Neuroinfekce Václav Chmelík

Definice neuroinfekcí Zánětlivá onemocnění centrální a periferní nerv. soustavy CNS – centrální nervová soustava: mozek mícha Periferní nervová soustava Odlišnosti anatomické, obalů nervů, funkční, imunologické

Mozek a jeho uložení Sídlo jáství Uložen v tuhé schránce Obaly mozkové: tvrdá plena pavučnice mozkomíšní mok cévnatka Anatomické souvislosti

Cirkulace mozkomíšního moku

Obaly mozku : Arachnoidea Subarachnoidální prostor Pia mater Virchow -Robinův prostor Cévy

Fyziologické poznámky : Význam tlaku v CNS: pžetlak v nitrolebí - poškození (edém) Hematoencefalická bariéra – funkční předěl endotelie mozkových cév, glie Imunita CNS: CNS je vybavena omezenou imunitou Dozrání CNS po uzavření bariéry Některé antigeny vnímá imunita jako nevlastní

Vyšetření CNS: Neurologické: stav vědomí, řeč, funkce částí CNS, stranové rozdíly hybnosti, reflexy atd. Vyšetření mozkomíšního moku EEG Zobrazovací metody: počítačová tomografie (CT) magnetická rezonance (MRI)

Meningeální jevy -podráždění mozkových blan

Bederní punkce Další vyšetření Mikrobiologie Mozkomíšní mok: Mikroskopie Latexová aglutinace Kultivace PCR Cytologie Proteinogram Energetika Izoelekrická fokusace Mozkomíšní mok: Základní vyšetření Vzhled Bílkovina Pandy Glukóza Laktát Elementy 3/3mm3 Erytrocyty Lumbální punkce: vpich sterilní jehlou do vaku plen (cauda equina) Oční pozadí před vyšetřením

CT mozku Řez rtg paprskem rentgenka – fotobuňka Výpočet bodu v plošném obrazu z absorbce záření jednotlivých paprsků Barevná škála: kost bílá vzduch černý

MRI mozku Rezonance jader vodíku v silném magnetickém poli po elektromagnetickém impulsu Vyzářená energie je registrována přístrojem a vypočítán obrazový bod v trojrozměrném prostoru Z toho jsou konstruovány jednotlivé obrazy - řezy Vážení T1, T2, Flair T1 Po 10 dnech T2 T1 T1 FLAIR T2

Diagnóza původce nemoci: Kultivace : baktérií (agarové půdy) virů (tkáňové kultury) Sérologie: v séru ( moku) prokazujeme: antigeny (přímý průkaz původce) protilátky proti původci (nepřímý průkaz) Průkaz dědičné informace (nukleové kyseliny) původce

Průkaz nukleové kyseliny : Umožňuje: stanovit původce na základě průkazu specifického úseku DNA nebo RNA určit virovou nálož => závažnost množení viru v organismu Průkaz: herpesviry, enteroviry ale i baktérie Metody: Hybridizace Multiplikační metody (PCR) Detekce

Dělení neuroinfekcí Původce: priony, viry, bakterie, houby, prvoci, červi Mok: hnisavé meningitidy aseptické meningoencefalitidy Patogenéze: reakcí makroorganismu přímým působením mikroorganismu Průběh: akutní, subakutní, chronické Histologie: polio- , leuko- a panencefalitidy

Etiologie neuroinfekcí Priony: Spongiformní encefalopatie, CJN Viry: arboviry (KE), enteroviry (polio), LCM, rhabdoviry (vzteklina) Baktérie: Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, střevní tyčky, Leptospira, Borrelia, Listeria monocytogenes Prvoci: Toxoplasma gondi, amoeby Houby: Cryptococcus neoformans Červi: Cysticerkus celulosae

Diferenciální diagnóza Hlavní příznak: meningeální syndrom Dif. dg.: Mozkový absces, cerebritida, myelitida Ischémie CNS Krvácení do CNS (SAK) Horečka Vaskulitida Úraz mozku a míchy Spondylopatie, spondylitida Afekce kyčelních kloubů

Hnisavá (purulentní) meningitida Nejčastější manifestace hnisavé infekce CNS Zánětlivé postižení subarachnoidálního prostoru Klasické příznaky: bolest hlavy teplota meningismus Průběh : akutní chronické

Purulentní meningitida Etiologie: Neisseria meningitidis (děti a mladiství) Haemophillus influenzae (děti do 6 r.) Streptococcus pneumoniae G - střevní tyčky (novorozenci) Rozdělení podle průniku do CNS: primární (hematogenní) sekundární (z ložiska hnisání) shuntové (spojka komora-peritoneum nejčastěji)

Klinický obraz purulentní meningitidy : Život ohrožující stav Primární: rychlé horšení stavu horečka bolesti hlavy zvracení porucha vědomí (někdy velmi náhlá) odlišnost u malých dětí Sekundární: průběh bývá protrahovanější

Meningokokový výsev

Diagnóza a léčba: Diagnóza: bederní punkce vyšetření mozkomíšního moku záchyt původce: kultivační latexová aglutinace PCR Léčba: Antibiotika pronikající do CNS Léčba edému mozku Kortikoidy Další : volum, vnitřní prostředí, výživa, bolest, ventilace koagulace

Purulentní meningitis - výsledky: Smrtnost: v průměru asi 12% Následky: postižení zraku a sluchu centrální obrny postencefalitický syndrom u dětí psychomotorická retardace

Purulentní meningitis - prevence: Očkování: N. meningitidis A,C nebo C Haemophillus B Podání antibiotik u kontaktů s  N.meningitidis u nás Penicilin (jinde i rifampicin, ofloxacin, cotrimoxazol)

Purulentní meningitis - prvá akce: Podezření na septické onemocnění či úvaha o něm (TK, P, teplota, meningokokový výsev) Zajištění biologického materiálu! Hemokultura Prvá dávka antibiotika i.v., event.i.m.: cefotaxim, ceftriaxon Životní funkce Zajištěný transport vozem RZP

Serózní neuroinfekce = nehnisavé - nález v moku Původci: Viry: Klíšťová meningoencefalitida Herpesviry Enteroviry Vzteklina LCM endemické (koňské e. USA) Bakterie: Borrelióza Leptospiróza někdy Listerióza

Vzteklina - Rabies , Lyssa Virová encefalitida s fatálním průběhem –Indie 50 000  Původce: rhabdovirus, málo odolný Epidemiologie: přenos zraněním ze slin vzteklého zvířete transplantace (rohovka), u nás příznivá situace Zdroj u nás: liška, psovité šelmy, větší savci, netopýr. Průběh: inkubační doba 2-8 týdnů ( 10 dnů – 1,5 roku) šíření do CNS po neuronech prodromální st.: parestezie, přecitlivělost, deprese excitační stadium –dráždivost, křeče, rapty paralytické –obrny mozkových n. smrt při plném vědomí (raritní přežití z poslední doby) Prevence: očkování a séroprofylaxe

Herpetická encefalitida Vyvolavatel: viry z rodu Herpesvirus HSV 1, HSV2, VZV, méně často CMV VZV - častá komplikace pásového oparu na hlavě a krku. často staří, imunosuprimovaní, polymorbidní lidé HSV 1, HSV2 encefalitida: závažný život ohrožující stav, rychlý rozvoj poruchy vědomí, často křeče. Prognóza vážná, u přeživších následky časté Terapie: aciklovir, u CMV ganciklovir

Herpetická encefalitida 18.6. INO- febril.stav, bezvědomí, ložiskové, v.s. zánět. Onem, mozku. Pozit. PCR HSV1, těžká spast. hemiparesa l sin., 20.6. ARO, návrat na INO 5.7. Po 6 týdnech trvá těžký org psychosyndrom a poruchy hybnosti. Očekáváme trvalé následky. 19.6.05 14.7.05

Enterovirové meningitidy Etiologie: viry z rodu enterovirus Dětská obrna – polyomyelitis anterior acuta epidemické onemocnění s postižením šedé hmoty předních rohů míšních – vznik obrn sestra Kenny Očkování celé populace od 50. Let živá (Sabin) i inaktivovaná (Salk) vakcina Evropa – eradikace: přeočkování při cestě na jiné kontinenty Onemocnění dneška: odlišné viry z rodu enterovirus mezilidský přenos, sporadický i malé epidemie většina onemocnění meningitický průběh

Enterovirové meningitidy Anamnéza: EA: kontakt s enterovir. meningitis 25% trvání příznaků před přijetím : několik dnů NO: teplota bolet hlavy, většinou výrazná zvracení angina, závrať, bolest břicha, nevolnost Klinika: trvání teploty krátké (do 4 dnů) syndrom meningitidy 95% syndrom meningoencefalitidy 5% frustní paréza LHK 5%

Enterovirové meningitidy Laboratoř: KO: od norm. až po leukocytózu u části posun doleva CRP: norm - zvýšený Mok: bílkovina: mírně zvýšená elementy: desítky až 2000/3 segmentů: na počátku může být i převaha diferenciálně dg problém –hnisavý zánět? Výsledky: většina lehké meningitidy vážnější průběh je zřídka, je ale možný

Klíšťová meningoencefalitida Nehnisavý virový zánět mozkových blan a mozku přenášený klíšťaty v přírodních ohniscích Průběh: Často dvoufázový Meningitida Encefalitida Myelitida ID: 3-30 dnů (7-14)

Virus KE nezralý virus zralý Genom: jednovláknitá RNA Nukleokapsida (dvacetistěn) protein C Proteinový obal: glykoprotein E membránový protein M (zralý) nezralý virus zralý

Životní cyklus klíštěte 2000 vajíček 10 nymf 100 larev 1 samička 1 mm S. Randolph, Oxford, UK Dlouhá doba Vysoká mortalita dle klimatu

Přenos viru z nymfy na larvu Larvy Nymfy I VI XII Apodemus spp Přenos + 50% S.Randolph, L. Gern, Oxford, UK

KE v České republice Data: CEM SZÚ Praha

Klíšťová encefalitida 2007 Místo pravděpodobného přisátí

Klinika Inaparentní onemocnění Chřipkové onemocnění (1. fáze ):  teplota, bolest hlavy, kloubů a nevůle. Trvá zhruba týden může být dalším projevem infekce. Meningitická forma : znovu teplota, bolest hlavy, světloplachost, závrať, zvracení a meningeální dráždění, po několika dnech dochází k ústupu teplot a postupnému ústupu i dalších potíží.

Klinika Encefalitická forma: závažnější postižení fcí mozku poruchy spánku, paměti, třes, poruchy vědomí zpomalením psychomotorického tempa, spavost až bezvědomí, delirantní stavy, zmatenost. Poruchy hybnosti (obrny) hlavových nervů, n.VII. Encefalomyelitická forma je charakterizována rozvojem chabých obrn, často jde o postižení horních končetin.

Pomocná vyšetření 1. fáze: nejsou protilátky, někdy změny KO nízké leukocyty a/nebo trombocyty 2. fáze: Mozkomíšní mok: leukocyty desítky až stovky (převaha mono na počátku někdy poly) bílkovina zvýšena Další vyšetření: leukocytóza: 77% zvýšená FW: 87% zvýšený CRP: 84%

Mikrobiologický průkaz KE Diagnóza: VIS, PCR Serologické testy virémie neurologické příznaky IgM v moku IgM IgG teplota Infekce 1 2 3 4 5 6 7 Týdny po infekci 2 - 5 d. ~ 3 týdny ID 1. fáze 2. fáze Interval 2 - 3 d. H. Holzmann, Vídeň, Rakousko 4 - 14 d.

Věk a klinický průběh KE 66 62 54 41 33 14 34 38 46 59 67 86 1-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90 Věk (let) 20 40 60 80 100 % p< 0.0001 Meningitida Encefalitida/Myelitida R. Kaiser, Pforzheim, Německo

KE: Prognóza Meningitická forma: dobré vyhlídky Encefalitické formy: dlouhodobější potíže Parézy: až 12% z toho polovina závažnějších těžké parézy v prvých 3 dnech = špatná prognóza Mortalita: v 60-70. letech - 3-5%, nyní 1-2% Kvalita života po : 1/4  postencefalitický syndrom bolesti hlavy, nesoustředivost, závratě, nejistota ve styku s lidmi, nespavost a další

Oxfordský test SF- 36 kvality života podmíněné zdravím Domény: Fyzické funkce Fyzické omezení rolí Emoční omezení rolí Fyzické a emoční omezení sociálních funkcí Bolest Mentální zdraví Energie/Vitalita Všeobecné vnímání vlastního zdraví Normy SF-36 pro evropskou populaci: Oxford Healthy Life Survey - Oxford, Anglie, 1991 - 92 Normy pro středoevropskou populaci ověřil Petr s (skupina českých policistů)

Test SF- 36 po klíšťové encefalitidě

Očkování Indikováno u osob žijících nebo přicházejících do přírodního ohniska Vakciny FSME-Immun (Baxter-Immuno) Encepur (Chiron-Behring) (den 0; 1-2 měs; 9-12 měs; booster po 3 r.) (dny 0; 7; 21; 12-18 měs; booster po 3 r.)

Význam očkování

Lymeská borrelióza Infekce spirochétou s postižením kůže v akutním období, možným postižením CNS, periferního nervstva, kloubů a srdce. Chronický průběh s postižením kloubů, srdce, periferního nervstva. Etiologie: Borrelia burgdorferi sensu lato Epidemiologie: přírodní ohnisko vektor: klíště

Borrelia burgdorferi B. afzelii, B. garinii B. burgdorferi sensu stricto Šroubovitá baktérie 4-30 x 0,18-0,25 m, 4-11 bičíků Chromozom, plasmid, Osp A-D

Klinický obraz I. stadium: Erythema migrans lymfadenitida chřipkové příznaky

Klinický obraz II. stadium: Borreliový lymfocytom Aseptická meningoencefalitis Banwartův syndrom Periferní neuritis Myelitis Postižení srdce Postižení oka

Klinický obraz: III. stadium: acrodermatitis chron chronická encefalitida lymeská arthritis chronická polyneuritida Další projevy: únavový syndrom ??? artralgie, myalgie ??? Za co všechno může masožravá vývrtka ???

Interpretace výsledků !!! Diagnóza Klinický syndrom, pečlivé zhodnocení Sérologie: nepřímá diagnostika (ELISA, blot) velké záludnosti Průkaz původce: EM, PCR Neuroborrelióza: LP, mozkomíšní mok intrathekální produkce protilátek Interpretace výsledků !!!

Léčba I. stadium (p.o.): doxycyklin amoxycilin penicilin II. stadium (zpravidla i.v.): penicilin cefotaxim ceftriaxon Další terapie: antirevmatika, další sympt. terapie

Lymeská borrelióza Obavy veřejnosti: velké Obliba u lékařů: přílišná Výsledek: oblíbená krycí diagnóza Prognóza: dobrá Prevence: chování v přírodě repelenty Očkování: byly velké naděje – USA veterinární

Ochrana proti klíšťatům Pohyb v přírodě Oděv (těsný) Repelenty (na tělo, oděv) Prohlídka Včasné odstranění klíštěte redukce rizika přenosu (B.b. zpravidla po 12 hod) Snížení populace klíšťat- ničení křovin zahrady: hrabání listí

Otázky:

Purulentní meningitida znamená a/ zánět mozkových blan vyvolaný viry nebo bakteriemi b/ hnisavý zánět mozkových blan c/ virový zánět mozku a mozkových blan

2. Nejčastějším vyvolavatelem hnisavého zánětu mozkových blan u nás jsou: a/ Listeria monocytogenes, Streptococcus beta Staphylococcus aureus b/ Herpes simplex v., Varicella zoster v., Enterovirus c/ Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae

3. Dvoufázové onemocnění s počátečními chřipkovými příznaky a následně s úpornými bolestmi hlavy, horečkou, světloplachostí a meningeálním drážděním v létě je typické pro: a/ klíšťovou encefalitidu b/ purulentní meningitidu c/ boreliózu

4. U osob zdržujících se v přírodním ohnisku nákaze klíšťovou encefalitidou: a/ lze předejít podání antibiotika po přisátí klíšťěte b/ lze podáním imunoglobulinu po přisátí klíšťěte c/ lze předejít preventivním očkováním d/ nelze spolehlivě předejít

5. V parku Vás pokousal pes, kterého vedl majitel na vodítku: a/ majiteli vynadáte a jdete k lékaři či na chirurgii k ošetření rány b/ na majitele zavoláte policii a ošetříte si ránu sami c/ zjistíte si kontakt na majitele, požádáte ho o vyšetření zvířete do 24 hodin a jdete k lékaři ošetřit ránu d/ odeberete se na infekci k očkování proti vzteklině