Nozokomiální infekce v souvislosti s intravaskulárními katétry Pavel Ševčík, Alena Ševčíková KARIM LF MU a FN Brno, OKM FN Brno

Úvodní poznámky

NI - typy Pneumonie, NI DDC, sinusitidy Infekce krevního řečiště – cca (15)-25 % Uroinfekce Infekce GIT (Clo dif – kolitida) Ranné infekce NI CNS

Hlavní faktory ovlivňující epidemiologii NI na PIM Délka hospitalizace Agresivita invazivní léčby – UPV, CŽK, PA katétry Otevřené x uzavřené systémy Farmakoterapie – ATB, kortikosteroidy, imunosupresiva, parenterální výživa, alkalizující látky v GIT

NI z intravaskulárních katétrů Místní infekce – flebitidy, abscesy Celkové infekce – infekce krevního řečiště, septické tromboflebitidy, endokarditidy, metastatické infekce Zejména infekce krevního řečiště jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou CDC: 2002

Infekce krevního řečiště (BSI) Dvě odlišné skupiny: mikrobiologicky potvrzené 5,8/1000 m. nepotvrzené – klinické sepse 19,8/1000 m. potvrzené – podhodnocují celkový počet primárních BSI např. Hugonnet S et al.: Emerg Inf Dis 2004

NI z intravaskulárních katétrů Většina infekcí vzniká migrací mikroorganismů z kůže podél katétru (první týden) a kontaminací spojek (intraluminální cesta - po 7 dnech) méně často – kontaminace hrotu katétru z jiného ložisko nebo podání znečištěného infúzního roztoku Roli hraje typ katétru i materiálu

NI z intravaskulárních katétrů Nejčastější mikroby – Sta epi (50%), Sta aur, enterokoky (i VRE), event. kandidy, GNB – spíše komůrky a infúzní roztoky, ale také oblast třísla Při každém výskytu nové teploty či septické ataky myslet zejm. na intravaskulární infekci např. Maki DG: 1994

Rizika infekcí CŽK zvyšují Kontaminace kůže před zavedením katétru Kontaminace kůže kolem katétru po jeho zavedení. Normální kožní flóra je nahrazena baktériemi s větši patogenitou a rezistencí Další lokální podmínky – vlhko, zvýšená teplota, přítomnost cizího tělesa Maki DG: 1995

Rizika infekcí CŽK zvyšuje Tvorba trombu (nástěnného, kolem hrotu katétru) Vyskytuje se u 1/3-2/3 pacientů s CŽK nad 1 týden Roli hraje trombogenita materiálu i poškození cévní stěny např. Timsit JF, Farkas JC et al.: Chest 1998

Celková rizika Neutropenie Imunosupresivní léčba (s výjimkou KS) Malignity Hyperalimentace Parenterální výživa (srážení výživy v kohoutcích, spojkách, chlopních; výborné kultivační médium) např. Howell PB, Walter PE et al. Cancer 1995

Celková rizika Expozice jiným bakteriálním zdrojům Pacienti s infekcí či kolonizací DDC a plic Pacienti s aktivní močovou infekcí Nejasné je riziko u DM, léčby kortikoidy, infekce trvající déle než 48 hod. před zavedením CŽK Ehrenkranz NJ, Eckert DG et al.: Am J Infect Control, 1989

Katétrová intravaskulární infekce Bakteriémie/fungémie u pacienta s intravask. katétrem (nejméně 1 pozitivní hemokultura z periferní žíly) Klinická manifestace infekce (horečka, třesavka, případně hypotenze) Nepřítomnost jiného možného zdroje Semikvant. (nad 15 CFU) nebo kvantit. (nad 103 CFU) nález shodného mikroorganismu ze segmentu katétru CDC: 2002

Prevence

NI z intravaskulárních katétrů - doporučení Výchova a výcvik zdravotníků Surveillance Pravidelná kontrola místa zavedení zrakem nebo pohmatem Záznamy o zavedení, vyjmutí katétru, výměnách krytí do standard. formulářů Nekultivovat rutinně hroty katétrů

Hygiena rukou Mytí rukou konvenčními antiseptickými mýdly a vodou nebo alkoholovými roztoky, gely, pěnami Mytí před a po palpaci místa vstupu Mytí před a po zavádění, výměně, úpravě polohy, výměně krytí Nepalpovat místo vpichu po dezinfekci, pokud není zajištěna přísná asepse Použití rukavic nikterak neospravedlňuje nepoužití hygieny rukou

Aseptická technika zavádění Je naprosto nezbytná Rukavice Lze použít čisté nesterilní při zavádění periferních žilních katétrů v případě, že se po dezinfekci nebudeme dotýkat místa vpichu Pro centrální žilní a arteriální přístupy jsou nezbytné sterilní rukavice Nepoužívat rutinně preparaci pro žilní i arteriální přístup

Kožní antisepse Nejlépe – 2% chlorhexidin, lze použít iodovou tinkturu, iodofory, 70% alkohol Antiseptikum musí zaschnout, pro iodofory to znamená 2 a více minut Nepoužívat organická rozpouštědla (aceton, éter) před zaváděním katétrů či výměnou krytí

Převazy katétrů Sterilní gáza nebo sterilní, průhledné, semipermeabilní krytí U potících se nemocných, při krvácejících nebo secernujících místech vpichu – přednost má sterilní gáza Krytí vyměnit, je-li nečisté, vlhké, uvolněné

Převazy katétrů Výměny krytí – u dospělých a dospívajících nejméně jednou týdně, v závislosti na individuálních podmínkách Nepoužívat topické antibiotické masti, krémy, zásypy – vyvolávají možnost infekcí houbami a rozvoj rezistence Neponořovat katétry do vody. Sprchování – pouze při nepropustném zakrytí katétru a spojek

Výměna intravaskulárních katétrů Výběr katétru, techniky a místo zavedení vždy s ohledem na nejnižší riziko infekčních i neinfekčních komplikací Ihned odstranit jakýkoli intravaskulární katétr, který již není nezbytný !!! Neměnit centrální žilní nebo arteriální katétr pouze z důvodů omezení incidence infekce

Výměna intravaskulárních katétrů Periferní žilní katétry měnit u dospělých nejméně v intervalech 72-96 hodin U dětí – ponechat periferní žilní katétr do doby nutnosti i.v. přístupu nebo do vzniku komplikace (flebitida, infiltrát)

Výměna intravaskulárních katétrů Nebyl-li jakýkoli katétr zaváděn za spolehlivě aseptických podmínek, je nutné jej co nejdříve vyměnit, nejpozději do 48 hod.

Výměna intravaskulárních katétrů Klinická úvaha, zda katétr může být zdrojem infekce, je nezbytná. Např. není nutné měnit katétr vždy v situaci, kdy jedinou známkou případné infekce je teplota. Neměnit rutinně žilní katétr u pacientů s bakteriémií nebo fungémií v situaci, kdy katétr není pravděpodobným vstupem.

Výměna intravaskulárních katétrů Vyskytne-li se hnisání v místě zavedení, je nutné vyměnit jakýkoli krátkodobý katétr Výměna všech intravaskulárních katétrů u hemodynamicky nestabilních nemocných se suspektní katétrovou infekcí je nezbytná. Nelze vyměňovat katétry po zavaděči u pacientů s podezřením na katétrovou infekci

Výměna setů Není-li podezření na katétrovou infekci, nemá být výměna častější než po 72 hodinách V případě použití krve, krevních derivátů a tukových emulzí – výměna v průběhu 24 h Při infúzi propofolu – měnit sety po 6-12 hod.

Parenterální tekutiny Infúze obsahující tuky musí být vykapány do 24 hod. od zahájení infúze, v případě samotných lipidových infúzí do 12 hod. Krev a krevní deriváty musí vykapat do 4 hod. od zahájení Všechny smíšené infúze musí být připravovány v lékárně v laminárních boxech Při dodávání aditiv nebo léků – lahvičky na jedno použití

Injekční vstupy Před použitím – očistit 70 % alkoholem nebo iodoforem Všechny kohoutky zakrývat, nejsou-li používány

CŽK, HD a PA katétry Sledovat katétrové infekce v počtech na 1000 katétrových dní Volit CŽK s minimem nezbytných vstupů Impregnované katétry – u dospělých při očekávání délky nad 5 dní, jsou-li výsledky pracoviště horší než průměr

Dialyzační katétry Nepoužívat pro odběry krve vyjma pro účely dialýzy nebo neodkladných situací Katétry s manžetou – při očekávání delší než 3týdenní HD

Místo zavedení V. subclavia – nejmenší riziko katétrových infekcí u netunelizovaných katétrů u dospělých (volit v situaci, kdy očekávané zavedení převýší 1 týden) U dětí – rozdíly mezi v. subcl., jugul. a femoralis nejsou zřejmé Pro katétry pro HD a plazmaferézy – raději v. jugul., v. femor. – riziko stenózy v. subcl.

Výměna katétrů Neměnit rutinně CŽK, včetně z periferie zaváděných, HD katétry, PA katétry jen z důvodu prevence katétrových infekcí Nepoužívat výměn po zavaděči rutinně pro prevenci infekcí Používat výměn po zavaděči při špatně fungujícím katétru jen v případě, že není přítomna infekce

Převazy Při znečištění, zavlhnutí, posunutí U CŽK měnit krytí á 2 dny (gáza) a nejvýše á 7 dní u transparentních obvazů

Léčba

Netunelizované CŽK Není-li perzistující BSI, nebo je kultivován KNS bez lokální či metastatické komplikace, lze CŽK ponechat Při závažné infekci nebo zarudnutí a hnisání kolem vstupu - vyjmi katétr Při pozitivních hemokulturách, předchozí výměně CŽK po zavaděči – vyjmi katétr, zaveď nový na jiném místě Při STAU infekci – provést TEE (vyloučit vegetace na endokardu)

Netunelizované CŽK Další CŽK u pac. s BSI zaveď po zahájení atb léčby Při chlopenní vadě nebo neutropenii pod 103/ml, při semikvant. či kvatnit. kultivaci STAU nebo kandid – 5-7 dní atb léčby

Tunelizované CŽK a porty Při nekomplikované infekci – 2 týdny antibiotická zátka + systémová atb Při infekci kapsy, vstupu, při abscesu – vyjmout katétr a 7-10 dní atb Zavedení nového systému – nejdříve až po zahájení atb léčby, nejlépe pak po jejím skončení a následném období 5-10 dní s negativními hemokulturami

Tunelizované CŽK a porty Při komplikované infekci – septická trombóza nebo endokarditida – vyjmi katétr, atb léčba 4-6 týdnů Při metastatické osteomyelitidě vyjmi katétr, atb léčba 6-8 týdnů

Antibiotická zátka Baktérie v biofilmu lze zabít koncentracemi atb 100-1000 x většími než baktérie v roztoku Atb zátku kombinovat s celkovou léčbou Atb v koncentraci 1-5 mg/ml, zpravidla spolu s 50-100 U heparinu ve F1/1, objem 2-5 ml. Např. – vanco 1-2 mg/ml, genta a amik 1-2 mg/ml, cipro 1-2 mg/ml, linezolid 2 mg/ml Trvání – 2 týdny

Koaguláza-negativní stafylokoky Nejčastější patogen Manifestace – teplota (+ zánět v místě) Zpravidla benigní, zřídka těžká sepse Léčba – vyjmout katétr, případně atb – začít Vanco, změnit za Oxa, je-li citlivý Trvání atb – 5-7 dní Tuneliz. katétr, port – atb 7 dní + zátka 14 dní

Staphylococcus aureus Netuneliz. katétr vyjmout, jiný zavést na jiném místě Oxa, při alergii Cefazolin, při rezistenci: Vanco – pouze při MRSA (!) - selhání léčby je větší než u Oxa, riziko selekce VRSA Vysoké riziko endokarditidy (cca 25%)  provést TEE – při negat. výsledku atb léčba 2 týdny

Gram-negativní baktérie Bývají častější u neutropenických, u kontaminovaných infúzních roztoků Netuneliz. katétr vyjmout Atb léčba 10-14 dní Tuneliz. katétr, port – v případě ponechání atb 2 týdny systémově a do zátky – chinolony (Cipro) + event. rifam

Gram-negativní baktérie Při bakteriémii Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas spp, Acinetobacter baumanii, Agrobacterium spp – snažit se vyjmout katétr V empirické léčbě – atb účinné i proti PSAE, zejm. u neutropenických Bacillus a Corynebacterium – vyjmout kat.

Kvasinky Vyjmout všechny (i tuneliz.) katétry Antimykotika vždy: Flukonazol Amfo B u hemodynamicky nestabilních u předchozí delší léčby flukonazolem C. crusei Trvání – 2 týdny po poslední pozitivní hemokultuře při chybění známek sepse

Shrnuto Běžný CŽK spojený s bakteriemií nebo fungemií vyjmi Tunelizovaný CŽK nebo implantovaný port při známém patogenu – zpočátku systémová atb terapie a atb zámek; v případě těžké infekce (vč. endokarditidy, septické tromboflebitidy, metastat. infekce) – vyjmi + atb

Tato doporučení mají podpořit, nikoli nahradit správný klinický úsudek.

Základní zdroje Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections Morbidity and Mortality Weekly Report, 51, 2002 (www.cdc.gov) Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections Infection Control and Hospital Epidemiology, 22, 2001, 222-242 Mourvillier B, Timist JF. Management of catheter-related sepsis in the ICU In: Vincent J-L (ed.) Yearbook of Emergency and Intensive Care Medicine, Springer 2003, 209-218