Online nástroje pro podporu klinického rozhodování Vendula Papíková Oddělení medicínské informatiky Ústav informatiky AV ČR, v.v.i. Praha, Lékařský dům, 14. 11. 2007

Osnova Medicína založená na důkazech Definice EBM Hierarchie důkazů Hierarchie informačních zdrojů pro EBM („5S“) Příklady online informačních zdrojů pro EBM Případová úloha (vyhledávání studií) Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Medicína založená na důkazech (EBM) EBM je proces systematického přezkoumávání, vyhodnocování a používání vědeckovýzkumných poznatků a závěrů (tj. klinických důkazů) s cílem poskytovat optimální klinickou péči (tj. léčbu účinnou, bezpečnou, ekonomickou) jednotlivým pacientům. Vykonáváním EBM v praxi je myšlena integrace individuální klinické odbornosti lékařů s nejkvalitnějšími objektivními důkazy pocházejícími ze systematicky prováděného výzkumu s ohledem na konkrétní situaci a preference daného pacienta. Jak název napovídá, budeme se dnes zabývat přístupem k medicínské praxi, který je nazýván medicína založená na důkazech. Vymezení pojmu – různé definice, všechny však různými slovy vyjadřují – viz snímek…….. Uplatňování takového přístupu je v dnešní době charakteristické informačním přetížením obtížné jednak pro množství informací samotných, jednak pro jejich různou kvalitu a spolehlivost, kterou je nutné neustále vyhodnocovat a prověřovat. Podíváme-li se na věc nejdříve z hlediska kvality a spolehlivosti, zjistíme, že ne všechny články publikované ve vědeckých lékařských časopisech je možné použít pro podporu rozhodování v klinické praxi. Oddělení spolehlivých důkazů od méně spolehlivých a nebo zcela nespolehlivých znázorňuje pyramida důkazů – viz další snímek. Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Hierarchie důkazů RCT+: Randomizované dvojitě slepé kontrolované studie RCT+ RCT: Randomizované kontrolované studie RCT Prospektivní (kohortové) st. Retrospektivní st. Průřezové studie Kazuistiky Aby důkazy byly zodpovědně použitelné pro klinické rozhodování, musí být získány v klinické medicíně, tj. data musí pocházet od lidí (horní, tmavě žlutá část pyramidy). Nejvíce se cení studie, které jsou založeny na metodologicky bezvadně navržených klinických studiích, jejichž design a interpretace jsou provedeny tak, aby v maximální možné míře vylučovaly možnost systematické chyby. Nejlepšími studiemi z tohoto hlediska jsou studie, které jsou RANDOMIZOVANÉ a KONTROLOVANÉ (proti placebu nebo proti jiné, například dříve prováděné léčbě). Na snímku jsou tyto důkazy (označené RCT z anglického randomised controlled trials) na vrcholu pyramidy důkazů. Nejméně validní v tomto kontextu jsou studie prováděné in vitro a na zvířecích modelech a názory jednotlivých odborníků, byť by byli v daném oboru velmi renomovaní. Vytěžování prakticky použitelných závěrů z klinických studií je časově velmi náročný proces. V posledních letech proto vznikla řada specializovaných informačních zdrojů pro EBM, které si kladou za cíl zjednodušit implementaci výsledků klinického výzkumu do praxe. Vývojem těchto specializovaných zdrojů se zabývají specialisté v jednotlivých medicínských oborech. Specializované informační zdroje pro EBM lze rozdělit podle modelu „5S“ – viz další snímek. Editorialy, názory, myšlenky Studie na zvířecích modelech Výzkum in vitro Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evoluce informačních zdrojů pro EBM Pyramida důkazů Evidence-Based Medicine Reviews (Haynes, 2001, 2006) S y s t é m y PC + EZZ + on-line informační zdroje Clinical Evidence ACP JC, DARE, EBM, EBMH, EBN CDSR (Cochranova databáze systematic. přehledů), NHS EED CCRCT („CENTRAL“), MEDLINE, EMBASE, CINAHL S o u h r n y „Evidence-based medical textbooks“ Stoupá váha důkazů a využitelnost inf.zdr. Klesá aktuálnost důkazů a pokrytí témat S y n o p s e Strukturovaná abstrakta syntéz a studií Clinical Evidence ACP JC (ACP Journal Club), CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) MEDLINE, EMBASE, CCRCT (Cochrane Central Register of Clinical Trials, „Definitive Colntolled Trials“ „CENTRAL“) ----------- Hierarchie důkazů podle Haynese byla poprvé publikována v roce 2001 jako 4-etážová a v roce 2006 jako 5-ti etážová pyramida, která třídí důkazy z medicínského výzkumu podle jejich geneze od primárních studií, přes syntézy, synopse a souhrny až po sofistikované počítačové systémy a implicitně naznačuje vhodnost jednotlivých typů dokumentů pro jejich využití v klinické praxi. V základu této pyramidy stojí publikace jednotlivých klinických studií. ……. Tyto studie, přesněji řečeno ty z nich, které jsou z metodologického hlediska správné (tzn. především dříve zmíněné randomizované kontrolované studie) jsou základem pro vznik, tzv. syntéz. Syntézami jsou v tomto modelu myšleny systematické přehledy, což jsou dokumenty vzniklé metaanalýzou klinických studií dostupných pro danou klinickou otázku. Patří mezi nejcennější informace pro podporu klinického rozhodování pro svoji důvěryhodnost (jsou vytvářeny renomovanými odborníky v daném oboru), dále pro svoji validitu (tzn. Že závěry jsou vyslovovány na základě výsledku větších počtů pacientů, než poskytují jednotlivé klinické studie) a v neposlední řadě pro výbornou praktickou použitelnost (neboť se zabývají klinicky relevantními otázkami a nabízejí na ně jednoznačné odpovědi). Další etáž tvoří synopse Synopse, což jsou stručné a přehledné souhrny (obsahují jednostránkový abstrakt s komentářem, jsou strukturované, mívají tabulkovou formu). Základem pro jejich vznik jsou jednotlivé originální studie nebo systematické přehledy (metaanalýzy, viz níže syntézy). Dobrá synopse by měla poskytnout dostatek informací umožňujících provést odpovědné klinické rozhodnutí. Validita a relevance informací zahrnutých v synopsi je předem prověřena týmem odborníků, kteří vybírají podklady pro synopse z velkého množství klíčových medicínských časopisů. Synopse jsou považovány za nejvíce praktické soubory informací pro lékaře v klinické praxi, kteří jsou při rozhodování často časově limitováni. Syntézy a synopse jsou základem pro vznik souhrnů, což jsou soubory všech na důkazech založených textů k dané problematice. Jsou de facto jakýmisi učebnicemi daných klinických oborů nebo podoborů v intencích EBM. Nejvýše jsou Z hlediska efektivního vyhledávání aktuálních a důkazy podložených informací pro potřeby klinické praxe řazeny počítačové informační systémy. Ideální informační systém by měl integrovat všechna relevantní a signifikantní (statisticky významná) vědecká data o vybrané problematice a nabízet je ve stručné a přehledné formě. Měl by současně umožňovat elektronické propojení s klíčovými výchozími prameny (tj. s plnými texty systematických přehledů a originálních studií) a s individuálními záznamy konkrétního pacienta (tj. s elektronickým zdravotním záznamem). Informace obsažené v systému by měly být před zařazením prověřeny s ohledem na jejich validitu (platnost) a praktickou využitelnost a měly by být pravidelně aktualizovány. Takto vysoce kvalitní systém v současné době není dostupný, nicméně existují projekty, které naplňují alespoň některé z výše uvedených požadavků. -------- Směrem k vrcholu pyramidy se tedy přirozeně zvyšuje váha důkazů a klinická využitelnost informačních zdrojů. S y n t é z y Systematické přehledy, ostatní EB přehledy, kriticky posouzená témata („CATs“) RCT ! (Kazuistiky) S t u d i e Originální články Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

diabetes mellitus AND inhaled insulin AND subcutaneous insulin Vyhledávání studií diabetes mellitus AND inhaled insulin AND subcutaneous insulin Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

diabetes mellitus AND inhaled insulin AND subcutaneous insulin Vyhledávání studií diabetes mellitus AND inhaled insulin AND subcutaneous insulin Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

PubMed Clinical Queries Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

PubMed Clinical Queries Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters www.evidencematters.com Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online systém pro podporu rozhodování v léčbě pacientů se stanovenou diagnózou podle zásad EBM Hlavní cíl: rychle odpovídat na otázky o efektivitě, bezpečnosti a nákladnosti léčebných postupů Onkologie, kardiologie, endokrinologie a metabolizmus, gastroenterologie, pneumologie, neurologie, nefrologie, ortopedie, gynekologie, pediatrie Uživatelské rozhraní  minimum psaní Přehledné zpracování výsledků  minimum čtení Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Uživatelské rozhraní  minimum psaní „Formulář“ podle modelu PICO Evidence Matters Uživatelské rozhraní  minimum psaní „Formulář“ podle modelu PICO P: Patient diagnózy z 10 oborů (téměř 190 000 dg.), pohlaví, věk, rasa I: Intervention (C: Comparison) 1 400 léčeb.postupů O: Outcome > 150 000 výsledků Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters téměř 190 000 diagnóz z 10 oborů Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters 1 400 léčebných postupů Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

> 150 000 výsledků („outcomes“) Evidence Matters > 150 000 výsledků („outcomes“) Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Přehledné zpracování výsledků  minimum čtení Evidence Matters Přehledné zpracování výsledků  minimum čtení Tabulky, seznamy, grafy, „meta-grafy“ Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evoluce informačních zdrojů pro EBM Pyramida důkazů Evidence-Based Medicine Reviews (Haynes, 2001, 2006) S y s t é m y PC + EZZ + on-line informační zdroje Evidence Matters Clinical Evidence DARE, ACP JC, EBM, EBMH, EBN CDSR (Cochranova databáze systematic. přehledů), NHS EED CCRCT („CENTRAL“), MEDLINE, EMBASE, CINAHL S o u h r n y „Evidence-based medical textbooks“ Stoupá váha důkazů a využitelnost inf.zdr. Klesá aktuálnost důkazů a pokrytí témat S y n o p s e Strukturovaná abstrakta syntéz a studií Clinical Evidence ACP JC (ACP Journal Club), CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) MEDLINE, EMBASE, CCRCT (Cochrane Central Register of Clinical Trials, „Definitive Colntolled Trials“ „CENTRAL“) ----------- Hierarchie důkazů podle Haynese byla poprvé publikována v roce 2001 jako 4-etážová a v roce 2006 jako 5-ti etážová pyramida, která třídí důkazy z medicínského výzkumu podle jejich geneze od primárních studií, přes syntézy, synopse a souhrny až po sofistikované počítačové systémy a implicitně naznačuje vhodnost jednotlivých typů dokumentů pro jejich využití v klinické praxi. V základu této pyramidy stojí publikace jednotlivých klinických studií. ……. Tyto studie, přesněji řečeno ty z nich, které jsou z metodologického hlediska správné (tzn. především dříve zmíněné randomizované kontrolované studie) jsou základem pro vznik, tzv. syntéz. Syntézami jsou v tomto modelu myšleny systematické přehledy, což jsou dokumenty vzniklé metaanalýzou klinických studií dostupných pro danou klinickou otázku. Patří mezi nejcennější informace pro podporu klinického rozhodování pro svoji důvěryhodnost (jsou vytvářeny renomovanými odborníky v daném oboru), dále pro svoji validitu (tzn. Že závěry jsou vyslovovány na základě výsledku větších počtů pacientů, než poskytují jednotlivé klinické studie) a v neposlední řadě pro výbornou praktickou použitelnost (neboť se zabývají klinicky relevantními otázkami a nabízejí na ně jednoznačné odpovědi). Další etáž tvoří synopse Synopse, což jsou stručné a přehledné souhrny (obsahují jednostránkový abstrakt s komentářem, jsou strukturované, mívají tabulkovou formu). Základem pro jejich vznik jsou jednotlivé originální studie nebo systematické přehledy (metaanalýzy, viz níže syntézy). Dobrá synopse by měla poskytnout dostatek informací umožňujících provést odpovědné klinické rozhodnutí. Validita a relevance informací zahrnutých v synopsi je předem prověřena týmem odborníků, kteří vybírají podklady pro synopse z velkého množství klíčových medicínských časopisů. Synopse jsou považovány za nejvíce praktické soubory informací pro lékaře v klinické praxi, kteří jsou při rozhodování často časově limitováni. Syntézy a synopse jsou základem pro vznik souhrnů, což jsou soubory všech na důkazech založených textů k dané problematice. Jsou de facto jakýmisi učebnicemi daných klinických oborů nebo podoborů v intencích EBM. Nejvýše jsou Z hlediska efektivního vyhledávání aktuálních a důkazy podložených informací pro potřeby klinické praxe řazeny počítačové informační systémy. Ideální informační systém by měl integrovat všechna relevantní a signifikantní (statisticky významná) vědecká data o vybrané problematice a nabízet je ve stručné a přehledné formě. Měl by současně umožňovat elektronické propojení s klíčovými výchozími prameny (tj. s plnými texty systematických přehledů a originálních studií) a s individuálními záznamy konkrétního pacienta (tj. s elektronickým zdravotním záznamem). Informace obsažené v systému by měly být před zařazením prověřeny s ohledem na jejich validitu (platnost) a praktickou využitelnost a měly by být pravidelně aktualizovány. Takto vysoce kvalitní systém v současné době není dostupný, nicméně existují projekty, které naplňují alespoň některé z výše uvedených požadavků. -------- Směrem k vrcholu pyramidy se tedy přirozeně zvyšuje váha důkazů a klinická využitelnost informačních zdrojů. S y n t é z y Systematické přehledy, ostatní EB přehledy, kriticky posouzená témata („CATs“) RCT ! (Kazuistiky) S t u d i e Originální články Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Evidence Matters Kvalitní, nejnovější i retrospektivní informace o výhodách, rizicích a nákladnosti léčebných postupů Zdroje: recenzované, anglicky psané časopisy z renomovaných biomedicínských databází; aktualizace: denně; retrospektiva: od r.1970 Detailní informace o dávkování, kombinacích a interakcích léčebných postupů Detailní informace o nežádoucích účincích léčebných postupů Detailní informace o ekonomických aspektech léčebných postupů (v případě individuálního nastavení) Detailní informace o cílové skupině pacientů pro daný léčebný postup / design studie Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Databáze „s přidanou hodnotou“ - databáze „3. generace“ Evidence Matters Intuitivní a rychlé zadávání dotazu Přehledné a názorné výsledky („meta-grafy“, tabulky, seznamy, možnost přepínat mezi jednotlivými způsoby) Možnost snadného přetřídění výsledků vyhledávání podle různých kritérií (typ studie, rok, časopis, „outcome“, …) Přímé propojení s databází PubMed/MEDLINE Možnost (v případě hodnocení léčebných nákladů nutnost) vlastního nastavení Možnost implementace do NIS Databáze „s přidanou hodnotou“ - databáze „3. generace“ Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.

Prezentace byla podpořena výzkumným záměrem AV0Z10300504 Závěr Pro podporu klinického rozhodování je nezbytná dostupnost speciálních informačních zdrojů a znalost patřičných vyhledávacích strategií. Databáze Evidence Matters umožňuje velmi efektivní práci s výsledky klinických studií a implementaci vědeckého poznání do klinické praxe. Poděkování: Prezentace byla podpořena výzkumným záměrem AV0Z10300504 Online nástroje pro podporu klinického rozhodování, Praha, Lékařský dům 14. 11. 2007.