Osteoporóza Co vyšetřit, jak léčit ? Dr Stephan PAVY Revmatolog Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre Le Kremlin Bicêtre France

Osteoporóza Co jsme věděli o osteoporóze : Jde o difúzní onemocnění skeletu, charakterizované sníženou kostní pevností vedoucí ke zvýšenému riziku fraktury Osteoporotická je fraktura vzniklá po malém úrazovém mechanismu. Charakteristické pro osteoporózu jsou fraktury obratlů krčku femuru a zápěstí.

Proč je třeba diagnostikovat a léčit osteoporózu (1) : Incidence a dopad osteoporotických fraktur ve Francii Fraktury Fraktury Fraktury krčku femuru vertebrální zápěstí 52.000/rok 60.000/rok 55.000/rok 36% mortalita Intenzivní bolest Mírná během 1 roku 6 týdnů 20 % přeživších Bolest chronická Výstražný v soc. zař. Deformace signál

Dopad osteoporotických Proč je třeba diagnostikovat a léčit osteoporózu (2) : Dopad osteoporotických fraktur 60-64 65-69 70-74 75-79  80 Předpokládaná délka života 24,0 19,7 15,7 12,0 8,8 Obratel -1,9 -1,7 -1,2 -0,5 -0,4 Krček femuru -11,2 -6,0 -4,4 Zkrácená po fraktuře (roky) Očekávaná (roků ) Věk (roků) Center et al, Lancet 1999

Jak zhodnotit riziko vzniku osteoporotické fraktury ? Depistáží proběhlých osteoporotických fraktur Incidence zlomenin obratlů dle předchozích fraktur Počet předchozích fraktur 1 2 3 + Vertebrálních 1,0 3,2 5,4 10,6 Non vertebrálních 1,6 1,9 2,2 RR (upravené na věk) Black, et al. JBMR, 1999 zachytit ztrátu tělesné výšky (>2cm/rok) RTG

Jak zhodnotit riziko vzniku osteoporotické fraktury? Depistáží proběhlých osteoporotických fraktur 2.Vyhledáváním přidružených rizikových faktorů : Věk a pohlaví +++ Předchozí nebo aktuální kortikoterapie (Prednison >7,5mg/d déle než 3 měs) : RR=2,31 [1,67-3,20] Anamnéza fraktury krčku femuru u rodičů : RR=2,27 [1,47-33,5] Snížení zrakové ostrosti Snížení hmotnosti (BMI < 19 Kg/m2): RR=1,95 [1,71- 2,22] Neuro-muskulární nebo ortopedické poruchy Nikotinosmus: RR=1,84 [1,54-2,22] Hypertyreóza Celkový špatný zdravotní stav (> 3 chronická onemocnění) Revmatoidní artritida RR=1,95 [1,11-3,42]

Jak zhodnotit riziko vzniku osteoporotické fraktury? Depistáží proběhlých osteoporotických Vyhledáváním přidružených rizikových faktorů . Měřením kostní hustoty (osteodenzitometrie): Práh definovaný panelem expertů OMS: BMD normální : T score > -1 DS Osteopenie: -1 DS < Tscore < -2,5 DS Osteoporóza: Tscore <-2,5 DS Těžká osteoporóza : Tscore <-2,5 DS + Fraktura Kanis, JBMR 1994

Kostní denzitometrie : technika Princip DXA : měření snížení prostupu paprsků X. Přizpůsobení lidského těla dvou složkovému modelu : kost a měkká tkáň. Dvojenergetický paprsek řešení rovnice o dvou neznámých umožňující výpočet kostní minerálové denzity ( BMD )vyjádřené v g/cm².

Které laboratorní vyšetření provést u podezření na osteoporózu ? Minimální lab. rozbor: KO,FW ELFO bílkovin Proteinurie za 24 H Parametry kalciofosfátové : Ca, P, kreatinin v seru a moči Alkalická fosfatáza ALP T4 TSH pokud klinika a žena > 70 ans 25 OHD patologie Norm.nález Osteoporosa sekundární : Myelom Carcinom Osteodystrofie renální Osteomalacie Endokrinopathie : HPP, Cushing, TX Konfrontovat s rizikovými faktory neodpovídá odpovídá PTH Osteoporóza primární

Léčba osteoporózy FORMACE RESORPCE • RIZIKOVÉ FAKTORY • CALCIUM ± VIT D • FYZICKÁ AKTIVITA FORMACE RESORPCE • PTH • STRONCIUM • ESTRADIOL • RALOXIFEN BISfOSfONÁTY PERSPEKTIVY

Vždy se ujistit, že nejde o deficit vitaminu D – suplementovat Studie OPRA : 75 let PTH : +37 %, p < 0,001 Čas s aktivitou mimo domov : -34 %, p< 0,001 Test chůze : +19 %, p < 0,001 Síla kvadricepsu : -9 %, p = 0,09 Test rovnováhy : -23 %, p = 0,019 Gerdhem et al, Osteoporos Int 2005 Cílem : 25 OHD ≥ 30 ng/ml

Ale suplementace calciem a vitaminem D není dostatečnou terapií ! Suplementace je nedostatečná k prevenci fraktur La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures. Deux récentes études dans le Lancet et le BMJ l’ont encore montré. Pour évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D en prévention secondaire d’une fracture liée à un traumatisme mineur, une étude a été réalisée sur 5 292 patients. Ces patients ont été divisés en 4 groupes : les groupes « placebo », « calcium (1 000 mg/j) », « vitamine D3 (800 UI/j) » et le groupe « association des deux traitements » (1). Dans cette étude, l’efficacité d’une supplémentation en calcium et en vitamine D sur une période de 3 ans a été évaluée. Les résultats indiquent que le risque cumulé au cours du temps de la survenue d’une nouvelle fracture suit la même évolution dans les 4 groupes. Dans la deuxième étude, l’efficacité d’une supplémentation « calcium + vitamine D » a été évaluée chez 3 314 femmes à risque élevé de fracture de la hanche (2). Il s’est avéré que les risques cumulés dans les deux groupes constitués (un groupe «contrôle » et un groupe « calcium + vitamine D ») suivent également la même évolution. Ces résultats peuvent s’expliquer par les caractéristiques de la population étudiée (femmes non institutionnalisées), la faible observance (54 % des patientes continuaient à prendre leur traitement à 2 ans) et l’observation d’une moindre augmentation des taux sériques de vitamine D sous traitement, par rapport aux autres études. 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365(9471) : 1621-28. 2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003. Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez 5 292 patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi 3 314 femmes à risque élevé de fracture de la hanche 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365:1621-28. 2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.

Účinnost léčby osteoporózy HAS 2006

Bisfosfonáty : účinnost na zlomeniny Alendronát Symptomatické zlomeniny obratlů Snížení rizika RR 45 % za 3-4 roky RR = 0,55 IC95%(0,36 - 0,82) p = 0,003 RRR 59% p = 0,001 Toujours dans FIT, l’efficacité de FOSAMAX sur la survenue de fractures vertébrales symptomatiques a aussi été étudiée. Une réduction significative du risque est apparue dès le douzième mois (RRR = 59 % ; p = 0,001) et a persisté jusqu’au trente-sixième mois (RRR = 45 % ; p = 0,003). Black DM et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4118-24. Významné snížení od 12. měs trvá až do 36e měs * Différence cumulée significative par rapport au placebo (p < 0,05) Black DM et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-24.

Bisfosfonáty : účinnost na zlomeniny Alendronát Zlomeniny femuru Réduction RR 53 % en 3-4 ans RR = 0,47 IC95%(0,26 - 0,79) p = 0,005 RRR 63% p = 0,014 L'incidence cumulée de fracture de hanche a été étudiée dans un sous-groupe de 3 658 femmes incluses dans l'essai FIT avec une ostéoporose à l'inclusion, définie par une fracture vertébrale existante ou un score T inférieur ou égal à 2,5 au niveau du col du fémur. Dès le 6e mois, une réduction du risque relatif de fracture de la hanche est apparue chez les femmes traitées par alendronate. À 18 mois, une réduction significative du risque relatif de 63 % était atteinte (p = 0,014). Cette réduction s’est poursuivie jusqu’à la fin du suivi (RRR = 53 % ; p = 0,005). Black DM et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4118-24. Významné snížení od 18. měs trvá až do 36e měs * Différence cumulée significative par rapport au placebo (p < 0,05) Black DM et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4118-24.

Stroncium ranelát : Účinnost na zlomeniny Během 3 let RR = 0,59 [0,48; 0,73] 1.rok RR = 0,51 [0,36; 0,74] SR 2g * p < 0,001 Placebo 40 - 41% * - 49% 30 * * % patientes 20 NNT = 9 10 0-1 rok 0-2 roky 0-3 roky Meunier, N Engl J Med 2005

Stroncium ranelát: redukce rizika non vertebrálních fraktur Pacientky (%) N = 4932 15 RR: - 16% * 10 placebo 5 Stroncium ranelát 6 12 18 24 30 36 42 Mois ITT: RR = 0,84 95% IC [0,702;0,995] *p =0,04 Pacientky s frakturou(ami): Strontium ranelát : n=233, placebo: n=276 Kaplan-Meier, Modèle de Cox ajusté Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al, JCEM 2005

Teriparatid: Snížení relativního rizika nové vertebrální fraktury . Source: Review: RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)* RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)* 8 2 4 6 10 12 14 V 18 měs Reviewer Memo: % žen s 1 novou vertebrální frakturou  65 %  69 % Diapositive Notes à l'intention de l'intervenant : Le nombre de femmes ayant subi une ou plusieurs nouvelles fractures vertébrales dans chaque groupe apparaît sur chaque barre. La hauteur de la barre correspond à la proportion de femmes de chaque groupe ayant subi une nouvelle fracture. Le risque relatif (RR) et l’intervalle de confiance (IC) de 95 % sont donnés pour chaque comparaison. Toutes les valeurs p- correspondent à des comparaisons avec le placebo. La Tériparatide a réduit le risque de nouvelles fractures vertébrales. Chez les femmes assignées au traitement par 20 et 40 mcg de Tériparatide, les risques relatifs de fracture ont été de 0,35 (IC 0,22 – 0,55) et de 0,31 (IC 0,19 – 0,50) respectivement, soit une réduction statistiquement très significative de 65 et de 69 % du risque d’occurrence d’une ou plusieurs nouvelles fractures vertébrales. Le risque absolu de fracture est passé de 14 % (placebo) à 5,0 % (20 mcg) et 4,4 % (40 mcg). Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41. 64 22 19 Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) *P <0,001 ve vztahu k placebu Neer RM, et al. N Engl J Med 2001 Diapositive Modified: on: 2/19/2002 11:42:09 AM SL7 Rev: 217 Memo:

Závěr Více možných léčebných postupů je účinných ve snížení rizika fraktury: Bisfosfonáty: P.o. th týdenní, měsíční spolu s vit D 2800 ou 5600 ui/týden parenterální podání 1x za 3 měs, 1x za rok Ranelát stroncia Raloxifen (SERM) např. u žen s vyšším rizikem ca mammy. Teriparatid: u těžší osteoporózy např. po fraktuře vertebrální jako druhá volba Nicméně je vždy nutné verifikovat zda nejde o hypovitaminózu vitaminu D a intervenovat na : ostatní rizikové faktory osteoporózy. Rizikové faktory pádů +++

Questions ? ~ Réponses !