Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín IV. SLOVENSKO–ČESKÝ SPONDYLOCHIRURGICKý KONGRES HOTEL PATRIA, 30.09. – 2. 10. 2010 Mini – PLIF Výhody a nevýhody Linzer P, Filip M, Šámal F, Kremr J, Jurek P Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín

Mini-PLIF? Minimally invasive percutaneous PLIF….. Provedení zadní mezitělové fúze s využitím tubulárních dilatátorů a retraktorů mikrochirurgickou (endoskopickou) technikou (METRx, Quadrant, Condorde….) Khoo L. et al., Neurosurgery 51 (Suppl 2) 2002 Minimally invasive percutaneous PLIF….. Kim K. et al., Spine 31, 2006 Mini-open lumbar fusion……. Park Y et al., Spine 32, 2007 PLIF with minimally invasive approach----

Alternativy mezitělové fúze ALIF Bez dekomprese XLIF Bez dekomprese, Nepřímá dekomprese? TLIF Dekomprese foramen, intrakanalárně omezený přístup PLIF Dekomprese unilaterálně, centrálně, bilat.

Proklamovaný přínos Redukce rozsahu disekce a svalového traumatu v důsledku retrakce (MRI…enzymy…funkce…) Zmenšení krevních ztrát a nutnosti transfúzí Menší pooperační bolesti a analgetizace Redukce morbidity spojené s operačním přístupem („fusion disease“) Rychlejší rehabilitace a rekonvalescence Kratší hospitalizace

Nevýhody -obecné Ztížená orientace v operačním poli Nutné vybavení mikroskopem a operační mikrochirurgické návyky Vybavení ne právě levným instrumentariem Peroperační komplikace obtížněji řešitelné Omezený prostor pro asistenci Možné jen primooperace – nelze recidivy hernií a restenózy Delší operační čas Omezen rozsah zákroku – max.2 segmenty

Technika provedení Dekomprese miniinvazivní technikou (unilaterálně) (instrumentarium METRx I-II, Quadrant retraktor, fréza, mikroskop ) Diskektomie a PLIF s využitím kostních náhrad 1x cage s (para)mediální lokalizací (cage Capstone+BCP, nanostim) TLIF PLIF

Soubor pacientů Monosegmentální: 26 x (L3/L4 1x,L4/L5 23x, L5/S1 2x) 6 měsíců konzervativní terapie Mono až bisegmentální postižení LBP - spíše diskogenní komprese NS s nestabilitou event. spondylolistézy I st. Monosegmentální: 26 x (L3/L4 1x,L4/L5 23x, L5/S1 2x) Bisegmentální: 6 x Věk: Ø 46,9 (29-61) Pohlaví: 1:1

1 segment: N = 26

2 segmenty: N = 6

Kritéria srovnání a hodnocení (Klinické výsledky) VAS poop. Krevní ztráty Čas Biochemie – svalové poškození a stress Fúze Radiační zátěž chirurg x pacient Infekční komplikace

Výsledky (N=21) (follow up 1 r.- McNab outcome modif.) 90,4%/9,6% 85,7%/14,3% 80,9%/19,1% %

Pooperační VAS počet pacientů N=20, monosegment.

Operační čas 1 segm. Ø143,9 min. (200-120min.)

Operační čas a krevní ztráty – mini-PLIF 1 segment 2 segmenty Ø 90 ml (80 – 100ml) Ø 190 ml (150–270 ml) Ø 140 min. (130-150 min) Ø 185 min. (165-220 min.) Park et al., Spine32;537-543, 2007. (Čas) Miniinv.PLIF 1 segm. 178 min, otevřený PLIF: 161,7 min.4 (Ztráty) Mininv. PLIF 1 segm 178,5 ml, otevřený PLIF 475,3 ml

Radiologické hodnocení Použitá kritéria solidní fúze : 2 ze 3 kritérií Intesomaticky přemosťující kost Absence pohybu na funkčních snímcích Absence souvislého radiolucentního intersomatického prostoru Hodnotitelných 28 pacientů ( 6 měs. ) Fůze dobře patrná u 23 pacientů (79%) Nejednoznačná u 3 pacientů (10,5%) Bez známek mezitělové fúze 3 pacienti (10,5%)

Biochemické markery - sval Myogl. Rozpor s publikovanými výsledky (Kim et al., Spine 31, 2006)

Biochemické markery - stres * * IL6 * CRP * * p<0,05

Infekční komplikace Celkem 100 MED a 30 mini open PLIF / 0 % infekčních komplikací (nízký věk, nejsou přidružené choroby, …) Literatura: Otevřené výkony 0,7 – 16% (2 – 6%) (Olsen MA et al., J Bone Joint Surg Am 90:62-69,2008, Pappou IP et al, Clin Orthop Relat Res 444, 12-128, 2006.) Mininvazivní výkony (O´Toole J E et al., J Neurosurg Spine 11: 471-476,2009) MED výkon: 1338 výkonů / 0,22 % instrumentace: 0,74% Redukovaná expozice hlubokých tkání snižuje riziko kontaminace Malé kožní incize – menší riziko dehiscence Redukce výskytu „mrtvého prostoru“ v op. poli

Bindal R K et al., J Neurosurg. Spine 9;570-573,2008 Radiační zátěž Bindal R K et al., J Neurosurg. Spine 9;570-573,2008 Chirurg: Norma: maximální roční expozice 5 rem (tělo) 50 rem (ruce) Studie: mininvazivní TLIF / 24 pacientů, střední čas RTG: 1,69 min/pacient zátěž na tělo chirurga 27 mRem zátěž na ruce chirurga 76 mRem „norma“ 194 op./r. (expozice těla) a 664 op./r. (expozice rukou) Kolegové: Koronární intervence: RTG prům. 37,4 min. / 172 pac. (Chida et al.2006) Radiofrekvenční ablace:: RTG prům- 1160 mGy / 40 pac.aneurysmat (Dercole et al.2007)

Výhody a nevýhody - shrnutí Minininvazivní technika: snížení krevní ztrát, menší zátěž pacienta (IL6, CRP), menší pooperační bolesti, delší operační čas, větší zátěž RTG a je náročnější na vybavení, nelze deformity a složitější situace, omezené možnosti korekcí (lordotizace, komprese, distrakce..) Z hlediska svalového poškození jsou výsledky v rozporu s publikacemi a rozporuplné (CK x Myo). Klasický výkon: rychlejší, větší ztráty, bolestivější pooperační průběh, větší zátěž pacienta, Technické rozdíly: Většinou obtížnější výkon v L5/S1 – sklon Těžké stenózy obtížné (oboustranný výkon?) 2 segmenty náročnější na fixaci Není pro každého ? (obezita, těžké degenerativní změny…)

Závěr Miniinvazivní PLIF je pro vybranou skupinu nemocných výhodnou alternativou otevřeného výkonu. Při zachování stejného benefitu je komfortnější , méně zatěžující a vytvářející podmínky pro rychlejší rekonvalescenci. Zatím absentují dlouhodobé výsledky, které by měly ukázat, zda tato technika nabídne také dlouhodobě lepší výsledky. Nenahradí dobře spolupracujícího a dobře motivovaného pacienta. Nevyřeší potíže chybně indikovaných pacientů.

Děkuji za pozornost