Dětská výživa a obezita v teorii a praxi Sůl ve výživě dítěte a jeho zdraví Jan Janda Pediatrická klinika 2. LF UK Praha a Česká pediatrická společnost Dětská výživa a obezita v teorii a praxi Poděbrady 16. - 17. listopadu 2012

Sůl a její vliv na krevní tlak fakta, která musí vnímat i pediatři Hypertenze je považována již dlouho za významný rizikový faktor kardiovaskulární mortality. V ČR vysoká prevalence hypertenze u dospělých (47.. % u mužů a 36.6 % u žen; p < 0,001). Přitom pouze 71.9 % hypertoniků ví o svém onemocnění, 60.3 % je medikamentózně léčeno a pouze 30.9 % dosahuje cílových hodnot TK< 140/90 mm Hg. Významná role obezity! Cor Vasa 2011;53:220–229 Recentní data: Podobná data u mladých dospělých přinesl americký kardiologický kongres: 65% jedinců mezi 25-31 lety o své hypertenzi neví… American Heart Association –Los Angeles 3.-4. listopad 2012.

Epidemiologie hypertenze u adolescentů v ČR Epidemiologické studie krevního tlaku organizované v ČR na ZSF v Č.B. v poslední době zjistily u probandů v dorostovém věku často „vysoce normální krevní tlak“ = prehypertenze (TK mezi 90-95. percentilem normy) a TK nad 95. percentil normy= hypertenze. prehypertenze/hypertenze Děvčata: cca 6.5% resp. 3.5% Chlapci: cca 9% resp. 5% U testovaných probandů se ale často vyskytovala navíc i obezita, která je považována za prokázaný rizikový faktor hypertenze. Miloš Velemínský a kol. : Normální hodnoty krevního tlaku u dětí a dorostu v České republice, Praha: Triton, 2003 185 s. 2003

Prehypertenze u dorostu U dospělých je prehypertenze definována jako systola od 120-139 mmHg, diastola mezi 80 a 89 mm Hg. Epidemiologické studie ukazují, že u adolescentů s prehypertenzí po 2 letech již 14% chlapců a 12% děvčat má arbitrážně hypertenzi. Prehypertenze u dospělých zvyšuje riziko infarktu cca 3x, zvyšuje i riziko náhlých mozkových příhod, selhání ledvin a kongestivního srdečního selhání. Existují již studie, kdy u prehypertenze jsou mimo nefarmakologické intervence použita i antihypertenziva (u prehypertenze je vysoká prevalence obezity) Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B (August 2008). Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in adolescence". Pediatrics 122 (2): 238–42 American Heart Association (2005, August 6). Prehypertension Triples Heart Attack Risk

Příčiny hypertenze u dětí a dorostu a role obezity a dodávky soli Děti 0- 18 let: Renoparenchymatozní 58%, esenciální 23%!, renovaskulární 9%, endokrinní 4%, Adolescenti >18 let: Esenciální 75%, renoparenchymatozní 14%, renovaskulární 4%, kardiální 1% Esenciální hypertenze u dospělých má své kořeny již v dětském věku!! Dnes už i u adolescentů pokusy ovlivnit prehypertenzi nejen non-farmakologicky, ale antihypertenzivy Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B (August 2008). Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in adolescence„ Pediatrics 122 (2): 238–42 American Heart Association (2005, August 6). Prehypertension Triples Heart Attack Risk

Krevní tlak v dětství koreluje s krevním tlakem u dospělých Populační studie ukazují, že esenciální hypertenze má své kořeny už v dětství. Hodnoty krevního tlaku v dětství jsou prediktivní pro hladinu krevního tlaku v dospělosti. Tedy determinanty krevního tlaku i v útlém dětství (včetně příjmu NaCl v dětství) mohou ovlivnit výskyt hypertenze v dospělosti. Zinner S et al: Significance of blood pressure in infancy: familial aggregation and predictive effect on later blood pressure. .Hypertension, 1985, 7, 411-416 Prineas RJ, Sinaiko AR. Hypertension in children. In: Swales JD, ed. Textbook of Hypertension.Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications; 1994:750-766.

Má zvýšený příjem soli skutečně vliv na krevní tlak ? Prof. JA Staessen Leuven Řada názorů, řada emocí! I někteří lékaři mají tendenci vztah sůl- TK zpochybňovat. Loni publikovaná práce ze skupiny v Lovani (Staessen JA a spol: JAMA 2011). Problém spočívá v tom, že v populaci nereaguje krevní tlak jednotlivců na přísun soli standardně – 1. Jedinci salt sensitive- zvýšený přívod soli zvyšuje TK 2. Jedinci salt resistant – u těch TK významně nestoupá Klinickými testy lze skupiny odlišit, ale pro celopopulační screening je to moc složité, odhadem je asi polovina populace salt sensitive, tedy může těžit významně z omezení přísunu soli.

Má zvýšený příjem soli skutečně vliv na krevní tlak ? II. Další příčinou zpochybňování vlivu sníženého příjmu soli je fakt, že i u „salt sensitive“ jedinců po snížení přísunu NaCl krevní tlak sice významně klesá, ale pouze o několik mmHg, pro laiky tedy nevýznamně. Ale: i malý pokles krevního tlaku u hypertonika významně snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací. Pokles diastolického TK o 5 - 10 mm Hg snižuje morbiditu/ mortalitu na podkladě ICHS o 14% !!!, Ale riziko náhlých mozkových příhod se snižuje o 33-42% !!!! a mortalita o 40% !!!! (u hypertoniků proto při měření TK nezaokrouhlovat! např. 132/78 mmHg)

Má příjem soli u kojenců a dětí vliv na pozdější výskyt hypertenze? Barkerova hypotéza imprintingu a příjem soli V experimentu prokázána zvýšená senzitivita vůči „hypertenzním stimulům“ v časném věku v poměrně časově omezeném úseku, kdy vyzrávají některé fyziologické funkce (tedy i vliv příjmu soli). Pokud by se prokázalo, že snížený resp. zvýšený příjem solí u dětí ovlivňuje výskyt hypertenze, byla by dieta se sníženým obsahem jednou z možností prevence hypertenze již od útlého věku! Barker DJ: Maternal and social origins of hypertension. (Hypertension, 2007 Sep;50(3):565-71 (We conclude that one path of growth that leads to hypertension is initiated by fetal undernutrition ) Erikson JG…BarkerDJ: Hypertension. 2007, Jun;49(6):1415-21 David Barker E. M. Burnside

Empirické argumenty svědčící pro vliv příjmu soli na krevní tlak V humánní evoluci se člověk adaptoval na nízký příjem soli <1 g NaCl/den, což je asi 10x méně než je dnešní stav příjmu soli ve vyspělých zemích. Sůl jako přídavek ke stravě se objevila až před 5 tisíci lety! Filologové zjistili, že v jazycích starších než řečtina a sanskrt neexistovala vůbec slova označující sůl! Salarium (salary)= peníze na sůl pro vojáky římských legií. Salus= zdraví, pozdrav Salve! V češtině salát- (osolená zelenina!) Vztah mezi příjmem soli, zpracováním sodíku v ledvinách, krevním tlakem a kardiovaskulární morbiditou. Epidemiologické, migrační a intervenční studie ukazují významnou souvislost mezi příjmem NaCl a hypertenzí. Hlavním mechanismem je zřejmě neschopnost vyloučit nadbytek soli. Meneton P et al: Physiol Rev. 2005 Apr;85(2):679-715.

Empirické argumenty pro vliv příjmu soli na krevní tlak Yanomamo Indians a jejich krevní tlak- Studie v přirozeném prostředí deštného pralesa: Extrémně nízký příjem soli, proti tomu vysoký příjem draslíku (testováno dle výdeje NaCl a KCl v moči) Na+: K+ urine excretion = 0.03/3.0 g/24 hrs. !! Jediným zdrojem natria je popel, který je přidáván k pokrmům. Tito jedinci nemají hypertenzi a TK vůbec nestoupá s věkem. Tělesná hmotnost byla sice nižší než ve vyspělých zemích, ale rozhodně nešlo o podvýživu Oliver WJ et al: Circulation, 1975, 52, 146-51,

Severní Japonsko-příjem soli a hypertenze s mozkovými příhodami Extrémně vysoká mortalita na mozkové příhody u japonských rybářů, tenkrát nejvyšší na světě, přitom prokázány hemoragie, nikoliv trombózy, souvislost se změnou stravovacích návyků! Na ostrově Honšú tehdy příjem soli /den průměr 15g, ale extrémní rozdíly, severní oblast až 60 g NaCl/den !! Ve stravě velmi slané omáčky: salt-rich sauces, Miso (12% NaCl!), Shoy (18% NaCl!!) Pozn.- tyto omáčky dostanete dnes i v Praze v japonských restauracích !!

Populace Afroameričanů v USA „a slavery hypothesis“ V letech 1500-1800 bylo ze západního pobřeží Afriky transportováno přes Atlantik asi 12 millionů černých otroků, z toho většina do Jižní Ameriky a asi 5.8 milionů do oblasti dnešního USA. Tato populace pochází z oblasti subsaharské savany, kde byl přístup k soli limitován a tisíciletí byl organizmus nastaven tak, aby NaCl konzervoval! Transport přes moře přežilo jen asi 60% otroků- to byli ti, kteří byli schopni i během cesty „šetřit podanou sůl“ (konzervovat sůl tak, že reabsorpce NaCl v ledvinách byla maximální. Potomci otroků si tuto geneticky fixovanou vlastnost zachovali a když se dostali do společnosti s bohatou nabídkou soli, vedlo to k hypertenzi. Důvod vysoké incidence hypertenze u Afroameričanů!! Moscovitz DW: Clinical and Experimental Hypertension, 1996, 18, 1, 1-191

Otrokář olizující tvář otroka a zkoumající slanost potu a tím odhadující prognózu transportu, čím méně slaný, tím větší šance přežití

Je příjem soli v časném věku riziko pro pozdější vyšší TK? Geleijnse et al. sledovali 476 novorozenců v NL a) skupina nízký příjem Na Cl- n= 231 b) skupina „normální příjem“ NaCl- n=245 po 6 měs. systola u a) nižší o 2.1 mmHg Později se podařilo 167/476 probandů vyšetřit po 15 letech!! U skupiny a) systolický TK nižší o 3.6 mmHg a diastolický o 2.2 mmHg než u skupiny b) Geleijnse JM: Long term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure, Hypertension, 1997, 29, 913-917

Sodium Intake and Blood Pressure Among US Children and Adolecents, X/2012 6235 probandů sledováno od 2003- 2008, konsumpce v průměru cca 3390 mg Na+ (cca 8.5 g NaCl/den) v rozmezí cca 3.3 g- 20g!! NaCl/den a sledován vztah příjmu soli na krevní tlak. Jedinci konzumující NaCl v horním kvartilu – tedy s nejvyšším příjmem NaCl, byli ve dvojnásobném riziku prehypertenze/hypertenze ve srovnání s jedinci v nejnižším kvartilu příjmu NaCl Efekt zvýšeného příjmu soli byl významně akcentován nadváhou/obezitou. „A big message here is that we should be more concerned about the salt intake of our kids. There is increasing evidence that kids are eating too much salt, and it can have an adverse impact on their health“. Pediatrics, 2012 Oct;130(4):611

Stanovisko American Heart Association – efekt soli na krevní tlak- listopad 2012 Autoři z USA upozorňují, že po detailním rozboru původních zdrojů byly zjištěny závažné metodické chyby, které zpochybňují závěry, které vedly k názorům, že příjem soli nehraje významnou roli při vzniku hypertenze. Důkazy podporující doporučení snížit příjem soli v populaci zůstávají „robust and persuasive“ (robustní a přesvědčivé) The American Heart Association is committed to improving the health of all Americans through implementation of national goals for health promotion and disease prevention, including its recommendation to reduce dietary sodium intake to <1500 mg (cca 4 g NaCl). Podobný postoj i ze strany britské (prof. Graham Mc Gregor) Whelton PK, Appel LJ et al: Sodium, Blood Pressure, and Cardiovascular Disease: Further Evidence Supporting the American Heart Association Sodium Reduction Recommendations. Circulation, 2012 Nov 2. (Epub)

Obsah soli v nabídkách fast food jídelen Chicken nuggets 1.75 g Pizza 1.25 g Can of beans and sausages 1.5 g Doughnut 1.2 g Burger 2 g Milk shake 0.5 g Frosties cereal 1.5 g Cheese or ham 2.4 g Lunchable pack

Multicentrická kooperativní intervenční studie adolescentů s prehypertenzí v ČR Metodika: v pilotním projektu byl zprvu u 500 probandů ve věku 13- 19 let standardním způsobem měřen automatickým tonometrem tlak krevní (TK). Kriteria zařazení do studie: BMI <25, prehypertenze, souhlas s dodržováním diety DASH a spolupráce při kontrolních vyšetřeních. Skupina A 3 měsíce na dietě DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), navíc použití soli Kardisal® (60% NaCl, 40% KCl) při vaření a solení v domácnosti probanda Skupina B - 3 měsíce na standardní dietě DASH Intervence probíhala 3 měsíce, probandi docházeli na kontroly 1x měsíčně.

Multicentrická kooperativní intervenční studie adolescentů s prehypertenzí Sledované parametry: TK, hmotnost, natriurie (vylučování natria v moči), dodržování diety DASH- kontroly při zahájení intervence a poté každý měsíc – celkem tedy byla získána data ze 4 vyšetření. Standardní měření krevního tlaku automatickým tonometrem, návody jak dodržovat dietu DASH, pravidelné kontroly u pediatra 0- 1. -2.- 3. měsíc intervence

Výsledky pilotní studie – dieta DASH, Kardisal® Ze 60 probandů 9 nedodrželo kriteria, Finálně tedy bylo hodnoceno pouze 51 jedinců. Statisticky byly hodnoceny změny sledovaných parametrů mezi jednotlivými kontrolami probandů (1.- 4. vyšetření). Použity statistické programy (NCSS a ANOVA_VASSAR.doc).

Systolický krevní tlak ve skupině DASH + Kardisal®, n=26 průměr 141 132 130 127 torr SD 12 14 Průměrný TK v torech a směrodatné odchylky Překvapivý pokles STK o více než 10 torrů, oproti výchozí hodnotě významný rozdíl (p<00.1)

Diastolický krevní tlak ve skupině DASH + Kardisal®, n=26 průměr 79 77 75 74 torr SD 12 8 10 Průměrný TK v torech a směrodatné odchylky Průměrný pokles DTK o 5 torrů, ale rozdíl statisticky významný jen mezi 2.-4. měřením

Dynamika krevního tlaku ve skupině DASH bez Kardisalu® Systolický krevní tlak: zjištěn významný rozdíl mezi 1. - 4. měřením- průměrný pokles o 7 torr Diastolický krevní tlak: zjištěny významné rozdíly mezi 1. a 4. měřením, průměrný pokles o 6 torrů (p<0.001) Překvapivě tedy větší efekt než při DASH plus Kardisal® mezi 1. a 4. měřením (začátek x konec intervence)

Závěry I. Šlo o pilotní studii s poměrně malým počtem probandů (není jednoduché najít jedince s prehypertenzí a současně s BMI pod 25) To je špatná zpráva o frekvenci obezity, která je významný rizikový faktor pro hypertenzi!! Přesto jsou poklesy systolického i diastolického krevního tlaku v několika parametrech významné. Nebyl rozdíl mezi pohlavími. Nutno ale ověřit na větším souboru probandů. Překvapivým nálezem je efekt i ve skupině bez Kardisalu®, pouze na dietě DASH Tělesná hmotnost se významně nezměnila

Závěry II. 5. Získaná data jsou sice povzbuzující, ale některé rozdíly krevního jsou skoro až příliš nápadné a je třeba tyto potvrdit na větším souboru dorostenců 6. V říjnu 2011 v ČR poprvé akce analogická zahraničí, kde pravidelně pořádán Salt Awareness Day- u nás masmediální akce zaměřená na laiky s heslem Nadbytek soli škodí dětem i dospělým. Zapojení potravinářů a výrobců, cca 70% soli přijímáno v komerčně dostupných potravinách

Doporučované dávky soli Příjem soli dle věku: Kojenci: max. 1 g NaCl/ den 1-6 let max. 2 g NaCl/den 7-14 let max. 5 g NaCl/den Dospělí max. 6 g NaCl/den Realita: často vysoce překračováno, i u dospělých by stačily 4 gramy soli denně. Cit.: Coma dietary reference value Pozor! Jedna kávová lžička soli váží asi 7-9 gramů !! Tedy je to vyšší množství než potřeba dospělého na celý den!

Měření krevního tlaku u dětí musí být rutinou i v nízkých věkových skupinách V posledních létech jsou součástí ZOP i percentilové grafy krevního tlaku V tabelární formě uvedeny i hodnoty 90. percentilu 90.-95. percentil= krevní tlak „high normal“ V USA návrh nové nomenklatury pro „high normal“= prehypertension

Nejslavnější slánka na světě, ukradená, ale už zase nalezená, byť v předchozím kontextu by nám naše slánky mohly být alespoň částečně „ukradené“! Benvenuto Cellini (1500-1571) Once-a day diuretics may be a better health dose than once-a day vitamins for our nutrient rich society

Děkuji auditoriu za pozornost

Vliv hypertenze bílého pláště na naše vlastní data? Multicentrická studie u dětí s esenciální hypertenzí a „white coat hypertension“ u 183 probandů bez antihypertenziv ve věku 5- 19 let. Analýza BMI, ABPM, Left ventricular mass index (LVMi) a carotis intima media thickness (CIMT) u 106 probandů. White coat hypertension nalezena u 54/183 dětí (29%), u kterých byl normální střední arteriální tlak (MAP), load a MAP day/night ratio Přesto byla zjištěna průměrná hodnota LVMi (g/m =2.7 vyšší než horní hranice normy u 26% dětí s hypertenzí, ale i u 29% dětí s hypertenzí bílého pláště. A to přesto, že BMI se u obou skupin nelišil, významně nižší byl průměrný P a BP load a zachovaný dipping krevního tlaku Tedy překvapivý nález- hypertenze bílého pláště představuje u dětí rizikový faktor. Spoluautor práce Janusz Feber Litwin M, Niemirska A, Ruzicka M, Feber J. J Am Soc Hypertens. 2009 Nov-Dec;3(6):416-23.White coat hypertension in children: not rare and not benign?

Vylučování natria v moči Exkrece kalia ledvinami dle věku 0 – 6 týdnů: 136 – 146 mmol/l sérum 0 – 6 měsíců: 0 – 10 mmol/d (moč) 6 měsíců – 1 rok: 10 – 30 mmol/d (moč) 1 – 7 roků: 20 – 60 mmol/d (moč) 7 – 15 roků: 50 – 120 mmol/d (moč) 15 – 110 roků: 120 – 220 mmol/d (moč)