HYPERTENZE JEDNODUŠE nebo SLOŽITĚ? MUDr. Tomáš Fiala

*Léčených pro HT s cílovým TK Zhruba 70% léčených hypertoniků* v Evropě nedosahuje cílových hodnot TK Pacienti (%) This slide shows the age-adjusted control rates in treated hypertensive patients aged 3564 years. As shown, the majority of patients treated for hypertension in Europe do not attain target BP goals of <140/90 mmHg (ranging from 60% to 81%). Given the detrimental effects of high BP and the burden of cardiovascular disease, it is clear that efforts need to be intensified to improve BP control rates. Reference Wolf-Maier K, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004;43:1017. Anglie Švédsko Německo Španělsko Itálie *Léčených pro HT s cílovým TK <140/90 mmHg Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17 8

Kontrola hypertenze podle věkových skupin v České republice ** ** roky Journal of Human Hypertension 2004;18:571–579.

Motto: „Podstatné není třeba bezdůvodně rozmnožovat.“ Entia non sunt multiplicanta praeter necessitatem William Ockham (1284 - 1347)

DIAGNÓZA TERAPIE STRATIFIKACE

DIAGNÓZA SEKUNDÁRNÍ? ANO ČI NE?

Dvakrát měř, jednou řež! ANO ČI NE?

Měření krevního tlaku Obvod paže < 33cm manžeta 12cm 33-41cm 15cm Malá manžeta = falešně vyšší TK Široká manžeta = falešně nižší TK

Měření krevního tlaku Ve věku nad 65 let stoupá výskyt hypertenze bílého pláště Auskultační mezera! Obě ruce! Stanovení diagnozy: 2 ze 3 měření = 6-9 měření při 2-3 kontrolách!

Měření krevního tlaku V sedě Ve stoje

Měření krevního tlaku Pokles posturálního TK o > 20mmHg pozorován u 10-20% osob ve věku nad 65 let Typické pro pacienty s izolovanou systolickou hypertenzí

PSEUDOHYPERTENZE The maneuver is performed by assessing the palpability of the pulseless radial or brachial artery distal to a point of occlusion of the artery manually or by cuff pressure Patients with pseudohypertension (Osler-positive) had falsely elevated blood-pressure readings, with a difference of 10 to 54 (average 16) mm Hg between cuff and intraarterial pressure Messerli, FH. Osler’s maneuver, pseudohypertension, and true hypertension in the elderly. Am J Med 1986; 80: 906 - 910

Normotenze bílého pláště hypertenze jen doma = maskovaná - hypertenze u obou rodičů - hypertrofie levé komory - mnohočetné rizikové faktory - „kolísavý krevní tlak“ - diabetes mellitus

Ambulantní 24 hodinové monitorování krevního tlaku Podezdření na hypertenzi Hypertenze/normotenze bílého pláště Těžká/rezistentní hypertenze Hypertenze v těhotenství Vysoká variabilita krevního tlaku Podezdření na epizody hypotenze

Hypertenze bílého pláště AMTK zopakovat za 6 měsíců a pak každé 2 roky!

SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZE Nově vzniklá hypertenze + systola ≥ 180mmHg nebo diastola ≥ 110mmHg Klinické nebo laboratorní nálezy vedou k tomuto podezdření Hypertenze rezistentní na léčbu SEKUNDÁRNÍ?

SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZE Kalcium „Chlupatá vousatá“ Alkohol

DIAGNÓZA TERAPIE STRATIFIKACE

KV či renální onemocnění Diabetes mellitus SCORE ≥ 5% Symptomy STRATIFIKACE RIZIKO NÍZKÉ RIZIKO VYSOKÉ ≥ 180/110 KV či renální onemocnění Diabetes mellitus SCORE ≥ 5% Symptomy Farmakoterapii možno odložit o 1-3 měsíce

Subklinické orgánové poškození „….úsilí nad rámec základního vyšetření věnované k zjištění subklinického orgánového poškození k potvrzení hypertonikova vysokého kardiovaskulárního rizika…..se jeví v této situaci jako maximalistické……..“ MUDr. J. Peleška, CSc., Prakt. Lék. 2009, 89, No. 7., pp. 382-388

Věk > 80 let Terapii zahajujeme při systole v sedě ≥ 160mmHg pokud není ve stoje pokles systolického krevního tlaku pod 140mmHg Drugs Aging. 2010;18(3):151-64. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial.

DIAGNÓZA TERAPIE STRATIFIKACE

TERAPIE U pacientů po infarktu myokardu a s anginou pectoris je lékem první volby betablokátor. (srdeční selhání = BB + ACEI/ARB) New American Heart Association Guidelines for Treatment of Hypertension, Medscape Cardiology, 8/2007

TERAPIE ACEI/ARB DIURETIKUM KALCIOVÝ BLOKÁTOR

Kaplan Meier pro primární cíl ACEI / HCTZ CCB / ACEI 20% Risk Reduction 650 526 Cumulative event rate p = 0,002 . Čas do první KV příhody HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) INTERIM RESULTS March 2008 34 34

DIURETIKUM indapamid metipamid hydrochlorothiazid

ACEI/ARB DIURETIKUM CAA

K dosažení cílového TK je třeba kombinované léčby Průměrný počet antihypertenziv 1 2 3 4 studie (dosažený STK) ASCOT-BPLA (136,9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) ACCOMPLISH (132,1 mmHg) Major clinical trials have demonstrated that patients typically needed treatment with multiple antihypertensive agents to get to, and stay at, BP goal. The number of antihypertensive agents required for BP control in many patients typically averages 24, with co-morbid conditions (such as kidney disease or diabetes mellitus) imposing greater drug requirement.1,2 For example, in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, an average of 3.3 drugs were required to attain a diastolic BP goal of <80 mmHg, and in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA), most patients were taking at least two antihypertensive agents by the end of the trial.2,3 References 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. 2. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. 3. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906. Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906 38

Adherence pacientů k terapii Dunbar-Jacob Adherence pacientů k terapii Dunbar-Jacob. 2009, NHLBI Implementation Conference

Cíle terapie Diastola > 60mmHg Věk > 80 systola < 150mmHg New American Heart Association Guidelines for Treatment of Hypertension, Medscape Cardiology, 8/2007 Věk > 80 systola < 150mmHg Drugs Aging. 2010;18(3):151-64. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial.

Děkuji Vám za pozornost!