Radikální prostatektomie – minulost, současnost a budoucí perspektivy Dalibor Pacík Urologická klinika LF MU | FN Brno

Historický přehled 1904: 1947: 1970: Radikální perineální prostatektomie: H.H. Young 1947: Radikální retropubická prostatektomie (RAPE): Terrance Millin 1970: Radikální prostatektomie prováděna zřídka, navzdory vynikající kontrole nádoru, kvůli komplikacím: významné krvácení erektilní dysfunkce (100%) inkontinence (10 – 25%)

“The patient may not be dead but he wishes he was” (Montie, JE & Smith JA Urology 63: 207-9, 2004)

Dosažený pokrok Anatomie Patologie Chirurgická technika Kvalita života Kontrola nádoru Výzkum – umožněný získanou tkání Technologie

Snížení morbidity díky poznatkům periprostatické anatomie I Krvácení Anatomie DVK (dorsálního venózního komplexu) a plexus Santorini nebyla zmapována Erektilní dysfunkce Lokalizace autonomní inervace pánevních orgánů a kavernózních těles nebyla známa Inkontinence Porozumění anatomie komplexu svěrače bylo nesprávné

“Is Cure Possible When Necessary and Necessary When Possible” Willett F. Whitmore, Jr., . V jeho době: nebylo nezbytné – u starších mužů s komorbiditami a s velkou pravděpodobností úmrtí na kardio-vaskulární (KV) onemocnění v době diagnózy Vyléčení nebylo možné – většina pacientů měla pokročilé symptomatické onemocnění. Málo pacientů s kurabilním KP T1a léčbu nepotřebovalo Morbidita - krvácení, inkontinence, erektilní dysfunkce(ED)

LL Lung Age-adjusted death rate in US Men Prostate Colon

Počet úmrtí na KP se bohužel ztrojnásobí Věk v době Dg KP je vyšší než u jiného zhoubného nádoru Ačkoliv úmrtí na KP klesá, jestliže v populaci bude více starších mužů – celkově bude úmrtí více A to se děje v současné době Proč je více starších mužů? muži žijí déle baby boomers

Cause C 1975 – 2000 změna v průměrné době expektace zbytku života běloši: 69 76 afroameričané: 64 73 Průměrný věk v době úmrtí na KP je 80 let Tedy dnes více mužů žije dost dlouho na to, aby mohlo zemřít na KP Cause of Death in Men Younger Than 85 Cause C

USA 80 milionů „baby boomers“ (narozeni po 2 sv USA 80 milionů „baby boomers“ (narozeni po 2 sv. válce) stárne ČR „Husákovy děti“

Prostate Cancer

Budoucnost V následujících 30 letech, pokud nebudeme schopni zabránit vzniku KP nebo ho efektivněji léčit zemře na toto onemocnění 3x více mužů (a předstihne to karcinom prsu) Tyto kalkulace jsou však vycházejí ze současného snížení mortality. Pokud by byly akceptovány strategie proti testování PSA, počet úmrtí se může ještě zdvojnásobit

Pohled Berta Vogelsteina 2013 BV je pionýr genomiky nádorů a jeden z nejvíce citovaných světových vědců Skepse o možnosti vyléčení pokročilého nádoru “What we really should first be thinking about is detecting and preventing cancer at a stage when it can be cured by conventional means”. “I think 50 years from now, three-quarters of cancer deaths will be gone. That’s a realistic estimate, and I think most of that decrease will come from better prevention and early diagnosis, and the rest will come from better therapies.”

Vliv testování PSA na klinické stadium v době Dg 1990 2009 USA lokalizovaný 68% 91% meta 21% 4% ČR 294 (18,2%) 5070 (81,8%) 494 (30,8 %) 817 (13,1%)

Jednoznačné důkazy významu PSA. Souhrn Před testováním PSA byl KP diagnostikován u většiny mužů s nevyléčitelným onemocněním S pokrokem testování PSA se to zásadně změnilo Muži mají dnes šanci na výběr jako nikdy před tím: mohou si zvolit testování PSA a pokud mají KP mohou si vybrat mezi léčbou nebo sledováním nebo nedělat nic a podstoupit riziko, že diagnóza přijde příliš pozdě

Change in Mortality from All Cancers in the U.S. between 1993 and 2003 Decrease Increase Prostate

Snižuje radikální prostatektomie mortalitu na KP? Studie RP versus WW Skandinávská SPCG- 4: ANO PIVOT: NE Která odpověď je pravdivá?

Relative Reduction at 18 years NEJM 2014;370:932 % Metastases Deaths From Any Cause Deaths From Cancer All 43% 39% 44% < 65 years of age 49% 50% 55% Low risk 57% 46% Relative Reduction at 18 years

PIVOT PIVOT (randomizovaná klinická studie vs observace) závěry „..RP nesnižuje signifikantně celkovou mortalitu ani mortalitu na KP, ve srovnání s pouhým sledováním...“

PIVOT Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial Nedostatečná statistická síla: původně plánovaná pro 2000 mužů s minim 10 let exspektací. Skutečnost: zařazeno pouze 731 mužů, za 10 let 50% zemřelo na jiné příčiny, a za 14 let naživu pouze 30% Nedošlo ke snížení mortality na KP s nízkým rizikem za 10 let Avšak 60% snížení meta a 40% mortality na KP u mužů s PSA > 10

JNCI 2013 Proč jsou výsledky tak odlišné? Absolutní výsledky byly odlišné protože bylo méně úmrtí v PIVOT – ale relativní byly obdobné PIVOT by neměla být interpretována, že jako důkaz, že RP není efektivní ve snížení mortality na KP CA Deaths Scandinavian Trial PIVOT SPCG-4

PIVOT – souhrn Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial Co autoři udělali ve skutečnosti? Randomizovali k operaci starší a nemocné muže, kteří měli být sledováni, nikoliv zdravé muže, kteří byli kandidáti k operaci Jaké měly být závěry? U mužů s lokalizovaným KP a se životní exspektací 10 let nebo méně, operace není vhodným řešením Tato studie nedává užitečnou informaci pro zdravé muže ve 4., 5. a počínajícím 6. decenniu Bohužel většina mužů ani jejich PL této interpretaci neporozuměla.

Co když se na poklesu mortality podílí lepší léčba metastatického onemocnění? Závěr: Zlepšení přežívání mužů s metastatickým onemocněním nijak nepřispělo k poklesu mortality v době PSA Overall Survival in metastatic disease 1989-92; 93-97; 98-2003;2004-09

V podstatě nikdo nebyl léčen s kurativním záměrem. Jak si můžeme být jisti, že RP je příčinou poklesu mortality na KP v letech 1993 – 2004? Age 50-59 V roce 1983 podstoupilo RP pouze 7% mužů a RT byla nedostatečná k dosažení kurability. V podstatě nikdo nebyl léčen s kurativním záměrem. Age 60-69 Age 70+

Jak si můžeme být jisti, že RP je příčinou poklesu mortality na KP v letech 1993 – 2004? Od roku 1993 podstupuje RP 70% mužů s KP v 5. decenniu a 55% v 6. decenniu. Proč? Větší záchyt v lokalizovaném stadiu, menší krvácení, pokles mortality (2%-0,2%), zlepšení kontinence a zachování erekce A o dekádu později…. Age 50-59 Age 60-69 Age 70+

Change in Mortality from All Cancers in the U.S. between 1993 and 2003 Decrease Increase Prostate

RT byla nedostatečná k dosažení kurability: Jak si můžeme být jisti, že RP je příčinou poklesu mortality na KP v letech 1993 – 2004? RT byla nedostatečná k dosažení kurability: 1970 – 1990 – limitovaná dávka (65-70 GY), 2D 2000 a později: zvýšení dávky, lepší zaměření, neo/adjuvantní hormonální Th Konec 90.: 3D (70- 75 GY) 2004 – 2007: IMRT ( > 75 GY) 2005 – 2009: IGRT (image guided) 2000: neo/adjuvantní u pac. vyššího rizika  

Death from prostate cancer 1994-95 JNCI Epub April 24, 2013 Death from prostate cancer Radiation Surgery 1994-95

Změna strategie? Vzhledem k nepochybné morbiditě RP se bylo racionální operovat pouze pacienty, kde šance na vyléčení byla vysoká – kritika vysoká selekce pacientů (možná oprávněná?) Co operace u pacientů s high-grade onemocněním?

Důkazy, že léčba primární léze u pokročilého onemocnění přináší benefit Gleason 8 7 6 SPG-4 studie ww vs RP ukázala, že maximální absolutní redukce mortality a progrese do meta stadia byl u mladších pac s high-grade onemocněním Podporuje maximální snahu eliminovat primární lézi A to dokonce i když to nevede k vyléčení Stage T1 Stage T2 Vickers Eur Urol. 2012;62:204-9

Důkazy, že léčba primární léze u pokročilého onemocnění přináší benefit U pacientů s LN + RP vede k delšímu přežívání vs pacientům s ponecháním primárního Tu where the primary tumor was left in place. Overall Survival Relative Survival RP RP No RP No RP Engel J Eur Urol 2010; 57:754

Deaths From Prostate Cancer ADT alone vs ADT + Radiation Důkazy, že léčba primární léze u pokročilého onemocnění přináší benefit U lokálně pokročilého on. ADT + RT zlepšuje přežití oproti pouhé ADT Deaths From Prostate Cancer ADT alone vs ADT + Radiation ADT ADT + Rad Widmark A Lancet 2009;373: 301

STAMPEDE Trial1 Muži s nově Dg meta KP – randomizace k ADT vs ADT + RT Hypotéza: Muži s po RT primárního Tu mohou oddálit meta a prodloužit přežití Výsledek: Muži s negat PBP po RGT měli lepší přežití než muži s pozit PBP (RT i 81 Gy nemusí vždy zcela eradikovat nádor) A co operace? Zelefsky J Clin Oncol 2010;28:1508

Eur Urol; Epub May 21, 2013 Studie ukazuje, že muži s high-risk KP a meta po RP mají lepší KPSS než ti po RT Surgery Radiation CSS in M1 disease in men who had prior surgery versus radiation  Shao et al Eur Urol 2014; 65: 693-700​

Radikální prostatektomie u pokročilého onemocnění Kompletní eliminace primárního tumoru může zlepšit přežití muže s pokročilým KP, i když ho nevyléčí. Je operace efektivnější? Hodnocení přežívání bez biochemické recidivy a bez vzniku meta tak může podcenit skutečnou cenu léčby primárního tumoru

Strategie pro snížení mortality a utrpení (metastázy) způsobené KP primární prevence sekundární prevence a efektivní léčba zdokonalení léčby pokročilého onemocnění – role operace radikální prostatektomie

Radikální prostatektomie Jasná historie Skvělá přítomnost Slibná budoucnost

Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost