při pozitivitě AtTGA: biopsie střevní sliznice při výrazném podezření biopsie vždy a to nezávisle na výsledku serologie
CÍLENÝ SCREENING CS - POSTUP odesílání k screeningovému vyšetření děti - hlavně PL pro děti a dorost dospělí - PL a podle symptomatologie lékaři dalších odbornosti th a dispenzarizace prokázané CS GE-pracoviště (pediatrické, pro dospělé)
CÍLENÝ SCREENING CS - VÝSTUPY časná dg, terapie a dispenzarizace odhalení atypických forem skutečná prevalence CS v ČR prevence komplikací
CÍLENÝ SCREENING CS - VÝSTUPY omezení výskytu a lepší kontrola přidružených autoimunitních chorob zlepšení kvality života nemocných CS nižší čerpání prostředků zdravotního a sociálního pojištění
CS - CÍLENÝ SCREENING V ČR 2-etapový program připraven jako metodický pokyn MZ Komisí pro CS (před jejím zrušením 1.12.05) podporován 15 odbornými společnostmi ČLS JEP a schválen připomínkovým řízením MZ
LÉČBA CS kauzální terapie: úplná bezlepková dieta (BLD) po celý život vyloučení surovin a potravin z obilovin (žito, pšenice, ječmen, oves) ČR - norma: 10mg/100 g sušiny není právně závazná metoda testování doporučení EU: 1 mg/100g výrobku
PROČ ÚPLNÁ BLD ? tíže CS (zánětu tenkého střeva) úměrná zbytkovému množství lepku v potravě CS-handicapy v remisi při striktní BLD těl výška, BMI, kostní minerály, svalová hmota, tělesný tuk poruchy krevní perfuze mozkem čelní laloky, mozeček - zlepšení při BLD
BEZLEPKOVÁ DIETA problémy nemocných CS suroviny a potraviny BLD 4-10krát dražší jídelníček BLD dražší o 95-100Kč/den ZP nepřispívají, nemocní CS pojištění platí nebo jde o pojištěnce ze zákona MPSV pouze dorovnává životní minimum rodin s CS nemocným
PROČ ÚPLNÁ BLD ? CS-dvojí neschopnost: CS: selektivní neschopnost geneticky disponovaných jedinců tolerovat některé gliadinové peptidy (ztráta orální tolerance) CS: GI-prolylendopeptidázy (PEP) neštěpí všechny G-peptidy na neimunogenní složky
CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE toxicita obilovin vysoký obsah glutaminu a prolinu mutace jediného nukleotidu v kodonu prolinunáhrada prolinu glutaminem zrušení toxicity (stimulace T-Ly)
CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE hlavní zdroj toxicity 33-AK peptid α-gliadinu (56-89) není obsažen v některých geneticky starších obilovinách PEP (mikroby, plísně) jej štěpí na neimunogenní složky
CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE obiloviny pěstování tetraploidních obilovin bez 33- AK peptidu α-gliadinu geneticky modifikované obiloviny (náhrada jedné molekuly prolinu glutaminem)
CS - ALTERNATIVNÍ TERAPIE PEP (mikroby, plísně) substituční terapie (podávání CS-nemocným) příprava bezlepkových výrobků inhibice lidské tkáňové transglutaminázy (iniciální autoantigen) strukturní analoga gliadinových peptidů
CS - ZÁVĚR výzva pro odbornou i laickou veřejnost identifikace velké populace nemocných CS v ČR dosud nediagnostikovaných zahájení jejich léčby bezlepkovou dietou
CS - ZÁVĚR organizace celiaků vytvoření koordinačního centra ČR soustavná medializace zdravotních a sociálních problémů nemocných CS apely na zákonodárné a exekutivní orgány obnovení Expertní komise MZ pro CS
ZÁVĚR „ Stojím o konkrétní činy. Jako to řekl ten kočí, když vůz dorazil k dlouhému, namáhavému stoupání: Ti, kteří jedou dál s námi, vystoupit a tlačit. Ti, kteří nejedou, ať nepřekážejí.“ (R. Fulghum, 1988)