Výživa a dávka proteinů v procesu regenerace u pacientů v intezivní péči MUDr. Roman Mottl, Ph.D. Interní JIP, Geronto-metabolická klinika Fakultní nemocnice Hr. Králové

Metabolicko hormonální Část 1. Metabolicko hormonální

Metabolická odpověď na stres (sepsi)‏ ↑ Katecholaminů ↑ Glukokortikoidů ↑ Glukagon ↑ Cytokinů, zánětlivých mediátorů ↑ Proteinů akutní fáze As blood volume is stabilized, the ebb phase is replaced by the flow phase. The flow phase consists of two successive responses: acute and adaptive. Catabolism predominates the acute flow phase. Catabolic stress hormones (glucocorticoids, glucagon, and catecholamines) increase. This hypermetabolism is mediated by an increase in circulating levels of counter-regulatory hormones and other inflammatory mediators, such as cytokines and lipid mediators. These hormonal conditions favor muscle tissue catabolism to provide amino acids for gluconeogenesis and synthesis of hepatic proteins, such as acute phase proteins. Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969, 12: 1-55 Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997. Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55 Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997

Zánět a podvýživa liver periphery ischemic tissue fat glucose 200 g glucose 140 g ischemic tissue Glyco - gen Gluconeo - genesis lactate Keto - genesis AA 150 g liver fat FA 20 g + glycerol

Regenerace = anabolismus Proteosyntéza Positivní dusíková bilance Glykogensyntéza, pokles insulin.rezistence Lipogenese

Energie v anabolismu Harris-Benedict x stres. faktor x faktor aktivity 25-30 kcal/kg/denody weight/day Nepřímá kalorimetrie Celkový energetický výdej kriticky nemocných výjimečně přesahuje 35 kcal/kg/den (ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition, 3rd edition, Galen 2004 )‏

Energie v anabolismu: Kachexie Nutno suplementovat depleční stav Počítat na ideal body weight (= IBW)‏ Ideal Body Weight (muži) = 50 kg + 2.3kg * (výška (in) - 60 )‏ (ženy) = 45.5kg + 2.3kg *( výška(in) - 60) /Devine formula/ - Pro muže cca BMI 23 (výška x výška x 23 = IBW)‏ - Pro ženy cca BMI 21

Energie v anabolismu: Obesita Klidový energet. výdej upravený na celkovou tělesnou hmotnost (REEa) u pacientů s normální váhou, s nadváhou, obézních a morbidně obézních. SD and 95% confidence interval. ANOVA prokázala signifikantní rozdíl mezi všemi skupinami (p<0.01). 1 p<0.01 srovnání s pac. s norm. hmotností, 2 p <0.01 srovnání s obézními pacienty

Obésní: 25 kcal/kg/den je příliš – vhodné odečíst: - 15% u pac. s nadváhou (BMI = 25-29,9 kg/m2)‏ - 25% u obézních (BMI = 30-34,9 kg/m2)‏ - 50% u morbidně obézních (BMI nad 35 kg/m2)‏ (SCCM + ASPEN: BMI>30: 22-25 kcal/kg IBW)‏

Denní příjem substrátů u kriticky nemocných ESPEN Denní příjem substrátů u kriticky nemocných minim. dávka max. dávka (g/kg/den) (g/kg/den)‏ Aminokyseliny 1,2 2,0 Glukosa 2 6 Lipidy 0,5 1,5 (ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition, 4th edition, Editor-in-Chief Luboš Sobotka, Galen 2011, p. :450 )‏

Tuky Tuky v regeneraci – menší obavy než v akut. fázi Monitorovat hladiny triglyceridů - hranice 3,0 – 4,5 mmol/l Tuky v regeneraci – menší obavy než v akut. fázi - zvl.tuky na bázi sojového oleje /Battistella et al.: J.Trauma,1997/

Bílkoviny Požadavek 1.2-2.0 g/kg/day 20%-30% celk. kalorií Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1:22SA

Bílkoviny – kachexie, obezita Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill Patient: SCCM, ASPEN) JPEN, Vol.33, No.3,2009, 277-316 Kachektičtí - BMI pod 18: 1,5-2 g/kg IBW Obesní - BMI 30-40 : > 2,0 g/kg IBW - BMI nad 40: > 2,5 g/kg IBW (pod 2,0 nestačí pro posit. N-balanci)‏ /Choban et al.:Morbid obesity and utrition support: is bigger different? Nutr.Clin.Pract.2005, 20: 480-487/

N-katabolismus ve stresu 28 24 20 16 12 8 4 28 24 20 16 12 8 4 Ztráty dusíky - g/den 10 20 30 40 10 20 30 40 10 20 30 40 Days Dny Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

E/N poměr (kcal/g N)‏ One size (vak all-in-one) – doesn´t fit all ! Stres. úroveň Kcal : g dusíku Procento bílk./celk.Kcal Bílkoviny/kg hmotnosti No Stress Moderate Stress Severe Stress > 150:1 150-100:1 < 100:1 < 15% protein 15-20% protein > 20% protein 0.8 g/kg/day 1.0-1.2 g/kg/day 1.5-2.0 g/kg/day One size (vak all-in-one) – doesn´t fit all !

Insulin

Insulin – klinický efekt Posit.: Kompletně anab. hormon Stimuluje syntézu proteinů při stresu Snižuje katab.proteinů při stresu Zvyš.transport glukosy, MK do bb. Neg.: Riziko hypoglykemie Demling R.: The Use of Anabolic Agents in Catabolic States Journal of Burns and Wounds, vol.6, 2007:33-49

p.:14-17

Růstový hormon

Růstový hormon – klinický efekt Posit. Zvyšuje vychytávání AK v bb. Zvyšuje protein.syntézu Snižuje katabolismus Zvyšuje IGF-1 Neg: Zvyšuje insulin.resistenci, hyperglykemii Zvyš.metabolický obrat ( o 10-15%)‏ Není protizánětl. efekt

P<0,001 RR=1,9(CI:1,3-2,0)‏ P<0,001 RR=2,4 (CI:1,6-3,5)‏ N Engl J Med 1999;341:785-92.

Anabolické steroidy: Oxandrolon

Oxandrolon - klin.efekt Analog testosteronu – 10x větší anab.aktivita než testost. Posit. Stimuluje syntézu proteinů - pouze v lean mass Bez efektu na glukosový metab Snižuje katabolismus Schválen FDA Neg. Nelze u androgenních TU – CA prostaty, CA prsu u mužů Hepatotoxicita – ale nižší než jiné anab. steroidy Virilizace, retence tek. - mírná

THE ANTICATABOLIC AND WOUND HEALING EFFECTS OF THE TESTOSTERONE ANALOG OXANDROLONE AFTER SEVERE BURN INJURY Robert H. Demling, MD, Dennis P. Orgill, MD, PhD The Burn Center, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School Boston, MA J Crit Care, March 2000; 15:12-18

Anabolická rezistence

33. kongres ESPEN 2012 - Sir David Cuthbertson Lecture: Anabolic rezistance: a road map to malnutrition. G.Biolo (Italy) Insulin může zlepšit mikrocirkulaci u svalů u popálených – i přes IR – dokáže zvýšit anabolismu bílk.

33. kongres ESPEN 2012 - Sir David Cuthbertson Lecture: Anabolic rezistance: a road map to malnutrition. G.Biolo (Italy)‏ Cvičení: – zvýšení mikrovaskulárního nutritivního blood-flow ve svalech Renál. selhání bílk. 0,6g/kg/d – bez cvičení – negat. N-balance = katabolismus - s cvičením – posit. N-balance = anabolismus

Anabolická rezistence Zvl. chron.nemocní: - nádory - COPD - cirhosa - revm.artritida stařecká sarkopenie Diabetes mellitus I + II. Typu ICHS renál.onemocnění léčba kortikoidy obesita immobilní, neurologická onemocnění....

Část 3. Klinický pohled

Výživa a regenerace – zachování sval.funkce Odpojení od UPV Toaleta dých.cest Vertikalizace – prevence dekubitů, atelektáz Uchování samoobslužnosti Chůze – samostatnost Od příjetí myslet na výsledný cíl: Dimise domů !

Důsledky akutního onemocnění Nehybnost Zánět Podvýživa Ztráta svalstva

Nutno cvičit – svaly i přes adekvátní výživu bez cvičení atrofují!

Critical Care Rounds, Volume 8, Issue 4, 2011

Pacient se sarkopenickou obesitou - Interní JIP GMK

Děkuji za pozornost.

Volume 6,2007, p.: 33-49

Use of human growth hormone combined with nutritional support in a critical care unit. Ziegler TR, Young LS, Ferrari-Baliviera E,et al.: J. Parenter. Enter. Nutr. 1990; 14: 574–81

Neuromuskulární elektrická stimulace