ÚKM FN HK MUDr. Pavel Čermák, CSc. ANTIBIOTIKA ÚKM FN HK MUDr. Pavel Čermák, CSc.

historie sulfonamidy peniciliny tetracykliny aminoglykosidy cefalosporiny chinolony monobaktamy

mechanismus účinku metabolismus bakterie syntéza buněčné stěny replikace DNA buněčná membrána

mechanismus rezistence přirozená rezistence alterace cílových struktur (PBP) inaktivace ATB (betalaktamázy) omezení průniku do buňky

laboratorní metody vyšetřování citlivosti disková difusní metoda diluční metoda - bujonová - agarová E - test

Disková difusní metoda Petriho miska s MH agarem a testovaným mikrobem Citlivý k ATB Rezistentní k ATB ATB disk Zóna inhibice růstu

Diluční bujonová metoda MIC ATB1 ATB2 128 64 32 16 8 4 2 1 0,5 0,2 Plastová destička 8 x 12 jamek MH bujon s dvojkovým ředěním ATB a testovaným kmenem Koncentrace ATB

E - test Pertiho miska s testovaným kmenem 128 Zóna inhibice růstu 32 Proužek vytvářející koncetrační gradient 2

betalaktamová ATB peniciliny peniciliny + inhibitory betalaktamáz cefalosporiny cefalosporiny + inhibitory betelaktamáz

Peniciliny 1 1. úzkospektré - Penicilin 2. širokospektré - aminopeniciliny - Ampicilin - Amoxicilin - protistafylokokové - Oxacilin Methicilin - karboxypeniciliny - Carbenicilin - Ticarcilin - acylureidopeniciliny - Azlocilin - Piperacilin

Peniciliny 2 Peniciliny kombinované s inhibitory betalaktamáz Amoxicilin/kys. klavulanová - Augmentin Ampicilin/sulbactam - Unasyn 2-4x denně/1,5-3g p.e. /1-2 tbl. p.o. Ticarcilin/kys. klavulanová - Timentin 3-6x denně/3,2g p.e. Piperacilin/tazobactam - Tazocin 2-4x denně/4,5g p.e.

Peniciliny Penicilin spektrum - G+ koky, spirochety, neisserie Str. pyogenes !!! MIC = 0.01 vedl. účinky - alergie dávkování - min. 3.miliony jednotek/den megadávky parenterální Penicilin G Prokain Penicilin perorální Penicilin V

Oxacilin PK- stafylokoky spektrum G+ koky St. aureus vedl. účinky alergie dávkování 4 x 0.5-2 g/den p.o., i.m., i.v. Methicilin, Cloxacilin

Ampicilin spektrum rozšířeno na G- tyče hemofily enterokoky !!! vedl. účinky alergie nausea, průjmy vylučování moč - koncentrace žluč dávkování 4 x 0.5-2 g/den p.o., p.e. Ampicilin + sulbactam - Unasyn

analoga Ampicilinu Amoxicilin - lepší kinetika při p.o. aplikaci, jinak shodný s ampicilinem Amoxicilin + kys. klavulonová - (Augmentin) širší spektrum na G- tyče bronchitidy cystitidy 3 x 0.625-1.2 g/den

Cefalosporiny I. Generace - Cefalotin - Cefazolin - Cefapirin II. Generace - Cefamandol - Cefuroxim - Cefoxitin III. Generace - Cefotaxim - Ceftizoxim - Ceftriaxon - Cefoperazon - Cefoperazon/sulbactam - Ceftazidim IV. Generace - Cefpirom Cefepim Perorální - Cefalexin - Cefaclor - Cefadroxil - Cefuroxim axetil - Cefetamet pivoxil - Cefpodoxim proxetil - Ceftibuten - Cefixim

Cefalosporiny G+ G- I. generace II. generace III. generace IV. generace

Cefalosporiny I. a II. gen. Cefalotin (Cefalotin) Cefazolin (Cefamezin, Kefzol) Cefapirin (Cefatrexyl) 4 x 1g Cefamandol (Mandol) 4x 1-2g Cefuroxim (Zinacef) 3x 0,75-1,5g Cefoxitin (Mefoxin) 3x 1-2g

Cefalosporiny III. a IV. gen. Ceftriaxon (Rocefin) 1x za 12-24 hod./ 1-2g průnik do mozkové tkáně - MENINGITIS !!! Cefotaxim (Claforan) rezistence = indukce širokospektré betalaktamázy /rezist. na ost. cefalosp. III. a IV. generace Ceftizoxim (Cefizox) Cefoperazon (Cefobid) Cefop./sulbactam (Sulperazon) 2-4xdeně/1-2g Ceftazidim (Fortum) nejúčinnější cefalosp.III. gen. (podobný IV. generaci) Cefpirom (Cefrom), Cefepim (Maxipim) 2x 1-2g

Perorální cefalosporiny 1.generace Cefalexin (Oracef) 3-4x 500mg Cefaclor (Ceclor) 2-4x 250-500mg Cefadroxil (Cedrox,Duracef) 2x 0,5-1g 2.generace Cefuroxim axet. (Zinacef) 2x 250-500mg Cefetamet pivox.(Globocef) 2x 0,5-1g Ceftibuten (Cedax) 1-2x 200-400mg Cefpodoxim prox.(Orelox) 2x 200-400mg 3.generace Cefixim (Suprax) 1x400mg 2x200mg

Aminoglykosidy Gentamicin 3x80mg Tobramycin 3x80mg Streptomycin Netilmicin 2-3x200mg Amikacin 2x500mg Streptomycin Neomycin

Aminoglykosidy G+ G- Nefrotoxicita Ototoxicita Postantibiotický efekt 1x denně

Makrolidy Erytromycin 3-4x denně/1-2g Josamycin (Wilprafen) 3-4x denně/1-2g Roxytromycin (Rulid) 2x denně/150mg Spiramycin (Rovamycine) 2-4x denně/1-2g Azitromycin (Sumamed) 1x denně /500mg Claritromycin (Klacid) 2x denně/250-500mg

Makrolidy G+ G- ery. josa, roxy,spira azi, clari Statické až cidní

Chloramfenikol 4-6x denně/250mg tbl /1g p.e. Tetracykliny - Tetracyklin 4x250mg p.o. Oxytetracyklin Doxycyklin 1.den 2x100mg poté 1x100mg Minocyklin 1.dávka 200 mg poté 2x100mg Rifampicin 3x600 mg

Chloramfenikol MENINGITIDY !!! Vynikající průnik CNS bakteriostatický agranulocytozy

Glykopeptidy - Vankomycin 2-4 x 500mg p.e. Peptidy - Polymyxin B Kolistin 3x1 milion j. p.e. Glykopeptidy - Vankomycin 2-4 x 500mg p.e. Teicoplanin 1 x 200-400mg p.e. (1. den terapie 2-3x) Karbapenemy - Imipenem (Tienam) 3-4 x 0,5-1g i.v. Meropenem (Meronem) 3x 0,5-2g Ertapenem (Invanz) 1x 1g i.v. Linkosamidy - Linkomycin 4x 600-1200mg Klindamycin (Dalacin) 4x 600-1800mg

Monobactam Aztreonam (Azactam) 2-4x1g Nová protistafykokoková ATB Quinpristin a dalfopristin (Synergicid) 3x7,5mg/kg Linezolid (Zyvoxid) 2x600mg

G+ G- enterokoky !!! + anaeroby St. aureus - osteomyelitidy Vankomycin Teicoplanin Kolistin Polymyxin enterokoky !!! Imipenem, Meropenem + anaeroby Linkomycin, Klindamycin St. aureus - osteomyelitidy

Chemoterapeutika Sulfonamidy - Sulfametoxazol - Kotrimoxazol = Sulfametox./Trimetiprim (Septrin) 2x1 tbl. Chinolony - nefluorované - kys. nalidixová 2-4x 500mg kys. oxolinová 2x 750mg - fluorované - Pefloxacin (Abaktal) 2x400mg Norfloxacin (Gyrablock) 2x400mg Ofloxacin (Tarivid) 2x200mg Ciprofloxacin (Ciprinol) 2x 100-750mg Levofloxacin (Tavanic) 1-2x500mg Sparfloxacin (Zagam) 2x200mg p.o. Trovafloxacin /anaeroby/

Chemoterapeutika Nitroimidazoly - Metronidazol (Entizol) 2x500mg - Ornidazol (Avrazor) 2x 0,5-1g

Antimykotika Imidazolová Triazolová Polyenová Ostatní Ketokonazol (Nizoral) 200mg / den p.o. Imidazolová Flukonazol (Diflukan) 200-400mg / den p.o.,i.v. vláknité plísně rezistentní !!! Itrakonazol (Sporanox) 200-600mg / den p.o. aspergilózy, onychomykózy Vorikonazol Triazolová Amfotericin B i.v. infuse 6 hodin 100mg Natamycin (Pimafucin) 4x100mg Nystatin (Fungicidin) 3-4x 0,5-1 MIU Polyenová Griseofulvin (Gricin) 2-4x 125-500mg 5-fluorocytosin se nepoužívá Ostatní

Antituberkulotika Základní rezistence Další volby izoniazid etambutol pyrazinamid rifampicin streptomycin Základní rezistence Další volby Aminoglykosidy fluorochinolony makrolidy

Antimikrobní profylaxe MUDr.Pavel Čermák,CSc.

Použití ATB terapie již vzniklé bakteriální infekce zamezení bakteriální infekční komplikace chirurgické operace hematoonkologie - pacienti v dřeňovém útlumu všude jinde je většinou jednodušší zamezit přístupu bakterií

Definice ATB profylaxe aplikace vybraných antimikrobních přípravků s cílem snížit výskyt infekcí principem je dosažení a udržení dostatečně účinné hladiny ATB v tkáních po nezbytně nutnou dobu - chirurgická operace a období bezprostředně následující, období těžké agranulocytózy

Chirurgické operace prokázáno - ranná infekce prodlužuje o týden hospitalizaci a zvyšuje náklady až o 20%, v kardio a neurochirurgii ohrožuje život pacienta rozhodujícím obdobím je doba trvání výkonu a následující 3-4 hodiny je-li při operaci prokázána infekce, nejde o profylaxi ale o terapii - dávkování, doba terapie

Požadavky na přípravek účinnost na bakterie vyskytující se v dané tělesné lokalitě farmakokinetika nízká toxicita účinek na bakterie v dané oblasti (nemocnice, oddělení), výskyt rezistentních kmenů

Obecné principy co nejkratší doba aplikace aplikace 15 - 60 minut před výkonem = dostatečná hladina v tkáních během výkonu po 3 - 4 hodinách druhá dávka, popřípadě třetí dávka 8 hodin po druhé baktericidní ATB, netoxické aplikace ATB až po výkonu je neúčinná

Výběr ATB s užším spektrem účinku rezervovaná = nepoužívaná v běžné ATB terapii Vhodná: oxacilin cefalosporiny I.,II.(cefazolin,cefuroxim,cefanandol) Aminopeniciliny/inhibitor beta laktamázy Nevhodná: glykopeptidy - selekce vakomycin rezist.enterokoků cefalosporiny III. - selekce ESBL kmenů

Dřeňový útlum Problémy: - delší doba podávání, většinou přejde v terapii - široké spektrum účinku - kandidové infekce Kombinace ATB: cefalosporiny III.,IV. + aminoglykosidy nebo fluorochinolony + protikoková ter. = oxacilin, glykopeptidy + antimykotická terapii střídání kombinací CÍL = za každou cenu převést pacienta do doby vlastní tvorby bílých krvinek