PSA jako diagnostický marker, PCA3 a další markery Štěpán Veselý

PSA Prostatický Specifický Antigen Enzym produkovaný epiteliálními buňkami prostaty Identifikován 1969 (Hara), Izolován 1979 (Wang) - glykoprotein produkovaný v prostatických epitelálních buňkách (není specifický pro nádorovou buňku!!!)  serinová proteáza (proteolytický enzym ze skupiny kalikreinů), která zkapalňuje protein vylučovaný ze semenných váčků  gelatinozní forma - identifikován Harou v r. 1969, izoloval Wang v r. 1979, klinicky používán od počátku 80.let - za normálních okolností jen malé množství proniká do krve - u BPH hodnoty 3x vyší, u CaP 30x vyšší - ↑ PSA: biopsie, masáž, CSK, TRUS, u starších i několik hodin po ejakulaci (údajně NE po per rectum) Vyšší sérové PSA u BPH – cca 3x, u CaP cca 30x Ale také po CSK, TRUS-BX, ejakulaci

Riziko PCa PSA (ng/ml) Riziko PCa 0 - 0.5 6.6% 0.6 - 1 10.1% 1.1 - 2 17.0% 2.1 - 3 23.9% 3.1 - 4 26.9% - PCPT – riziko CaP u asympt. pacientů (n=2950, 62-91 let) testovaných na PSA Thomson IM, 2004

Senzitivita/Specificita PSA (ng/ml) Senzitivita Specificita 1.1 83% 39% 2.6 40% 81% 4.1 20% 94% Sensitivita – pravděpodobnost, že při přítomnosti PCa bude PSA abnormální (zvýšené) – tzn. 83% pacientů s PCa má PSA vyšší než 1 Specificita – pravděpodobnost, že při nepřítomnosti PCa bude PSA v normě – Klasický limit 4ng/ml – biopsii doporučím pouze 20% mužů ze skutečného množství karcinmů prostaty. Na druhou stranu pouze 6% mužů bez PCa bude indikováno zbytečně k biopsii

Zvýšení specificity Nebyl prokázán přínos v detekci PCa Izoformy PSA (volný, vázaný, BPSA,…) PSA denzita (PSA/objem prostaty) PSA velocita (roční přírůstek, 3 měření) - ve dvou formách - vázaný (detekovatelný) na alfa-1-antichymotrypsin PSA-ACT (75%) na alfa1-antitrypsin PSA-API (1-2%) - eseje měřily dříve obě izoformy, přičemž PSA-ACT se u CaP zvyšuje, ale PSA-API se naopak snižuje!!! – novější eseje měří jen PSA-ACT - vázaný (nedetekovatelný) na 2-makroglobulin cPSA (5-10%) - volný (normálně asi 20% u CaP je procento nižší) - to je Partinův návrh a dop. to aplikovat při PSA 4-10 → mělo by to snížit o 29% zbytečné punkce - neměl by se používat u pac s PSA nad 10 a u sledování CaP - PSA denzita: - PSA/objem prostaty (normálně 0.15) - přesnější je měření přechodné zóny - nebyl prokázán přínos v detekci CaP   - PSA velocita: - roční přírůstek (ne více než 0.75 ng/ml/rok) - měření vyžaduje tři po sobě jdoucí měření v průběhu 1.5-2let - PSAv=(PSA2-PSA1)/t1+(PSA3-PSA2)/t2 - PSADT: - může pomoci v definici charakteru recidivy a jejího rizika (stejně jako denzita) (dle studií lepší než GS nebo předopPSA) - DTPSA < 6měs. = generalizace - DTPSA > 6měs. = lokální recidiva - u 40letého zdravého muže je 54±30let PSA-DT – zdvojovací čas Nebyl prokázán přínos v detekci PCa

PSA – EAU guidelines 2012 Vyšší hladina PSA = podezření na PCa Úroveň této hladiny není stále jasná U mladších pacientů je často používaná hranice 2-3ng/ml 6

PCA3 - biomarker detekovaný v močovém sedimentu po masáži prostaty (3 strokes) - nekódující segment mRNA lokalizovaný na 9. Chromosomu - velkém množství vyjádřen buňkami karcinomu prostaty ve srovnání se všemi ostatními studovanými bb.

PCA3 Prostate cancer antigen 3 Segment mRNA na 9. chromosomu Vyšší u PCa (6x – 1500x) Detekce nukleárního materiálu z moči po masáži - biomarker detekovaný v močovém sedimentu po masáži prostaty (3 strokes) - nekódující segment mRNA lokalizovaný na 9. Chromosomu - velkém množství vyjádřen buňkami karcinomu prostaty ve srovnání se všemi ostatními studovanými bb. - gen se tak detekuje v nukleárním materiálu tumorozních bb, které jsou vyplaveny do moči po masáži prostaty (předpokládá se tedy invaze CaP do lumen exkret. duktů nebo přítomnost přímo intraduktálního karcinomu) - hodnota PCA3 není ovlivněna BPH, objemem prostaty, zánětem  specificita (vyšší exprese PCA3 u více jak 95% pac. S CaP) - v bb CaP vyšší exprese PCA3 v rozmezí 6x –1500x (v průměru 66x násobků v porovnání s normální tkání) - koreluje s parametry agresivity nádoru: objemem, hodnotou GS nad 7 a nálezem pT3 důležitá je metodika – hlavně řádný odběr Na měření nemají vliv: objem, BPH, zánět Koreluje s: objemem tumoru, GS>7, pT3

PCA3 Test = 2 separátní měření mRNA  PCA3 a PSA PCA3/PSA x 10000 = PCA skóre Komerčně dostupný test Progensa Progensa – vysoká cena (4800kč) důležitá je metodika – hlavně řádný odběr vlastní test - komerčně dostupný test Progensa (drahý jak prase) - 2 separátní měření mRNA – jedno na PCA3 a další na PSA mRNA (PSA mRNA je detekováno k určení adekvátního množství prostatických buněk) - CAVE: zvláštní, že test kritizuje variabilitu PSA, ale je k němu přímo vstažený!!!   - poměr PCA/PSA x 10000 nám dává PCA skóre - optimální cutt-off hodnota pro CaP se zdá být 35 (nejlepší kombinace senzitivity (60-70%) a specificity (70-80%)) není dichotomickou nýbrž kontinuální veličinou, která hodnotí stupeň rizika CaP. karcinomu prostaty – takže v jiné studii byl navržen nový cutt-off PCA skóre 17 a bylo doporučeno inkorporovat hodnoty PCA3 do prognostických nomogramů) Negativa: cena a komfort odběru

PCA3 Zvyšuje pravděpodobnost pozitivní rebiopsie vlastní test - komerčně dostupný test Progensa (drahý jak prase) - 2 separátní měření mRNA – jedno na PCA3 a další na PSA mRNA (PSA mRNA je detekováno k určení adekvátního množství prostatických buněk)   - poměr PCA/PSA x 10000 nám dává PCA skóre - optimální cutt-off hodnota pro CaP se zdá být 35 (nejlepší kombinace senzitivity (60-70%) a specificity (70-80%)) - není dichotomickou nýbrž kontinuální veličinou, která hodnotí stupeň rizika CaP. karcinomu prostaty – takže v jiné studii byl navržen nový cutt-off PCA skóre 17 a bylo doporučeno inkorporovat hodnoty PCA3 do prognostických nomogramů) 2012 - lehce zvyšuje AUC pro pozitivní biopsie – proto užít při rozhodování o opakování po negat. biopsii - měl by být zařazen do prognostických nomogramů - není potvrzeno užití pro active surveillance Bardini, 2011

PCA3 – EAU guidelines 2012 Mírně zvyšuje pravděpodobnost pozitivní rebiopsie Měl by být zařazen do prognostických modelů Není doporučeno použití pro active surveillance 2012 - lehce zvyšuje AUC pro pozitivní biopsie – proto užít při rozhodování o opakování po negat. biopsii - měl by být zařazen do prognostických nomogramů - není potvrzeno užití pro active surveillance

Ostatní markery RT-PCR PSA – detekce prost. bb v séru PSMA – membránový antigen Ki67 – marker buněčné proliferace RT-PCR PSA - reverzní transkriptáza –PCR PSA – detekuje přítomnost prost. bb v séru, kostní dřeni, uzlině - díky ní se dá odhalit generalizované onem. (pozitivní u 78% pac. s kostními meta) - je to složité na techniku – odběr, vzorek, analýza - význam pro určení rizika BR není potvrzen PSMA - prostatický membránový antigen – funkce není známa, není specifický je pro prostatu - byl zjištěn i u zdravých, u jiných tumorů, u žen s Ca prsu atd... - klin. užitek je sporný Ki-67 - marker buněčné proliferace – signalizuje riziko recidivy TP53 – tumor supresorový gen – souvisí s GS a inervalem přežití, klin. využití je složité MVD – mikrovaskulární denzita – asi neexistuje souvislost s TNM a rizikem BR hK2 - glandulární kalikrein 2 – dokáže rozlišit mezi BPH a CaP, při kombinaci s PSA ještě více - jeho klin. význam se ukáže   CgA – chromogranin a NSE – neuron-specifická enoláza – proteiny produkované neuroendokrinními bb z CaP - už jen přítomnost neuroendokrinních bb je známkou dediferenciace - vysoké hladiny proteinů = kratší přežití ale i rezistence na horm. terapii TP53 – tumor supresorový gen

Ostatní markery Il-6 – interleukin 6 hK2 – glandulární kalikrein 2 CgA – chromogranin A RT-PCR PSA - reverzní transkriptáza –PCR PSA – detekuje přítomnost prost. bb v séru, kostní dřeni, uzlině - díky ní se dá odhalit generalizované onem. (pozitivní u 78% pac. s kostními meta) - je to složité na techniku – odběr, vzorek, analýza - význam pro určení rizika BR není potvrzen PSMA - prostatický membránový antigen – funkce není známa, není specifický je pro prostatu - byl zjištěn i u zdravých, u jiných tumorů, u žen s Ca prsu atd... - klin. užitek je sporný Ki-67 - marker buněčné proliferace – signalizuje riziko recidivy TP53 – tumor supresorový gen – souvisí s GS a inervalem přežití, klin. využití je složité MVD – mikrovaskulární denzita – asi neexistuje souvislost s TNM a rizikem BR hK2 - glandulární kalikrein 2 – dokáže rozlišit mezi BPH a CaP, při kombinaci s PSA ještě více - jeho klin. význam se ukáže   CgA – chromogranin a NSE – neuron-specifická enoláza – proteiny produkované neuroendokrinními bb z CaP - už jen přítomnost neuroendokrinních bb je známkou dediferenciace - vysoké hladiny proteinů = kratší přežití ale i rezistence na horm. terapii NSE – neuron specifická enoláza