Endovaskulární léčba poporodního krvácení Jana Mašková ÚVN Střešovice, Praha

Poporodní krvácení: Jedna z hlavních příčin porodní mortality, dramatický život ohrožující stav (mortalita až 25%, incidence 2-11% porodů),riziko ztráty dělohy u mladé ženy Ztráta více než 500ml krve běhěm 24 hod po porodu, nebo ztráta více než 1500ml,pokles Hb minimálně o 10% mezi příjmem a poporodní dobou

Příčiny: Děložní atonie Vaginální nebo cervikální trhliny Abnormální placentace Ruptura dělohy

Léčba: Léčba šoku Revize dělohy Tamponáda dělohy Uterotonika Chirurgická korekce poranění dolních porodních cest ligace uterinních tepen nebo hypogastrického plexu hysterektomie Embolizace uterinních tepen

Multidisciplinární přístup: Porodník Anesteziolog Intervenční radiolog

Indikace embolizace: Atonie refrakterní k medikamentózní léčbě Cervikální nebo vaginální krvácení Vaginální trombus Cervikální nebo vaginální trhliny krvácející i po chir. ošetření Fr.ConsensusPanelGuidelines.JObsBiolReprod 2004,33:4S

Indikace embolizace: Indikována i u případů DIC Měla by být vzata v úvahu u přetrvávajícího krvácení po ligaci nebo hysterektomii Měla by být vzata v úvahu u případů abnormální placentace jako prevence hysterektomie Fr.ConsensusPanelGuidelines.JObsBiolReprod 2004,33:4S

Anatomie pánevních tepen: Vnitřní pánevní tepna – přední a zadní divize (77%) Zadní divize: a.iliolumbalis, a. sacralis lat., a glutea sup. Přední divize: obvykle 3 parietální větve (obturatoria, glutea if., pudenda int.) 3 viscerální větve (vesicalis, uterovaginalis, rectalis)

Anatomie pánevních tepen:

Variety v zásobení dělohy, kolaterály: A.ovarica A.ligamentum ovale – odstup z a. epigastrica inf. nebo a.ilica externa

Embolizace v malé pánvi: Poprvé 1979 Brown et al. Používaná při zástavě krvácení při inoperabilních tumorech v malé pánvi gynekol. i negynekol. etiologie Od roku 1995 terapeutická embolizace děložních myomů s výkonem by měl být obeznámený každý intervenční radiolog

Technika embolizace: Instrumentarium 5F, přístup z P třísla, katétry dle zvyku (RUC, kobra, SIM III) Oboustranná embolizace Porucha srážlivosti není kontraindikací k výkonu- možnost ponechat sheath

Technika embolizace: AG nález: Spazmy po podání uterotonik embolizujeme neselektivně celou přední divizi vnitřní ilické tepny Gelasponem (vstřebatelný do 48 hod.) Leak k.l. Zkušenější operatér- selektivně nevstřebatelnými částicemi 500-900um+ Gelasponové „torpédo“ do přední divize nezkušený operatér neselektivně Gelasponem

Embolizace po ligaci či hysterektomii: Modifikovaná anatomie Kolaterály Zvýšené riziko necílené embolizace a ischemických komplikací

Embolizace u abnormální placentace: Prevence hysterektomie Embolizace s ponecháním placenty –placenta percreta Nebo s následným vybavením placenty Profylaktické zavedení balonků

Angiografický obraz Difuzní hyperemie, není vidět jednoznačný zdroj u atonie Leak k.l., aktivní krvácení Ruptura dělohy Po embolizaci Po embolizaci

Technika embolizace: Kombinace nálezu-Difuzní hyperemie + leak v oblasti cervikovaginálních větviček Po embolizaci

Těhotenství po embolizaci: 1977-2002 28 žen léčených UAE 2 hysterektomie pro neúspěch Follow up 11,7m -6,9 roku 6 žen se pokusilo otěhotnět 6 úspěšných těhotenství Oman:ObstetGynecol 2003,102:904-910

Těhotenství po embolizaci: 1996-2005 46 žen embolizováno 5 hysterektomií pro neúspěch 41 normální menses 16 se pokusilo otěhotnět 19 těhotenství u 16 žen (100%) Chauleur.HumReprod.2008,23:1553-9

Series of Postpartum Hemorrhage with Five or More Patients Treated by Embolization as Reported in the Literature Researchers: Greenwood et al. [29] 1987 7 100 Gilbert et al. [33] 1992 5 100 Mitty et al. [27] 1993 7 100 Yamashita et al. [30] 1994 15 100 Merland et al. [22] 1996 16 100 Pelage et al. [24] 1998 27 (1 failure)96

Výsledky: 1998-2002 102 žen s PPK léčených UAE 73 nem. úspěšně - 72% (14 x opak. UAE) 29 následný chir. výkon - 7 sek.HY, 2 ligace a 11 chir. Léčba genitálního traktu Komplikace: obecné v souvislosti s hemoragickým šokem- plicní edém , přechodné ledvinné selhání a ischemie myokardu u 15ti nemocných Lokální v souvislosti s embolizací- ischemie lumbálního plexu 1x, bolesti v gluteální oblasti 1x TouboulC et al.PLoS ONE 2008,3(11):e3819

Výsledky: Faktory signifikantně ovlivňujícím úspěšnost embolizace : pozitivně Vaginální porod Atonie dělohy Negativně Vaginální a cervikální trhliny Hemoragický šok TouboulC et al.PLoS ONE 2008,3(11):e3819

algoritmus:

Závěr: UAE je účinnou a dostupnou metodou stavění poporodního krvácení Překážkou rozšíření výkonu je malé povědomí o této možnosti jak na straně gynekologů tak na straně radiologů a absence multidisciplinárního přístupu k řešení této problematiky

děkuji