Diferenciální diagnostika anemií Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice

Definice anemie Zjednodušená definice Přesnější definice podle koncentrace hemoglobinu v krvi muži < 135 g/l ženy < 120 g/l Přesnější definice Anemie je pokles absolutní hodnoty erytrocytární masy objem ery / kg tělesné hmotnosti

Hodnoty červeného KO HGB koncentrace hemoglobinu g/l RBC red blood cell count x1012/l HCT hematokrit % MCV mean corpuscular volume fl RDW red cell distribution width % MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration g/l MCH mean corpuscular hemoglobin pg

Normální hodnoty červeného krevního obrazu Muži Ženy HGB 135 - 172 120 - 160 HCT 0,39 - 0,51 0,35 - 0,46 RBC 4,0 - 5,9 3,8 - 5,4 MCV 84 - 96 RDW 10 - 15,2 MCHC 320 - 370 MCH 28 - 34

Distribuční šíře erytrocytů RDW, red cell distribution width Počet ery norma < 15 % Průměr ery 7.4 um

Interpretace hodnot KO Dehydratace (hemokoncentrace) falešně zlepšuje hodnoty KO Hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO Akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO Indexy erytrocytů jsou průměrnými hodnotami všech ery mikrocytóza nemusí být patrná při současném deficitu folátu (je však vysoká hodnota RDW)

Prevalence různých typů anemie u dospělých Sideropenická anemie 25 % Anemie chronických chorob 25 % Akutní posthemoragická a. 25 % Megaloblastické anemie 10 % Hemolytické anemie < 10% Selhání kostní dřeně < 10%

Morfologická diferenciace anemií MCV mikrocytární < 84 fl makrocytární > 96 fl normocytární 84 - 96 fl

Sideropenická anemie

Rozložení Fe v lidském organismu celkový obsah 4 g transportní Fe 0,1 % Fe v enzymech 10% zásobní Fe 25 % Fe v HGB 65 %

Příjem Fe ve stravě Denní příjem Fe ve stravě 10-20 mg Resorbované množství 10 % hemové (organické) Fe 15 % nehemové (anorganické) Fe 5 % Faktory podporující vstřebávání anorg. Fe vitamin C bílkoviny masa Faktory inhibující vstřebávání Fe fytáty : cereálie, oříšky, luštěniny polyfenoly : čaj, zelenina, luštěniny rostlinné bílkoviny : sója, oříšky vápník : mléko, sýry, kalcium

Dietní příjem Fe Dieta s vysokou dostupností Fe (při depleci Fe se vstřebává >15%) maso, ryby, drůbež zelenina a ovoce bohaté na vitamín C Dieta s nízkou dostupností Fe (i při depleci Fe se vstřebává <5%) vegetariánská strava, zejména cereálie a luštěniny nízký obsah přirozeného vitaminu C nízká konzumace masa

Denní vylučování Fe Obligátní ztráty 1 mg / den moč 0,1 mg kůže 0,2-0,3 mg stolice 0,6 mg Menstruační ztráty 0,8-1,4 mg 90.percentil 2,3 mg orální kontraceptiva redukují ztráty o 50 % IUD zvyšuje ztráty až o 100 % Těhotenství denní potřeba vstřebaného Fe 5-6 mg potřeba na jedno donošené těhotenství 1000 mg

Rozlišení stádií deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní Fe umol / l norm. < 12 < 10 CVK-Fe norm. > 70 > 74 SatCVK-Fe % norm. < 15 < 10 Ferritin < 20 < 15 < 10 norma 20-200 ug / l Zásobní Fe lehce středně výrazně Fe v ery norm. lehce výrazně

Indexy erytrocytů podle stupně deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní MCV norm. 78 - 83 < 78 MCHC norm. norm. < 320 MCH norm. 25 - 28 < 25

Ferritin a diagnóza deficitu Fe Koncentrace ferritinu v séru je nejvýznamnější hodnotou pro diagnózu deficitu Fe Ferritin je však také protein akutní fáze nemusí být snížený u chronického zánětu ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru snížená saturace CVK-Fe vyšetření kostní dřeně terapeutický test: léčba Fe po dobu 3 týdnů

Hodnocení nehemového Fe v kostní dřeni siderocyty erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazmě sideroblasty erytroblasty (polychromní) 1-3 granula (norma 20-60%) prstenčité četná zrnka vytvářejí kolem sideroblasty jádra (>2/3 obvodu) prstenec siderofágy makrofágy extracel. Fe přítomno, ojedinělé nebo nepřítomno

Hodnocení zásobního Fe v makrofázích kostní dřeně 0/6 bez přítomnosti zásobního Fe 1/6 Fe ve stopách, ale zjistitelné 2/6 slabě barvitelné Fe difuzně 3/6 barvitelné Fe lehce snížené 4/6 norma 5/6 zvýšené množství 6/6 masívní hemosideróza

Další laboratorní známky sideropenické anemie Anizocytóza, poikilocytóza (anulocyty) vyšší hodnota RDW Počet retikulocytů normální / mírně zvýšený V kostní dřeni snížený počet siderofágů i sideroblastů Zvýšená hladina solubilních receptorů transferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze) Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x109/l)

Příznaky sideropenické anemie Únava, závratě, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, ospalost, zimomřivost Poruchy chování iritabilita, ztráta pozornosti, zájmu Poruchy imunity náchylnost k infektům Pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí) led, hlína, omítka potravinová pika : syrové brambory, celer, petržel

Klinické příznaky sideropenické anemie Rýhované nehty, lomivé nehty, koilonychie Difúzní vypadávání vlasů Recidivující afty ústní sliznice Suchá kůže, pruritus Plummer-Winsonův syndrom atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu pálení jazyka, odynofagie Ragády ústních koutků

Gastrointestinální příčiny sideropenické anemie Léky nesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia Nádory žaludku, střeva, jícnu Crohnova choroba, ulcerozní kolitida Céliakie Esofagitida, peptický vřed jsou běžnými příčinami manifestního krvácení ale neobvyklými příčinami okultního krvácení Teleangiektázie v oblasti GIT

Anemie chronických chorob Anemia of inflammation

Rysy anemie chronických chorob Vyvíjí se za 1-2 měsíce od vzniku nebo aktivity chronické choroby u akutní choroby i za 1 týden Hematokrit obvykle 0,25 - 0,40 Stupeň anemie odpovídá závažnosti základní choroby U nemocných s maligním nádorem je anemie výraznější při metastázování do kostí

Patofyziologická charakteristika anemie chronických chorob Zkrácené přežívání erytrocytů bez zvýšení hodnot bilirubinu v séru Nedostatečná odpověď kostní dřeně na její stimulaci erythropoetinem Porušený metabolismus Fe Fe-deficitní erytropoeza v erytrocytech je zvýšený Zn-protoporfyrin snížená hodnota sideroblastů kostní dřeně

Hepcidin regulační protein metabolismu Fe produkován v játrech při zánětu a u nádorů (působením IL-6) při vysokém přívodu Fe hepcidin blokuje vstřebávání Fe a transport Fe na různých úrovních pokles hladiny Fe v krvi může být mechanismem přirozené imunity (-cidin)

Účinek hepcidinu na přesuny Fe v organismu krev Fe Fe hepcidin Fe hepcidin ery krev zás. Fe Fe Fe

Problémy diferenciální diagnostiky mezi anemií sideropenickou a anemií chronických chorob A. sideropenická mikrocytární hypochromní ______________________________________ zpočátku může být normocytární normochromní A. chronických chorob normocytární normochromní __________________________________ 30% nemocných má MCV <84 fl 50% nemocných má MCHC<320 g/l

Diferenciální diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorob A.sideropenická A.chr.onem. Fe nízké nízké CVK vysoká norm./nížší Sat. velmi nízká snížená Ferritin nízký norm./vysoký Siderobl.KD 0 5 - 20 % Sol.rec.transf. vysoké norm./nízké

Diagnoza deficitu Fe při a.chr.chor. saturace transferinu Fe snížená resorpční křivka Fe zvýšená erytrocytární Zn-protoporfyrin zvýšený marker Fe-deficitní erytropoezy hypochromní ery v perif. krvi > 10 % marker Fe-deficitní erytropoezy norma < 2,5% ferritin v séru < 50 mg/l solubilní receptory transferinu zvýšené problém standardizace metody před léčbou EPO Fe v kostní dřeni snížené zlatý standard

Další známky anemie chronických chorob Není výrazná anizocytóza Dřeň je normálně buněčná (nejsou-li metastázy) není zmnožení erytropoezy Fe v makrofázích kostní dřeně je normální nebo i zvýšené (makrofágy vyplněné železem) Na rozdíl od anemie sideropenické resorpční křivka Fe není zvýšená solubilní receptory transferinu nejsou zvýšené Je-li u anemie chronických chorob ferritin < 50 ug/l, je pravděpodobný současný deficit Fe

Normochromní normocytární anemie reticulocyty zvýšené normální / snížené hemolytická posthemoragická endokrinopatie nefrogenní jaterní chor. Fe v krvi nízké normální / vysoké časný deficit Fe anemie chron.chorob sternální punkce

Makrocytární anemie

Rozdělení makrocytárních anemií MCV > 96 fl Megaloblastické porucha syntézy DNA deficit vitamínu B12 / kyseliny listové 30-50% všech makrocytárních anemií vrozené poruchy syntézy DNA léky indukovaná methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid toxická porucha syntézy DNA (arsen) Nemegaloblastické syntéza DNA není porušena

Nemegaloblastické makrocytární a. akcelerovaná erythropoeza hemolytické anemie posthemorrhagické anemie zvětšený povrch erythrocytů jaterní choroby, obstrukční ikterus splenektomie myelodysplastické anemie alkoholismus (makrocytoza i bez anemie) hypothyreoza CHOPN artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza)

Perniciozní anemie vysoký výskyt ve Skandinávii incidence 10 / 100 tis.obyv. průměrný věk při dg. 60 r. zřídka před 30.rokem věku ženy / muži 1,4:1 průměrná doba od počátku příznaků do diagnózy 15 měsíců

Klinické příznaky u perniciozní anemie Klasická triáda příznaků na počátku slabost bolavý jazyk parestezie

Hlavní klinické příznaky při zjištění dg perniciozní anemie příznaky anemie 58% parestesie 13 % zažívací potíže 11 % bolavý jazyk / ústa 7 % ztráta hmotnosti 5 % poruchy chůze 3 % ostatní 3 %

Objektivní nález u perniciozní anemie světle žlutá kůže jazyk vzhledu syrového masa neurologické projevy poruchy rovnováhy výrazná slabost spasticita světlé / předčasně šedé vlasy bleděmodré / šedé oči

Laboratorní nález u perniciozní anemie makrocytoza předchází anemii MCV 110-130 fl (až 160 fl) MCHC v normě leukopenie, neutropenie trombocytopenie abnormální tvary / velké trombocyty Fe v séru středně zvýšené hyperplastická kostní dřeň megaloblasická erythropoeza

Protilátky u perniciozní anemie proti parietálním bb. 84 % v séru v žaludeční šťávě zdraví muži v séru 5-10 % zdravé ženy v séru 15-20 % proti vnitřnímu faktoru 56 % proti štítné žláze 55 %

Hemolytické anemie

Laboratorní známky hemolýzy nepřímý bilirubin pokles HGB retikulocyty makrocytóza LD známky akcelerované erytropoezy známky destrukce erytrocytů extra- vaskulární intra- vaskulární volný HGB v séru pokles haptoglobinu

Rozdělení hemolytických anemií RA, OA, červený KO mikroskopicky korpuskulární extrakorpuskulární přímý antiglobulinový test PAT osmotická rezistence ery snížená NaCl > 0,46 pozitivní negativní autoimunitní neimunitní

Hereditární sferocytóza Prevalence 20 : 100.000 U 95% případů je pozitivní rodinná anamnéza Ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní, podobně jako anemie hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha) Splenomegalie u 75 % bez hepatomegalie Bilirubinová lithiáza v dospělosti u 40-80 %

Autoimunitní hemolytická anemie AIHA s chladovými autoprotilátkami AIHA s tepelnými autoprotilátami IgG nejsou monoklonální neváží komplement extravaskulární hemolýza IgM často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza

AIHA s tepelnými protilátkami základní onemocnění systémová zánětlivá onemocění SLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitida lymfoproliferativní maligní choroby CLL, Hodgkin, NHL, MM, Waldenstrom

AIHA s tepelnými protilátkami klinická manifestace klinické formy různé mírná anemie …. až fatální fulminantní hemolýza nevysvětlená horečka, bolest břicha, bolest hlavy, anorexie, zmatenost tromboflebitida

AIHA s tepelnými protilátkami laboratorní obraz PAT (Coombsův test) pozitivní v 95 % jen IgG 20-66 % IgG+C3 24-63 % jen C3 7-14 % PAT negativní 1-4 % IgA zprostředkovaná hemolýza

Mikroangiopatická hemolytická anémie, MAHA PAT negativní hemolytická anémie Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.Moschkowitz (1924) Hemolyticko-uremický syndrom, HUS Syndrom HELLP u těhotných žen

Patofyziologie TTP / HUS Destičkové tromby v mikrocirkulaci vWF + trombocyty + malé množství fibrinu terminální arterioly a kapiláry subendoteliální hyalinní depozita normální hladiny koagulačních faktorů konzumpční trombocytopenie Mechanická hemolýza, PAT negativní schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabilitu

Faktor vonWillebrand (vWF) u TTP multimerní protein, syntetizovaný a skladovaný v endoteliálních buňkách Poškozené endoteliální buňky uvolňují velké multimery vWF do krve za normálních okolností jsou štěpené metaloproteázou ADAMTS13 Deficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP) familiární získaný inhibující protilátka uvolnění velkého množství multimerů vWF z poškozených endoteliálních buněk

TTP / HUS příznaková pentáda MAHA trombocytopénie horečka akutní selhání ledvin neurologická symptomatologie

TTP / HUS charakteristika syndromu mladý věk: průměr 42 roků (18-72) dříve zdraví jedinci akutní začátek choroby fulminantní průběh choroba může být smrtelná většina úmrtí nastává do 48 hodin incidence stoupá

TTP / HUS laboratorní obraz trombocytopénie anemie schistocyty >2/1000 ery vysoké LD zvýšený bilirubin zvýšený volný Hb nízký haptoglobin normální koagulační testy

TTP / HUS monitorování průběhu choroby trombocytopénie nízký počet trombocytů na začátku koreluje s mortalitou vzestup trombocytů je příznivým znamením LD

Aplastická anémie

Aplastická anémie charakteristika chronické selhání kostní dřeně liší se od agranulocytózy liší se od čisté aplázie červené řady pure red cell aplasia prázdná / tuková kostní dřeň nízké procento CD34+ buněk v KD nízký počet kolonií při kultivaci CFU-GM

Těžká forma aplastické anémie nálezy v periferní krvi granulocyty < 0,5 x 109/l retikulocyty < 1 % < 40 x 109/l trombocyty < 20 x 109/l

Diferenciální diagnóza aplastické anémie akutní leukémie myelodysplastický syndrom perniciozní anemie paroxyzmální noční hemoglobinurie Fanconiho vrozená anemie imunitní cytopenie

Trombocytopenie

Trombocytopenie patofyziologická klasifikace Arteficiální (pseudotrombocytopenie, ex vivo) shlukování po antikoagulační látce (EDTA) tvorba rozet s leukocyty (destičkový satelitismus) Akcelerovaná destrukce destiček (nejčastější) imunitní neimunitní (TTP Porucha tvorby destiček Abnormální distribuce trc v těle (pooling) poruchy sleziny naředění masivními transfúzemi

Imunitní trombocytopenie Idiopatická, ITP Sekundární polékové heparin chinidin, chinin, rifampicin, acetaminofen trimethoprim-sulfametoxazol, hydrochlorothiazid lymfoproliferace lupus erythematodes infeekce Aloimunitní novorozenecká potransfuzní reakce

Diagnóza imunitní trombocytopenie je dg.per exclusionem periferní trombocytopenie normální počet megakaryocytů v kostní dřeni nepřítomnost splenomegalie mírné zvětšení sleziny je možné

Akutní idiopatická trombocytopenická purpura náhlý začátek u 84% předchází během 3 týdnů infekce dětské virové infekce, respirační infekce varicella zoster, EBV také po vakcinaci u dětí i když je trombocytopenie těžká, krvácivé projevy jsou obvykle mírné spontánní remise u 90% dětí trvání nemoci u dětí 4-6 týdnů

Hemorrhagické projevy u ITP 80% má pouze kožní krvácivé projevy ploché petechie tečkovité nebo větší neblednou tlakem vysévají se a mizí během dnů v místě cévní stázy, kolem kotníků závažnost a frekvence krvácení korelují s počtem destiček trc < 10x109/l: riziko závažného krvácení ale mortalita je nízká pac.> 60 r.: vyšší riziko závažného krvácení

Hemorrhagické projevy u ITP kožní krvácivé projevy slizniční krvácení gingivální epistaxe hematurie menorrhagie gastrointestinální krvácení krvácení do CNS u 1% pac. s těžkou trombocytopenií (<20x109/l) krvácení po traumatu jako první symptom extrakce zubu, tonsilektomie, řezné rány

Chronická ITP déletrvající mírné krvácivé projevy fluktuující průběh epizody krvácení trvají dny až týdny průběh může být cyklický spontánní remise bývají nekompletní průběh někdy překvapivě benigní

Laboratorní obraz ITP často trc různých velikostí a vzhledu abnormálně velké destičky 3-4 mm zvýšená hodnota MPV inverzní korelace MPV s počtem destiček kontrastuje s nízkým MPV u hypersplenismu abnorm. malé trombocyty a fragmenty trc anizocytóza destiček zvýšená hodnota PDW obraz akcelerované produkce trombocytů

Mean platelet volume, MPV normální rozmezí 8-11 fl Vysoká hodnota Idiopatická trombocytopenická purpura Nízká hodnota Hypersplenismus MPS Trombocytopenie po chemoterapii Septická trombocytopenie

Protidestičkové protilátky řada různých testů komplikované, nevhodné pro rutinní diagnostiku měří různé typy Ig antitrombocytární protilátky povrchové Ig asociované s destičkami nejsou specifické pro ITP často zvýšené u neimunitních trombocytopenií i u normálních jedinců normální destičky obsahují Ig v a-granulích uvolňují se při aktivaci destiček

Koagulační a další testy u ITP prodloužená doba krvácení nepřítomnost / porucha retrakce koagula PT, aPTT, fibrinogen v normě lehké zvýšení FDP u některých pacientů trombopoetin není významně zvýšený na rozdíl od AA

Kostní dřeň u ITP necharakteristické změny, limitované na megakaryopoezu obraz podobný jako u jiných typů akcelerované destrukce trombocytů vyšetření kostní dřeně není u ITP nezbytné může být přínosem k vyloučení jiných chorob Megakaryocyty velkého rozměru, gigantické megakaryocyty zvýšený počet jedno jádro, málo cytoplazmy, málo granul akcelerovaná produkce trc, mnoho mladých forem

Potransfuzní purpura, PTP vznik těžké trombocytopenie a slizničního krvácení cca týden po transfúzi EM patofyziologie nejasná imunokomplexy vazba solubilních Ag na trc příjemce autoprotilátky indukované expozicí cizích trc potenciálně fatální reakce výskyt vzácný, nejčastěji multipary dříve transfundovaní pacienti

Diagnóza PTP je klinická nutno uvažovat po transfúzi jakéhokoliv transfúzního přípravku, pokud za 3-14 dnů dojde k trombocytopénii výjimečně i po plazmě u většiny spontánní ústup za 1-3 týdny léčba IVIG plazmaferéza kortikoidy

Differenciální dg ITP akutní leukémie myelodysplastický syndrom Nemoci, jejich iniciální obraz se může podobat ITP akutní leukémie myelodysplastický syndrom aplastická anemie trombotické mikroangiopatie, TTP/HUS disseminovaná intravaskulární koagulopatie, DIK arteficiální trombocytopenie