Megaloblastové anémie D. Starostka, P. MIKULA, L. NoVOSADOVÁ OKH, NEMOCNICE S POLIKLINIKOU HAVÍŘOV

Makrocytosa a makrocytární anémie (MCV vyšší než 95 fl) MEGALOBLASTOVÉ ANÉMIE HEPATOPATIE THYREOPATIE HEMOLYTICKÉ ANÉMIE MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM APLASTICKÁ ANÉMIE MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE PŘÍTOMNOST CHLADOVÝCH PROTILÁTEK NĚKTERÉ HEMOGLOBINOPATIE

Definice megaloblastové anémie Makrocytární anémie s trilineární megaloblastovou hemopoesou Porucha syntézy DNA (purinové nukleotidy) – plasmojaderná asynchronie

Etiopatogenetická klasifikace MA z nedostatku vitaminu B12 z nedostatku kyseliny listové polékové poruchy metabolizmu DNA vzácné vrozené metabolické poruchy

Vitamin B12 Maso býložravců, mléko, vejce Hladina 160-900 ng/l, auqasolubilita Zásoba 2-4 mg zejm. v játrech s denní spotřebou 1.6-4 ug (adaptace) Vnitřní faktor – glykoprotein delomorfních buněk sliznice žaludku Resorbce v terminálním ileu (specifické receptory) Transkobalamin

Funkce kobalaminu kofaktor nitrobuněčných enzymů katalyzujících přenos metylových skupin z N-metyl-tetrahydrofolátu na homocystein a mezi homocysteinem a methioninem nezbytný k syntéze a replikaci DNA jeho nedostatek vede k demyelinizaci nervových struktur a dalším metabolickým změnam

Megaloblastové anémie z nedostatku vitaminu B12 Nedostatečný příjem vit. B12 (nutriční) Malabsorbce Nedostatek vnitřního faktoru perniciozní anemie postresekční anemie vrozené chybění nebo funkční odchylky IF Choroby terminálního ilea primární malabsorbce (celiakální sprue) nemoci terminálního ilea (M.Crohn, AL-amyloidóza) resekce ilea selektivní malabsorbce vit. B12 s proteinúrií choroby pankreatu a Zollinger-Ellisonův syndrom

Megaloblastové anemie z nedostatku vitaminu B12 Nadměrná spotřeba kobalaminu syndrom stagnující kličky nákaza škulovcem Lékové interakce Kolchicin, neomycin , metformin III. Deficit transkobalaminu II

Perniciózní anémie (Morbus Addison-Biermer) je typická MA z nedostatku vit. B12 v důsledku chybění vnitřního faktoru (IF) autoimunitními vlivy typ I. – protilátky, kt. brání vazbě vit. B12 na IF nebo způsobují jeho deficit typ II. – protilátky, kt. brání vazbě komplexu IF-kobalamin v terminálním ileu

Perniciózní anémie rodinná predispozice, více ženy nad 40 let asociace s HLA typy A2, A3, B7 a krevní skupinou A s 2-5x častějším výskytem karcinomu žaludku protilátky proti IF jsou vysoce specifické antiparietální protilátky jsou nespecifické (vitiligo, M. Addison, Hashimotova thyreoitida), způsobují atrofickou gastritidu a achlorhydrii, což vede k poruše sekrece IF

Klinický obraz PA Subjektivní potíže: rozvoj potíží pozvolný a nenápadný anemický syndrom až při těžké anémii nechutenství, hubnutí, pálení jazyka, dysfagie, průjem, smyslové poruchy, subfebrilie symetrické akroparestezie a slabost DKK, porucha vibrační citlivosti a polohocitu (neuroanemický syndrom) psychické poruchy

Klinický obraz PA Objetivní nález: subikterus, šedivení vlasů vitiligo nebo hyperpigmentace a suchost kůže bledý, vyhlazený jazyk s atrofií papil a s přítomností okrajových ragád (Hunterova glositida), ulcerace koutků může být lehká splenomegalie (20%) hyporeflexie, hypestézie, ataxie, spastické paraparézy

Diagnostika PA často závažná makrocytární anémie, může být bicytopenie či pancytopenie, nízké retikulocyty zvýšené MCV a MCH (často nad 11Ofl, 40pg) Makroovalocyty, anizocytóza, poikilocytoza ERY, hypersegmentace jader neutrofilních segmentů (Hynkovo číslo) hyperplastická kostní dřeň s megaloblastovou přestavbou a hyperplázií erytropoézy se zvýšeným počtem sideroblastů zvýšení Fe, Bi, LDH GFS nález atrofické gastritídy s achlorhydrií

Diagnostika PA snížená hladina vitaminu B12 v sére pozitivita Schillingova testu s korekcí po aplikaci IF protilátky proti vnitřnímu faktoru antiparietální protilátky EMG nález neuropatie Vyloučit thyreogastrický syndrom Sledovat homocysteinémii Rozdílné názory na pravidelné gastroskopie

Terapie PA tzv. indukční (nasycovací) dávka s aplikací vit. B12 300ug i.m. denně po dobu 7-10 dní, při neurolog. projevech 1000ug i.m. denně po dobu 14 dnů Intravenózní aplikace při trombocytopenii (Neurobene) retikulocytární krize 4.-10.den od substituce dále aplikace vit. B12 1x týdně do plné úpravy hemogramu Cave sideropenie udržovací dávka vit. B12 300ug měsíčně doživotně

Kyselina listová Listová zelenina, kvasnice, maso, vnitřnosti Hladina 3-20 ug/l, aquasolubilita Zásoby 6-10mg s denní spotřebou do 1 mg Resorbce v tenkém střevě Substrát pro vznik tetrahydrofolátu

MA z nedostatku kyseliny listové malé tkáňové zásoby, rychle vzniká nedostatek při nedostatku sklon k fragmentaci a narušení růstu a vyzrávání buněk v důsledku nedostatku k. listové může vznikat hyperhomocysteinemie – trombofilie

MA z nedostatku kyseliny listové Nedostatečný příjem (nutriční) Zvýšená spotřeba gravidita, laktace dospívaní vystupňovaná buněčná proliferace (hemolýza, neoplázie a septické stavy) Zvýšená eliminace (hemodialýza) Malabsorbce gluténová enteropatie onemocnění tenkého střeva vrozený defekt resorbce Porucha metabolizmu, transportu a využití k.list. hepatopatie, alkohol liekový vliv (metotrexát, trimetoprim, triamteren, antiepileptika) vrozené enzymatické poruchy (deficit MTHFR)

Léčba substituce k. listové v dávce 10mg denne po dobu několika týdnů udržovací dlouhodobá léčba v dávce 5-10mg folátu denne nebo obden dle stavu možná aplikace inj. formy leukovorinu Prevence v graviditě (0.2-0.4 mg) a při léčbě MTX Doživotní léčba ve většině případů není nutná Vyšší incidence neoplastických onemocnění při dlouhodobém užívání suprafyziologických dávek ?

Ostatní megaloblastové anémie Polékové poruchy metabolizmu DNA antagonisté purinů (6-merkaptopurin, azathioprin) antagonisté pyrimidinů (5-fluorouracil, cytosin arabinosid) jiné (prokarbazin, hydroxyurea, acyklovir, N2O, orální kontraceptíva, biguanidy) Vzácné vrozené metabolické poruchy dědičná orotacidurie Leshův-Nyhanův syndrom vrozený nedostatek transkobalaminu II Neuspokojivě objasněné stavy thiamin – responzivní MA pyridoxin – responzivní MA

Diferenciální diagnostika Hemolytická anémie Myelodysplastický syndrom

Děkuji za pozornost ! Děkuji za pozornost.