Hypertenze obtížně korigovatelný pacient

Hypertenze Proč normalizovat krevní tlak?

Hypertenze zůstává příčinou č.1 úmrtí ve světě v r. 2000 Tabák Hypercholesterolémie Malnutrice Nechráněný sexuální styk Vysoké BMI Voici les données comparatives d’attribution de mortalité, issues d’un observatoire de l’Organisation Mondiale de la Santé.( OMS) L’hypertension reste le 1ere cause de mortalité dans le monde. Ce qui semble ( à priori ) logique dans les pays en voie de développement du fait de la difficulté d’accès aux soins, et notamment aux traitements. Mais dans les pays industrialisés, malgré les efforts de prévention et de prise en charge, l’hypertension reste le 1er tueur mondial. Snížená fyzická aktivita Alkoholizmus Rozvojové oblasti s vysokou mortalitou Rozvojové oblasti s nejnižší mortalitou Průmyslové oblasti Inhalace hydrovodíkových výparů Nedostatek železa 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Přiřčená mortalita (V tisících ; celkem 55 861 000) Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347-1360 SLIDE 3

Kardiovaskulární riziko ve Francii Vysoká prevalence(odhad CFLHTA - FLAHS 2004) Více než 7,5 milionů hypertoniků léčených v r.2004(1) která roste s věkem(2) 8% mezi 18 et 34 lety > 40% mezi 35 et 64 lety 79% nad 80 let Il est intéressant de développer quelques points d ’épidémiologie. De nombreuses études ont été réalisées en France sur la prévalence de l'HTA. Dans une enquête sur la santé et la consommation de soins réalisée en 91-92 par l ’INSEE et le CREDES, 16,5 % des individus adultes se déclaraient hypertendus. Une autre enquête, réalisée par la SOFRES en 1994, retrouvait un taux de 41 % d ’hypertendus. Une estimation beaucoup plus récente, en 2004, a fait état d ’une prévalence de 16 millions d ’individus hypertendus. Selon les données disponibles, la prévalence de l ’HTA est plus élevée chez les hommes, 48 % contre 37,4 % chez les femmes. C echiffre de 48 % pourrait même être sous-évalué si l ’on considère que les hommes sont plus nombreux à méconnaître leur maladie. La prévalence de l ’HTA augmente également avec l ’âge. Dans l ’enquête SOFRES de 1994, elle s ’accroît de 8 % aux âges de 18 à 34 ans pour atteindre un pic de 79 % au-delà de 80 ans. (1) Comité Français de Lutte contre l'HTA et SOFRES : Etude FLAHS 2004; http://www.comitehta.org/ (2) DGS – mise à jour 13/03/2003. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/47hta.pdf.

Kardiovaskulární riziko ve Francii Morbi-mortalita ve Francii Příčinou mortality číslo 1 jsou KV choroby, kde je HT závažným rizikovým faktorem.(1) 47 267 úmrtí na ICHS v roce 1996 (více než 47% u pacientů< 75 let) 42 455 úmrtí na cerebrovaskulární choroby v 1996 (skoro 25% u pacientů < 75 let) La morbimortalité liée à l ’hypertension artérielle est très importante. En effet, bien que l ’HTA seule ne soit responsable que de très peu de décès, elle est potentiellement rattachable à la mortalité cardiovasculaire en général puisqu’elle représente un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires, elles-mêmes représentant la première cause de mortalité en France. Selon l ’INSERM, 176 000 personnes meurent chaque année en France de maladies cardiovasculaires dont plus de la moitié sont représentées par les cardiopathies ischémiques et cérébrovasculaires, dont on connaît le lien avec l ’hypertension artérielle. Par ailleurs, ces décès d ’origine cardiovasculaire ne sont pas l ’apanage exclusif des personnes âgées. Près de la moitié des décès par cardiopathies ischémiques surviennent avant 75 ans, ainsi qu ’un quart des décès par malasies cérébrovasculaires. (1) DGS – mise à jour 13/03/2003. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp/47hta.pdf. (2) ANAES / Service des recommandations et références professionnelles - Service évaluation économique / Avril 2000

419 160

177 45

109 36

25 30

PHENOMEN : stratifikace kardiovaskulárního rizika V populaci studie PHENOMEN (n = 13 581) HT „mírná" HT„střední" HT „závažná" Bez jiných Kardiovaskul. RF Risque élevé 2 % < 1 % 20 % 17 % 7 % 15 % 12 % 5 % 1-2 KV RF ≥ 3 KV RF nebo AOC nebo DM Velmi vysoké riziko 21,7 % Přidružené KV patologie 53,7% Více než 50% hypertoniků mělo KV riziko vysoké/velmi vysoké Mounier-Vehier C Arch Mal Cœur Vais 2002;95:665., AOC=sek.orgánové postižení

PHENOMEN :stratifikace KV rizika ve Francii podle regionů Mounier-Vehier C Arch Mal Cœur Vais 2002;95:665.

Každý mm Hg se počítá Metaanalýza 61prospektivních studií u 1 milionu dospělých pacientů, z nichž 70% je evropského původu(1) Mezi 40 až 69 lety, je každé zvýšení systTK o 20mmHg nebo o 10mmHg diastTK spojené se zdvojením rizika úmrtí na CPM, koronární příhodu či jiné cévní onemocnění *(1) A une échelle beaucoup plus importante, hors de nos frontières, la morbimortalité liée à l ’hypertension artérielle a également largement été étudiée. Dans une méta-analyse récente portant sur 1 millions d ’individus adultes, dont 70 % d ’européens, il a été noté, entre 40 et 69 ans, que chaque élévation de 20 mmHg de la PAS ou de 10 mmHg de la PAD est associée à un doublement du risque de décès par AVC, par coronaropathies ou par d’autres maladies vasculaires. (1) Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903-13.

Mortalita na CPM dle věkových skupin a dle hodnot TK (1) Každý mm Hg se počítá Mortalita na CPM Mortalita na CPM dle věkových skupin a dle hodnot TK (1) STK DTK Dans les 3 diapositives qui suivent, on retrouve l ’illustration des ces résultats. Ici, est représentée la mortalité par AVC et par groupe d ’âge. On voit bien, autant pour la pression artérielle systolique que pour la pression artérielle diastolique, la corrélation linéaire qui existe entre l’augmentation des chiffres tensionnels et la mortalité cérébrovasculaire. (1) Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903-13.

Mortalita na koronární chorobu dle věkových skupin a dle hodnot TK (1) Každý mm Hg se počítá Mortalita na ICHS Mortalita na koronární chorobu dle věkových skupin a dle hodnot TK (1) systTK diast TK Il en est de même pour pour la mortalité coronarienne, qui augmente de manière linéaire avec les chiffres de pression artérielle. (1) Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903-13.

Mortalita na jinou KV chorobu dle věkových skupin a dle hodnot TK (1) Každý mm Hg se počítá Mortalita na jinou kardiovaskulární chorobu Mortalita na jinou KV chorobu dle věkových skupin a dle hodnot TK (1) syst TK diast TK … et enfin pour la mortalité liée à une autre maladie cardiovasculaire (1) Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903-13.

Prediktivní hodnoty hypertenze (1) Každý mm Hg se počítá Prediktivní hodnoty hypertenze (1) Mezi zvýšenými hodnotami systTk a/nebo diastTk a vznikem cévních příhod mozkových nebo koronárních ať již fatálních či nikoliv existuje kontinuální vztah. CPM 7 prospektivníchstudií : 843 příhod ICHS 9 prospektivníchstudií : 4 856 koronárních příhod 4 4 2 2 1 1 Snížené riziko koronární patologiei L ’approche de l ’hypertension artérielle a donc quelque peu évolué à travers ces nouvelles recommandations. En voici les principaux aspects. Tout d ’abord, intéressons-nous aux valeurs prédictives de l ’HTA. Longtemps, la pression artérielle diastolique a été créditée d ’une valeur prédictive supérieure à celle de la pression artérielle systolique en termes de survenue d ’événements vasculaires cérébraux et coronaires. Mais les données les plus récentes, notamment la méta-analyse que nous avons vu précédemment, ont confirmé que les chiffres tensionnels aussi bien systolique que diastolique sont corrélés de façon indépendante et directement proportionnelle avec le risque d ’AVC et d ’événement coronaire. Alors que la PAS augmente régulièrement tout au long de l ’âge adulte, la PAD atteint un maximum vers l ’âge de 60 ans chez l ’homme et de 70 ans chez la femme. C ’est pourquoi il a communément été admis que passé un certain âge, la pression artérielle pulsée, c ’est-à-dire la différence entre la PAS et la PAD, avait une meilleure valeur prédictive de risque de survenue d ’événement cardiovasculaire, par rapport à la PAS ou la PAD considérées isolément. Dans la même méta-analyse citée auparavant, 55 ans était lâge auquel il était noté une contribution accrue de la pression pulsée au risque cardiovasculaire. Snížené riziko CPM 0.5 0.5 0.25 0.25 76 84 91 98 105 76 84 91 98 105 DTK N = 420 000 –prům.sledování 10 let DTK Recommandations 2003 de la Société Européenne d’Hypertension et de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. J Hypertens 2003 ; 21 : 1011-53. MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Lancet 1990 ; 335 : 765-74.

Rizikové skóre 10 ti letech Léčba arteriální hypertenze podle celkového rizika praktickými lékaři ve Franci 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 44.8% 36.4% 21.7% 14.9% % léčených pacientů Rizikové skóre 10 ti letech < 3% 3-5 - 2 % 5.2- 8.4 % > 8,4 % Multiterapie : 37% 41% 44% 49% AMAR, Arch mal vx 2001;94(8)843-5

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration Rozdíl mezi přísnou a méně přísnou korekcí TK* KV mortalita Celková mortalita Všechny KV příhody Srdeční slabost CPM IM -4 -5 -7 Rozdíl RR(risk ratio) -15* -16 L’analyse des résultats en fonction de la baisse tensionnelle montre un bénéfice du contrôle strict vs moins strict de la PA. -23* n=21 982 (AASK, HOT, ABCD, UKPDS) *Meziskupinové rozdíly 4mmHg STK a 3mmHg DTK BP Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2003;362:1527

PAMELA : vztah různých hodnot TK a kardiovaskulární mortality Circulation 2005 ; 111 : 1777-1783

Cíle korekce TK: Doporučení Françaises - ANAES : 2000 «Léčba dospělých pacientů s esenciální hypertenzí » (1) Américaines - JNC VII : 2003 « The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure » (2) Européennes - ESH/ESC : 2003 «2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension » (3) Françaises - HAS : 12 octobre 2005 «Léčba dospělých pacientů s esenciální hypertenzí- Aktualizace 2005 » (4) Les recommandations françaises sur la prise en charge du patient hypertendu adulte de l’ANAES dataient de 2000 et ne prenaient pas en compte les ARAII contrairement aux recommandations américaines (JNC VII) et européennes (ESH-ESC 2003), plus récentes. Les nouvelles recommandations françaises de l’HAS (Haute Autorité de Santé, remplace l’ANAES) sont disponibles depuis le 12 octobre 2005, et elles vont dans le même sens que les recommandations européennes (ESH/ESC 2003) avec une simplification dans les objectifs tensionnels, dans la stratification du risque, dans la prise en charge. (1) ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000). www.has-sante.fr (2) JNCVII Report. JAMA 2003;289:2560-2572 (3) ESH Guidelines. J of Hypertens 2003;21:1011-1053 (4) HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle. Actualisation (juillet 2005). www.has-sante.fr

Evropská doporučení : ESH 2003 Definice a klasifikace (1) Skupina Systolický TK Diastolický TK Optimalní < 120 < 80 Normální 120-129 80-84 Normale haute 130-139 85-89 HT stupeň 1 (lehká) 140-159 90-99 HT stupeň 2 (mírná) 160-179 100-109 HT stupeň 3 (těžká) 180 110 HT izolovaná systolická 140 <90 Normální vysoký 85-89 130-139 La relation continue existant entre les valeurs de pression artérielle et le risque cardiovasculaire rend arbitraire toutes définitions ou classifications fondées sur les seuls chiffres. C ’est pourquoi la classification de 1999 a été conservée, la seule réserve étant que le seuil effectif à partir duquel un individu est considéré comme hypertendu ne doit pas être fixé de manière intangible, mais varier en fonction du risque cardiovasculaire global encouru par le sujet en question. Ainsi, telle qu ’elle est définie dans le tableau, la pression artérielle normale haute inclut des valeurs pouvant être jugées élevées dans le cas de patients à haut risque (Animation) Je-li systolický resp. diastolický TK v rozdílné skupině, je třeba brát v úvahu nejvyšší skupina. Isolovaná systol.HT může být také rozdělena podle hodnot systTK(stupeň 1,2,3) za předpokladu že diastTK je < 90 mmHg. (1) Recommandations 2003 de la Société Européenne d’Hypertension et de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. J Hypertens 2003 ; 21 : 1011-53.

Evropská doporučení : ESH 2003 Stratifikace kardiovaskulárního rizika (1) Normální 120-129 80-84 Normální vysoký 130-139 85-89 Stupeň 1 140-159 90-99 Stupeň 2 160-179 100-109 Stupeň 3 > 180 > 110 Bez dalších RF Slabé Mírné Vysoké Vysoké ++ 1-2 RF Slabé Slabé Mírné Mírné >3RF,DM,AOC=org.postižení Vysoké ++ Mírné Vysoké Vysoké Vysoké La stratification du risque du patient tient compte de tous les facteurs susceptibles d’influencer le pronostic et avant tout du niveau de la pression artérielle. Ainsi, le risque du patient avec une PA normale et «haute normale» (définie comme pré-hypertension par le JNC7) est considéré pratiquement nul tant qu’il n’y pas d’autre facteur associé, mais ce même patient, en présence de facteurs de risque cardiovasculaire, peut passer à un risque modéré, voire élevé même avant de devenir hypertendu.(Animation) Comme vous pouvez le voir dans ce tableau, l’atteinte des organes cibles a un impact extrêmement important sur le pronostic du malade, car à partir de la PA «haute normale», elle place le patient dans la catégorie à risque «élevé», au même titre que le diabète ou la présence de multiples FdR cardiovasculaires. Přidružené choroby Vysoké ++ Vysoké ++ Vysoké ++ Vysoké Vysoké ++ (1) Recommandations 2003 de la Société Européenne d’Hypertension et de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. J Hypertens 2003 ; 21 : 1011-53.

Doporučení Françaises - ANAES : 2000 «Léčba dospělých pacientů s esenciální hypertenzí  » (1) Américaines - JNC VII : 2003 « The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure » (2) Européennes - ESH/ESC : 2003 «2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension » (3) Francaises –ANAES 2005 «Léčba dospělých pacientů s esenciální hypertenzí Aktualizace 2005  » (4) Les recommandations françaises sur la prise en charge du patient hypertendu adulte de l’ANAES dataient de 2000 et ne prenaient pas en compte les ARAII contrairement aux recommandations américaines (JNC VII) et européennes (ESH-ESC 2003), plus récentes. Les nouvelles recommandations françaises de l’HAS (Haute Autorité de Santé, remplace l’ANAES) sont disponibles depuis le 12 octobre 2005, et elles vont dans le même sens que les recommandations européennes (ESH/ESC 2003) avec une simplification dans les objectifs tensionnels, dans la stratification du risque, dans la prise en charge. (1) ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000). www.has-sante.fr (2) JNCVII Report. JAMA 2003;289:2560-2572 (3) ESH Guidelines. J of Hypertens 2003;21:1011-1053 (4) HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle. Actualisation (juillet 2005). www.has-sante.fr

Je třeba komplexní přístup Doporučení: HAS 2005 Cílové orgány RF :výpočet celkového KV rizika TK (systTK a diastTK) Sex a věk (M > 50 let, Ž > 60 let) Nikotinismus Dyslipidémie RA časných KV příhod IM nebo MS (M < 55 let, Ž< 65 let) předčasná CPM (< 55 let) Diabetes mellitus LDL ≥ 1,60 g/l HDL ≥ 0,40 g/l Navíc počítat s : Abdominální obezitou (OP  102 cm, F  88 cm) Obezita : BMI ≥ 30 kg/m2 Sedavý způsob života Alkohol (M : 3 sklenky/d, Ž: 2 sklenky/d) Il est maintenant bien établi, et toutes les recommandations l ’ont souligné, que l ’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire qui peut avoir des conséquences désastreuses sur les organes cibles que sont le cœur, le cerveau, le rein et l ’arbre vasculaire dans sa globalité. D ’autres facteurs de risque lui sont souvent associés, tels que le tabac, l ’alcool, l ’hypercholestérolémie, l ’obésité ou encore le diabète. La seule réduction des chiffres tensionnels, bien qu’elle soit nécessaire, n ’est donc plus suffisante. La prise en charge d ’un patient hypertendu doit être globale et prendre en compte l ’évolution de l ’atteinte des organes cibles, des autres facteurs de risque et maladies cardiovasculaires éventuellement associés. Je třeba komplexní přístup Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Stratifikace kardiovaskulárního rizika Doporučení HAS 2005 Stratifikace kardiovaskulárního rizika Tento odhad umožňuje určit hladinu rizika nemocného a stratifikovat jeho KV riziko. Maladie cardio- vasculaire / rénale Střední riziko Nízké riziko Vysoké riziko Střední riziko Le tableau de stratification du risque cardiovasculaire qui résulte de l’évaluation initiale du patient hypertendu est simplifié par rapport à celui des recommandations européennes (ESH / ESC 2003) : pas de prise en compte des colonnes « PA normale » et « PA normale haute » et seulement 3 niveaux de risque « faible » « moyen » et « élevé » au lieu de 5 pour les recommandations européennes (moyen, faiblement majoré, modérément majoré, fortement majoré, très fortement majoré). Ce tableau de stratification du risque cardiovasculaire se rapproche plus de celui de l’ANAES 2000 : pratiquement identique en dehors de la ligne supplémentaire « maladies cardiovasculaires et rénales ». On peut constater qu’il suffit d’avoir : la présence d’au minimum 3 facteurs de risque, ou la présence de l’atteinte d’un organe cible (microalbuminurie ou HVG), ou la présence d’un diabète, -ou la présence d’une maladie cardiovasculaire ou rénale, pour avoir un risque cardiovasculaire élevé et ce quelque soit le niveau de PA du patient. Par ailleurs il suffit aussi d’avoir une HTA  180/110 mmHg isolée (sans autre facteur de risque ou co-morbidité associé) pour avoir un risque cardiovasculaire élevé. Mezi zvýšením TK nad 115/75mmHg a zvýšením kardiovaskulární morbi-mortality existuje přímý a kontinuální vztah.

Evropská doporučení : ESH 2003 Cíle korekce TK Cíle čím dále a více přísnější < 140/90 mmHg (1)  Hypertonik 130/80 mmHg (2) < 140/80 mmHg (1)  S přidruženým DM < 130/85 mmHg (1) 130/80 mmHg (2)  S přidruženou renální insuficiencí (RI) En ce qui concernent les objectifs tensionnels, on note également une évolution. Si l ’objectif de 140/90 reste inchangé pour l ’hypertendu tout venant, il est en revanche revu à la baisse pour certains patients à risque élevé. C ’est le cas de l ’hypertendu diabétique, pour lequel l ’objectif est passé de 140/80 à 130/80. C ’est également le cas de l ’hypertendu insuffisant rénal où là, l ’objectif est passé de 130/85 à 130/80. Les objectifs tensionnels sont donc de plus en plus stricts. (animation) < 125/75 mmHg (1)  S přidruženou RI a proteinurií vyšší než 1g/24 hodin (1) ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle (Avril 2000) (2) ESH Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011-1053

Rezistentní hypertenze Definice Persistence „klinických „ hodnot TK > 140 mm Hg a/nebo 90 mm Hg Přes optimální terapii 3kombinací : aditivní (synergický?) účinek při maximálních účinných dávkách obsahující diuretikum

Rezistentní hypertenze Definice persistence „klinických“ hodnot TK > 140 mm Hg a / nebo 90 mm Hg Přes optimální terapii 3 kombinaci : aditivní (synergickou?) v maximálních účinných dávkách, obsahující diuretikum Ověřit měření Zkontrolovat : Metabolismus sodíku (resistence na sartany) Renální funkce (resistence na thiazidy) Hledat antagonistické interference : NSAID, alkohol, deprese, výrazný nárůst hmotnosti Hledat syndrom „bílého pláště“ : Tk Holter, Self-monitoring Vyloučit sekundární hypertenzi : tedy zahájit nebo zopakovat základní etiologické vyšetření

Rezistentní hypertenze PROBLÉMOVE KLINICKÉ VYŠETŘENÍ ? NE ANO JEDNÁ SE O PSEUDOHYPERTENZI? NE ANO NEADEKVÁTNÍ LÉKOVÁ KOMBINACE NEBO LÉKOVÁ INTERAKCE? ANO TRVALE RESISTENTNÍ HYPERTENZE

Trvale rezistentní hypertenze JEDNÁ SE SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZI ? ANO NE ZESÍLIT MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBU MECHANIZMY ? PŘEJÍT NA 4 KOMBINACI

ZÁVĚRY Korekce krevního tlaku ve Francii je nedostatečná Je třeba preferovat kombinovanou terapii Je třeba podporovat selfmonitoring TK a/ nebo Tk Holter Pozor u jedinců s nízkou socio-profesionální úrovní!