Intraoseální přístup Pavol Švec Ivana Nytra

Co je to za výkon? Umožňuje přístup do cévního řečiště cestou kostní dřeně.

Využití Spíše v přednemocniční péči, ale také v nemocničních podmínkách, pokud nelze zajistit jiný přístup do cévního řečiště. Intraoseální technika není standardní formou aplikace, ale v některých případech je technikou nejvhodnější, za předpokladu dostatečných znalostí a dovednosti.

Proč se užívá? Spolehlivý vstup do vaskulárního systému v kritických podmínkách (hypovolemický, kardiogenní, septický a toxický šok, resuscitace, atd.). Kostní dřeň obsahuje nezkolabovatelné žíly. Užití zejména u dětí (nedoporučuje se u novorozenců – kosti jsou zranitelné, menší intraoseálni prostor). V naléhavých situacích možno použít i u dospělých (intravenózní kanylace zdlouhavá nebo nemožná – guidelines 2010: pokud se nepodaří zajistit vénu do 1 minuty). Pro odběr kostní dřeně. Léky a roztoky jsou schopny proniknout do krevního oběhu během několika vteřin. Rychlé provedení v časové tísni (nastřelovací typ intraoseální jehly). Snadná lokalizace. Minimálním kontakt s krví nemocného. Dávkování léků jako u iv. Také vhodné pro aplikace transf. přípravků.

Místo vpichu Proximální část tibie - 2 cm pod tuberositas tibie Distální část femuru Mediální maleolus Hlavice humeru Distální radius Distální část tibie - 4 - 5 cm nad hrotem vnitřního kotníku Sternum (vojáci v polních podmínkách)

Příprava pomůcek Desinfekční roztok. 1% mesocain infiltrativně; IO (pac. při vědomí bolí spíše aplikace léků než samotné zavedení jehly. Možno aplikovat 5ml Mesokainu 1% IO. Pozor! Systémová reakce - antiarytmikum). Intraoseální jehla (nebo rigidní jehla s vnitřním vodičem). Heparin (vzorek krve do laboratoře). Infuzní set. Roztoky a léky. Přetlaková manžeta (infuze pouze přetlakem - 300mm Hg) Krycí materiál, náplast, dlaha. Rukavice, emitní miska.

Příprava pacienta Vysvětlení (u pac. při vědomí). Imobilizace končetiny. Desinfekce místa vpichu 2x – nutné nechat zaschnout. U pacienta při vědomí opich anestetikem, aplikace Mesocainu 1 % IO.

Asistence sestry Technika intraoseálního podání je v kompetenci lékaře, ve výjimečných situacích po pověření lékařem a v situacích krajní nouze, v kompetenci zdravotnického záchranáře. Dezinfekce dostatečná – zeširoka. Místo vpichu sterilně kryjeme, jehlu fixujeme, přísně dodržujeme sterilitu. Aspirace krve – Když nic nenaaspirujete, neznamená to, že jste i.o. kanylu špatně zavedli. Proplach 20 ml F1/1 – „roztažení“ kostní dřeně. Končetinu imobilizujeme. Nutný kontinuální proplach.

Péče o pomůcky Jednorázové.

Péče o pacienta po výkonu Nedoporučuje se ponechat jehlu in situ déle než 24 hod. Nejlépe vyndat po 3-4 hodinách. Sledovat komplikace. Imobilizace končetiny.

Kontraindikace Zlomenina v místě vpichu. Zánět v místě vpichu. Anamnesticky prokazatelná osteoporóza.

Komplikace Extravazální podání při špatném zavedení jehly event. dislokaci jehly v průběhu transportu (Při podání bikarbonátu může vzniknou nekróza měkkých tkání). Tuková embolie – zatím nebyla popsána. Osteomyelitida – výskyt cca u 6% pacientů, ke snížení výskytu je doporučováno hypertonické a vysoce alkalické roztoky ředit. Infekce – neaplikovat do míst s výskytem infekce, dodržování asepse.

Intraoseální kanyly Manuální - Šroubovací COOK IO needle Automatické - Nastřelovací B.I.G. [Bone Injection Gun] F.A.S.T.1TM Poloautomatické - Vrtací EZ-IO

Nastřelovací jehly Odesinfikovat místo vpichu. Přiložit intraoseální jehlu a lehce přitlačit kolmo k podložce. Stlačením obou křidýlek vytáhnout ze zadní části jehly bezpečnostní pojistku. Jehlu spustit stlačením její zadní části proti dvěma úchytům korpusu. Vyjmout intraoseální jehlu a oddělit jehlu trokaru z korpusu. Vyndat z jehly mandrén. V kosti smí zůstat jen samotná jehla. Připojení infuzního setu k jehle. Nevýhodou je vyšší cena než oproti jehle šroubovací. WMBIG-C2 nastřelovací jehla pro děti – červená, hloubka vpichu 0,75 - 1,5 cm. WMBIG-A2 nastřelovací jehla pro dospělé - modrá, hloubka vpichu 1,5 - 2,5 cm.

B.I.G. – nastřelovací systém

Šroubovací jehly Náročnější způsob zavedení. Jehla se skládá z trokáru s držadlem a bodcem. Na trokar je nasunuta jehla, která má označení pro hloubku punkce do dřeně a silikový disk pro fixaci jehly ke kůži. Před vlastní aplikací šroubovací jehly je nutná u nemocných při vědomí anestezie místa vstupu, provádí se infiltrativně 1% Mesocainem. Po propíchnutí kůže šroubovitým pohybem protlačíme kortikalis a zavedeme jehlu po značku, vyjmeme mandrén, propláchneme heparinovým roztokem. Připojíme infuzní set.

Vrtací systém

Mezinárodní směrnice pro resuscitaci Nyní doporučuje IO přístup jako první alternativu k IV u dospělých pacientů trpících srdeční zástavou. Prohlašují IO přístup za bezpečnou a efektivní dráhu pro přístup k centrálnímu vaskulárnímu systému. Podporují teorii, že IO přístup je podobný přístupu centrálním žilním katétrem a nese s sebou méně rizik spojených s komplikacemi pro pohotovostní lékaře.

Použité zdroje TRUHLÁŘ, A. Guidelines 2010. Prezentace [online]. [cit. 2011-11-26]. Dostupné na World Wide Web: <http://www.zsa.cz/Katastrofy2010/truhlar.pdf> PRAUNOVÁ, M. Intraoseální aplikace. Prezentace [online]. [cit. 2011-11-26]. Dostupné na World Wide Web: <http://www.kunny.hustej.net/prednasky/3.ro%E8m%EDk/Med.katastor.%20Pr%F9chov%E11/Intraose%E1ln%ED%20p%F8%EDstup.ppt> VIDUNOVÁ, J. Intraoseální přístup v přednemocniční neodkladné péči. Prezentace [online]. [cit. 2011-11-26]. Dostupné na World Wide Web: <http://www.akutne.cz/res/publikace/intraosealni-pristup-vidunov-j.pdf> ERTLOVÁ, Františka, a kol. Přednemocniční neodkladná péče. 2. vyd. Brno: NCONZO, 2003. 368 s. ISBN 80-7013-379-1. BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 450s. ISBN 978-80-7254-815-6. VOTÝPKOVÁ, S., STEINOVÁ, D., DRASTICHOVÁ, I., KRUPOVÁ, L. Intraoseální přístup. Prezentace. Poděkování Radimu Holkovi (záchranář) za cenné praktické rady.